Психосоматические расстройства и заболевания

Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобла­дают психологические и психопатологические проявления, и пси­хосоматические расстройства, проявляющихся, в первую очередь, соматическими эквивалентами психических расстройств, с другой стороны. Эти группы нарушений демонстрируют различные спосо­бы переработки внутрилично.стного конфликта: психический и со­матический. Невротический способ может проявляться как в усло­виях острого, так и в условиях хронического стресса; психосомати­ческий же способ в большей степени связан с хроническим воздей­ствием фрустрации и стресса. Отличительными особенностями яв­ляются и индивидуально-психологические свойства человека, склон­ного к одному из перечисленных способов переработки конфликта.

Актуальность изучения психосоматических взаимовлияний дос­таточно аргументировать следующими фактами. По данным E.Stromgren и V.Lunn, не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врача.

В качестве доказательства существенной значимости психологи­ческого состояния для формирования соматической болезни обра­тимся к хорошо известном экспериментам М.Селигмана по изуче­нию состояний“обученной беспомощности”. Две группы молодых крысят подвергались воздействию болезненных ударов электрическим током. В первой группе создавались условия, при которых кры­сята могли избежать наказания, если проявляли достаточное упор­ство в поиске способов спасения. Во второй же группе никакое поведение и никакие усилия не могли предотвратить ощутимых ударов током. Таким образом, происходило обучение крысят второй группы беспомощности, в то время как крысята первой группы приобретали опыт успешного противодействия стрессу. После того, как крысята подрастали, каждую из двух групп разбивали еще на две подгруппы. Одну из таких подгрупп вновь ставили в условия неустранимых болевых воздействий, а для другой создавали усло­вия, при которых активный поиск спасения мог привести к предотвращению наказания. Таким образом, были сформированы че­тыре группы: 1) взрослые крысы, пережившие в раннем возрасте опыт беспомощности и опять попадавшие в безвыходную ситуа­цию; 2) взрослые крысы, пережившие в раннем возрасте опыт беспомощности и оказавшиеся в ситуации, которую в принципе можно преодолеть; 3) взрослые крысы, получившие в прошлом опыт преодоления неприятной ситуации и поставленные в условия, в которых объективно нет путей для спасения; 4) взрослые крысы, которые после опыта преодоления стрессорной ситуации вновь ока­зывались в такой же ситуации, т.е. могли справиться с ней при проявлении достаточной активности. Крысам всех четырех групп приживляли злокачественную опухоль. Оказалось, что и течение опухоли, и характер поведения во взрослом состоянии во многом определялся опытом раннего детства. Крысы с обученной ранее бес­помощностью не предпринимали серьезных усилий для спасения даже в тех случаях, когда спасение объективно было возможно, они вели себя пассивно, и приживленные опухоли росли у них быстро. Напротив, крысы, получившие в прошлом опыт успешного сопро­тивления, активно искали выход, даже в безнадежной ситуации, и хотя они постоянно получали отрицательное подкрепление, т.е. сви­детельства бесполезности своей активности, они в большинстве своем сохраняли активность, и опухоли у них отторгались.

Этот эксперимент указывает на роль особенностей поведения на развитие заболеваний, и его можно рассматривать как типичный для психосоматических взаимовлияний не только у животных.

Подпсихосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особен­ностями человека и связанные со стереотипами его поведения, ре­акциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.Существует несколько моделей формирования психосоматичес­ких расстройств: а) психофизиологическая, б) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическая модель. Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П.Павлов, впер­вые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные реф­лексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врож­денными. Условные же рефлексы формируются вследствие науче­ния с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. “экспериментального невроза” в результате закрепления условно-рефлекторных связей. В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиями Cannon и Selye. Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к “борьбе или бегству”. По Cannon, человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. При этом для появления сопутствующих телесных реак­ций не имеет значения, идет ли речь о ложном истолковании или об истинном. Основываясь на данных Cannon, Selye описал патоге­нез стресса, введя понятие адаптационного синдрома — неспецифи­ческой реакции организма, в которой различают три фазы: трево­ги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическим изме­нениям.

Психодинамические концепции. Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные S.Freud конверсион­ные симптомы при истерии (слепота, глухота, двигательные нару­шения). Основываясь на исследованиях S.Freud, Alexander предло­жил термин “вегетативный невроз”, симптомы которого являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Alexander задал важное направление психосоматическим исследованиям, ука­зав, что “специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации”. Некоторые ученые пытались найти взаи­мосвязи между соматическими реакциями и постоянными личност­ными параметрами. Shur предложил теорию “десоматизации и ресо-матизации”, объясняющую возникновение психосоматических сим­птомов вследствие нарушения бессознательного реагирования из-за “ресоматизации”. Uexkuell предложил термин “болезни готовности”, при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, при­чем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. В соответствии с данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешения со­стояния готовности оказывается невозможным. Это может быть след­ствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытес­нения. Важным этапом развития науки было описание Sifneos поня­тия “алекситимия”, обозначающее неспособность человека к эмоциональному резонансу. Психосоматические пациенты значительно отличаются от невротиков, которые готовы “выговориться” о своих проблемах. Т.е. вербальное поведение невротиков отличается от по­ведения психосоматических больных, для которых характерны обед­нение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликты. Близкой является точка зрения N.Peseschkian, трактующая психо­соматические симптомы как “способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом”. Имеется точка зрения о том, что психосоматические больные не в состоянии адекватно перерабатывать свои пережива­ния потери объекта, воспринимая ее как нарциссическую травму. Потеря остается непреодоленной и возникающая депрессия может вызывать телесные нарушения (Engel, Schmale).

Системно-теоретические модели. Системная концепция понима­ет человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма — физиологический, ког­нитивный, эмоциональный и трансактный. Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вы­зывая тем самым соматические расстройства.

Социопсихосоматика. Понятие “социопсихосоматика” было вве­дено Schaefer. Delius считал, что социопсихосоматика начинается тогда, “когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем”. Таким образом, психосомати­ческая болезнь является следствием неправильного развития отно­шений между индивидуумом и социальным структурами, в кото­рые он включен.

Психосоматическая медицина различает три группы психосома­тических расстройств:

• конверсионные симптомы

• функциональные синдромы (органные неврозы)

• психосоматические заболевания (психосоматозы)

Приконверсионных симптомах невротический конфликт получа­ет вторичный соматический ответ и переработку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом имеет символический характер, а демонстрация симптомов может пониматься как попытка разре­шения конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к психосоматическимможно считать обоснованным в тех случаях, когда они не сопровождаются иными диссоциативными (конверсионными) расстройствами, в частности психопатологическими (амнезией, фу­гой, трансом, состояниями овладения). В противном случае их сле­дует рассматривать как невротические.

Функциональные синдромы являются наиболее типичными и хо­рошо известными врачам обшей практики. Они представляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы: сер­дечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочеполовую и двигательную.

Из расстройств сердечно-сосудистой системы типичными явля­ются т.н. “неврозы сердца”, гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмалъные суправентрикулярные тахикардии и синдром вегета­тивно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии. В понятие “не­вроза сердца”, или функциональных нарушений сердечного ритма включают нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся та­хикардией, ощущением учащенного сердцебиения, сердечными спаз- ” мами и короткими аритмиями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Пациенты указывают на чувство сдавливания в области сердца, сопровождающееся одышкой, разнообразными парестезия-ми, страхом удушья и развития инфаркта миокарда. Наиболее рас­пространенным является синдром вегетативно-сосудистой дистонии. ' С учетом разделения вегетативной нервной системы на симпатичес­кий и парасимпатические отделы и преобладание в клинической картине проявлений затронутое™ одного из них, синдром вегето-сосудистой дистонии проявляется в двух формах: симпатикотони-ческой и вагоинсулярной. При симпатикотонической форме преобла­дают бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивость температуры, склон­ность к тахикардии, тахипноэ, тенденция к повышению артериаль­ного давления, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприят­ные ощущения в области сердца. Для ваготонии характерны холод­ная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и при­бавке в массе. В рамках функциональных расстройств синдром вегетативно-сосудистой дистонии может проявлятьсякак пароксизмаль-но,так и перманентно.

К психовегетативным симптомам причисляют также нарушения цикла сон-бодрствование (в виде гиперсомнического и агрипническо-го синдромов) и нарушения терморегуляции (например, субфибри-литет}. Под функциональными (истерическими) гиперсомниями понимают нарушения бодрствования в виде длительной спячки че­ловека, наступающей вслед за сильными эмоциональными пережи­ваниями. В литературе наиболее длительный случай истерической гиперсомнии, продолжавшийся 164 дня наблюдал Gairdner. Агрип-нический синдром характеризуется стойкой бессонницей и связан­ными с ней вегетативным проявлениями. Субфебрилитет как реак­ция организма на психоэмоциональные воздействия характеризует­ся повышением температуры тела и неадекватными температурны­ми реакциями.

Типичными функциональными синдромами нарушений дыха­тельной системы являются гипервентиляционный синдром, кашель “закатывание”, т.н. “невротический дыхательный синдром”, или “ды­хание вздохами”. Синдром гипервентиляции характеризуется ускорением и учащением дыхания, связанным с чувством нехватки воз­духа, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. У больного могут появляться такие симптомы как судорожное сведе­ние конечностей, парестезии в области рта и конечностей, нередко аэроф)агия и метеоризм. При невротическом дыхательном синдроме дыхание характеризуется часто прерываемыми углубленными вдо­хами, удлиненным шумным выдохом. Больные указывают на не­возможность вздохнуть “полной грудью”, отмечая скованность груд­ной клетки (“дыхательный корсет”). Кашель “закатывание” прояв­ляется надрывностью, чувством неудовлетворения после каждого следующего откашливания. Он может проявляться т.н. “подкашли-ваниями” — своеобразными двигательными актами, целью которых является устранения дискомфорта в дыхательном горле (“снятия пленки или слизи”).

Расстройства, затрагивающие желудочно-кишечный тракт, раз­деляются на функциональные симптомы и нарушения пищевого поведения. К первым относятся: аэрофагия, метеоризм, запоры и диарея, ко вторым — анорексия и булимия. При аэрофагии происхо­дит заглатывание человеком большого количества воздуха с фор­мирующимся чувством переполнения желудка и потребностью ос­вободить его от воздуха. Именно поэтому частым симптомом аэро­фагии считается громкая насильственно совершаемая отрыжка воздухом. Пациенты склонны с целью устранения чувства дискомфор­та в области желудка неоднократно и часто совершать отрыжку. При этом не всегда она достигает цели, и требуется многократное повто­рение данного действия. Признаками метеоризма выступают непри­ятное “бурление и урчание” в животе, сопровождающееся чувством дискомфорта, а иногда и болью. Расстройства пищевого поведения в виде нервной анорексии заключается в исчезновении у человека в силу эмоциональных переживаний и психологических причин ап­петита. Он склонен отказываться от пищи, что нередко сопровож­дается рвотой. Булимия характеризуется противоположными при­знаками: частым появлением очерченных во времени приступов го­лода и связанного с ним переедания, а также активным контролем веса путем частых рвот или использования слабительных.

К функциональным расстройств мочеполовой системы обычно причисляют функциональные сексуальные расстройства: психоген­ную импотенцию, аноргазмию, вагинизм, диспареунию, преждевремен­ную эйякуляцию. Симптом психогенной импотенции проявляется на­рушением эрекционной составляющей копулятивного цикла, исчезновением достаточной для совершения коитуса эрекции при со­храненном уровне либидо. Преждевременная эйякуляция характе­ризуется семяизвержением либо до начала коитального контакта, либо в процессе его, но до достижения оргазма партнершей. Оба перечисленных синдрома, возникающих у мужчины, сопровожда­ются глубокими психологическими переживаниями и вторичными соматоформными расстройствами. Функциональные сексуальные нарушения у женщин включают утрату способности испытывать удовлетворении при сексуальном взаимодействии (аноргазмия), по­явление болевых и иных неприятных ощущений во время коиталь­ного контакта (диспареуния) и спастическое сокращение мышц вла­галища при подготовке к коитальному контакту или гинекологи­ческому обследованию (вагинизм).

Отдельными симптомами функциональных психосоматических расстройств считаются болевой синдром и зуд. Первый проявляется двумя формами психогенной болью и фантомной болью. Участие пси­хологических факторов в формировании болевых ощущений обще­признанно. Однако, ученые выделяют самостоятельную форму боли — психогенную, в тех случаях, когда говорить о иных факторах, вызывающих ее можно лишь условно. Часто психогенная боль соче­тается с другими функциональными расстройствами. Так, в рамках диспареунии основных симптомом является боль, возникающая в половых органах женщины только при коитальном контакте, тогда как гинекологическое обследование не обнаруживает болевых ощу­щений. При фантомной боли больные ощущают боль в ампутиро­ванной конечности. При этом возникают ощущения покалывания, распирания, жжения, чувство холода или тяжести. Психогенный кожный и аногенитальный зуд характеризуются выраженным ощу­щением жжения либо на поверхности кожи, либо в области про­межности. Почесывание и прикосновения становятся самоцелью, однако не снимают симптомов зуда, а лишь усиливают проявления зуда.

К группепсихосоматозов, или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматические болезни, роль психического фактора в этиопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей. Психический фактор в случаях психосоматических заболеваний выступает в виде личностной предиспозиции, выборе специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуа­циях.

Описанспектр психосоматических заболеваний (рисунок 17), на одном краю которого располагаются соматические заболевания, роль психического фактора в происхождении которых максимальна, на другом — минимальна. Рисунок 17 Спектр психосоматических

Классические психосоматические заболевания Традиционные соматические заболевания

К классическим психосоматическим заболеваниям, называемым “святой семеркой” (“holy seven”), относят болезни, роль психологи­ческих факторов в этиопатогенезе которых считается доказанной:

• эссенциальная гипертония

• язвенная болезнь 12-перстной кишки

• бронхиальная астма

• сахарный диабет

• нейродермиты

• ревматоидный артрит

• язвенный колит

Близко к этому полюсу располагаются такие заболевания как:

гипертиреоз, миома матки, ишемическая болезнь сердца и некото­рые др.

Основными параметрами личности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считается интерперсональное напряже­ние между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чув­ством зависимости, с другой. Alexander считал, что появление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном по­ведении. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конф­ликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность и откро­венность в общении и вежливость, учтивость и избегание конф­ликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать соб­ственную раздражительность и подавлять желание ответить обидчи­ку. По мнению В.С.Ротенберга, подавление отрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегося естественным по­вышением артериального давления, способно ухудшить общее со­стояние человека и даже способствовать развитию инсульта.

Другой внутриличностный конфликт характер для людей со склонностью к заболевания язвенной болезнью 12-перстной кишки. У человека в связи с некоторыми особенностями воспитания в ран­нем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите, поддержке и опеке. При этом в нем одновре­менно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и незави­симости, к которым он стремится. В результате происходит столкно­вение двух взаимоисключающих потребностей (в опеке и самостоя­тельности), что приводит к неразрешимому конфликту и язвенной болезни. Overbeck и Biebl предложили типологию язвенных больных в зависимости от некоторых психологических параметров их лично­сти. Они выделили пять типов.

При бронхиальной астме отмечаются противоречия между “жела­нием нежности” и “страхом перед нежностью”. Такой конфликт опи­сывается как конфликт “владеть-отдать”. Люди, страдающие брон­хиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондричес­кими чертами характера, но они не способны при этом “выпустить гнев на воздух”, что провоцирует приступы удушья. Кроме того, отмечается такое качество астматиков, как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана с пониженной аккурат­ностью.

Личность больного сахарным диабетом описывается как в обяза­тельном порядке включающая чувство хронической неудовлетво­ренности. Однако, считается,что в отличие от представителей дру­гих психосоматических заболеваний не существует определенного диабетического типа личности. К нейродермитам психосоматическо­го генеза относят экзему и псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение. При язвенном колите замечено возникновение заболевания после переживаний “по­тери объекта” и “катастроф переживания”. У больных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собствен­ным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Заболе­вание часто рассматривают как эквивалент печали. Для пациентов в ревматоидным артритом специфичными считаются “застывшая и преувеличенная позиция” пациента, демонстрация высокого уров­ня самоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвова­нию и преувеличенной готовности помощь окружающим. При этом отмечается “агрессивная окраска помощи”.

Следует отметить, что перечисленные личностные и характеро­логические особенности пациентов с психосоматическими заболе­ваниями не следует абсолютизировать. Они лишь отражают общие тенденции.

Наиболее разработанными являются психологические типы лич­ности, склонные к ишемической болезни сердца. Коронарный тип личности А, предрасположенный к инфаркту миокарда, включает в себя такие свойства, как высокий уровень притязаний, выражен­ное влечение к достижению цели, стремление к конкурентной борьбе. Такой человек постоянно испытывает дефицит времени для выпол­нения своих многочисленных планов, находится ы цейтноте.Онодержим стремлением сделать все лучше и быстрее других, система­тически преодолевая чувство усталости. Практически он никогда не позволяет себе расслабиться, постоянно напряжен. Его рабочий день расписан по минутам. Ишемия может возникнуть в случае появле­ния неконтролируемой человеком ситуации, утрате им контроля и самообладания. Попадая в такие ситуации, человек вначале начина­ет энергично предпринимать усилия по восстановлению контроля над ситуацией, поскольку бессилие разрешить конфликт унижает его в собственных глазах. Но если эта активность (даже гиперактив­ность) не приводит к немедленному успеху и неэффективность действий становится очевидной для индивида, он дает реакцию капитуляции и заболевает. Противоположностью типа личности А является тип В, у которого стенокардия и инфаркт миокарда встреча­ются вдвое реже.

На противоположном психосоматическому полюсу спектра мо­жет, к примеру находится, травматически-ортопедическая патоло­гия, хотя и в ее структуре можно усмотреть психологические корни. К примеру, фактом можно считать влияние антиципационной несостоятельности и нарушений вероятностного прогнозирования у больных, склонных к поясничному остеохондрозу, У таких пациен­тов оказывается нарушенной преднастройка к двигательным актам, которая опосредуется психическими процессами и психологически­ми качествами человека.

Резюмируя изложенный в данной главе материал, укажем, что невротические, соматоформные и психосоматические расстройства часто встречаются в практике клинического психолога, что требует знаний диагностических критериев данных расстройств, а также представлений об их этиопатогенетических корнях. Построение эффективного психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии этих расстройств напрямую связано с теоретичес­кими воззрениями практического психолога-психотерапевта.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вопрос 1. Выделяются все нижеследующие научные платформы, оце­нивающие этиопатогенез невротических расстройств за исключением:

а) антипсихиатрическая

б) нейрофизиологическая

в) психологическая

г) социально-психологическая

д) астрологическая

Вопрос 2. Жизненное событие, затрагивающее значимые стороны су­ществования человека и приводящее к глубоким психологическим пере­живаниям, называется:

а) стрессом

б) психотравмой

в) стрессом

г) дистрессом

д) эустрессом

Вопрос 3. Наиболее важной характеристикой жизненного события, способного вызвать невротические расстройства является его:

а) тяжесть

б) выраженность

в) длительность

г) глубина

д) значимость

Вопрос 4. Количественная оценка патологичности жизненных собы­тий носит название шкалы:

а) Холмса-Рея

б) Кандинского-Клерамбо

в) Мясищева-Карвасарского

г) Пезешкианов

д) Фрейда

Вопрос 5. Невротический конфликт, который характеризуется чрез­мерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недо­оценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих, обозначается:

а) истерическим

б) обсессивно-психастеническим

в) неврастеническим

г) психопатическим

д) ипохондрическим

Вопрос 6. Условно-патогенные психические травмы связаны, в пер­вую очередь, с:

а) системой “условной приятности”

б) симуляцией