ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

VI пара, п. abducens — двигательный нерв . Ядро (двигательное) п. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид . Далее нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из полости черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus (lateralis — PNA), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечноетей — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi (lateralis — PNA), но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.

При поражении нерва или корешка на его основании возникает изолированный паралич m. recti externi (lateralis — PNA), что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IV пара, п. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Особенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе . Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении п. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны диплопия не возникает.

/// пара, п. oculomotorius — двигательный нерв. Ядро п. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия. Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и п.

ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (поперечнополос-татых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра п. oculornotorii состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;

2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus interims (medialis — PNA) — двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferitor — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.

При полном параличе п. oculomotorii наблюдается следующее

1. Птоз (plosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз ; следовательно, имеется расходящееся косоглазие

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен

5. Имеется паралич аккомодации, почему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу.

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях).

Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение п. abducentis и п. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе.

При поражении самого п. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его паралича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двусторонних и притом обширных надъядерных процессах, выключающих центральные невроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией¹ называется симптомом Аргайля Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном паратаче. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.

 

 

14. 5 пара черепных нервов: анатомия, физиология, симптомы поражения.

Тройничный нерв, смешанный. V пара, п. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из гассерова узла. Три ветвеи : п. ophthalmicus, п. maxillaris и п. mandibularis. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок п. trigemini, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis п. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — nucleus terminalis (sensorius principalis — PNA), расположенном оральнее ядра нисходящего корешка .

В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферические, чувствительные невроны. Дальнейшее проведение чувствительных раздражений от лица осуществляется вторыми невронами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих невронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга¹.

только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т.е. чувствительно-двигательной; первые две ветви — чисто чувствительные.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутренного утла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки .

При невралгии N. ophthtalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от п. ophthalmicus).

II. Ν. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость .

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит п. infraorbitalis от п. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв:

а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык ;

б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni (lateralis et medialis — PNA) m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит п. mandibularis — п. mentalis.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости п. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.

При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом иногда болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления , нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглио-неврит) наблюдается появление herpes zoster на лице.

 

 

15. 7 пара черепных нервов: анатомия, физиология, симптомы поражения на разных уровнях.

 

VII пара, п. facialis — двигательный нерв. Ядро п. facialis расположено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом .Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро п. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва. Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом, латеральнее оливы, в мосто-мозжечковом углу (вместе с intermedius и п. acusticus), В основании meatus acusticus лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii. Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylomastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка», pes anserinus). N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышцы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), т. digastricus (заднее брюшко), т. stylohyoideus и, наконец, т. stapedius и т. platysma на шее.

Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица . Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носогубная складка здесь сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складка при зажмуривании глазная щель не смыкается .При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла)¹. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma на шее. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

Следует определять высоту поражения лицевого нерва в зависимости от сопутствующих описанной картине симптомов.

При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола поражение лицевого нерва сопровождается центральным параличом или парезом конечностей противоположной стороны (альтернирующий синдром Мийар—Гублера), иногда с присоединением поражения п. abducentis (синдром Фовилля). Поражение корешка п. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с поражением п. vestibulocochlearis (глухота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла.

Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается слезотечением (сухость глаза), отмечается нарушение вкуса в передних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту.

При процессах в области костного канала до genu n. facialis, одновременно с параличом отмечаются также сухость глаза, расстройства вкуса и слюноотделения; со стороны слуха здесь наблюдается hyperakusis (поражение волокон п. stapedii). При поражении в костном канале ниже отхождения п. petrosi majoris наблюдаются вместе с параличом те же расстройства вкуса, слюноотделения и hyperakusis, но вместо сухости глаза возникает усиленное слезотечение. В случае поражения лицевого нерва в костном канале ниже отхождения п. stapedii и выше chordae tympani наблюдаются паралич, слезотечение, расстройства вкуса и слюноотделения. Наконец, при поражении нерва в кости ниже отхождения chordae tympani или уже после выхода его из черепа через foramen stylomastoideum наблюдается только паралич со слезотечением без тех сопутствующих сиптомов, о которых шла речь при более высоких поражениях.

Центральные параличы (парезы) лицевой мускулатуры наблюдаются, как правило, в сочетании с гемиплегией. Изолированные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. Понятно, что центральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus corticonuclearis на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая мускулатура (m. fron-talis, m. orbicularis oculi) почти не страдает, и пораженной оказывается только нижняя (оральная) мускулатура. Это объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, в противоположность нижней, к клеткам которой подходят волокна центральных нервов (tractus corticonuclearis) преимущественно только из противоположного полушария.

При центральном параличе лицевой мускулатуры в отличие от периферического не будет наблюдаться реакция перерождения; надбровный рефлекс сохранен и даже усилен.

К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся различного рода тики (проявление невроза или органического заболевания), контрактуры, могущие быть последствием периферического паралича VII нерва, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).

 

16. 8 пара черепных нервов: анатомия, физиология, симптомы поражения.

 

VIII пара, п. acusticus п. vestibulocochlearis — PNA (pars cochlearis и pars vestibularis). Pars cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale (Corti), который расположен в улитке лабиринта. Дендриты направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через poms acusticus internus и вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу . Они заканчиваются (первый слуховой неврон) в двух ядрах: nucleus cochlearis ventralis и nucleus cochlearis dorsalis, . Волокна вторых слуховых невронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи невроны от названных выше ядерных образований (трапецевидного тела и др.). Этот путь именуемый латеральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорковых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверохолмия. Отсюда берет начало последний слуховой неврон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу и corona radiate , заканчиваясь в височной доле коры головного мозга расположенные в глубине сильвиевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проекционная область или корковый отдел слухового анализатора .

Проведение слуховых раздражений по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противоположной) и, следовательно, представительство в каждой латеральной петле путей от каждого уха объясняет то обстоятельство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, partis cochlearis и его ядер: при одностороннем же поражении латеральной петли , подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсулы — ясных расстройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне . Явления раздражения partis cochlearis выражаются в возникновении спонтанных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).

Pars vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare, расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов,. Аксоны , входя в полость черепа, через porus acusticus interims, в составе корешка partis vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый неврон в системе ядра вестибулярного нерва, .Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориентирующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве. Его рецепторы, нерв и ядра составляют периферический отдел вестибулярного анализатора.

При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром п. vagi) и т.д. названные выше расстройства могут наблюдаться как в результате заболеваний внутреннего уха, так и при процессах в мосто-мозжечковом углу (pars vestibularis), мозговом стволе, мозжечке и коре головного мозга.

 

 

17. Каудальная группа (9, 10,11,12) черепных нервов: анатомия, физиология, симптомы поражения.

XI пара, п. accessorius— двигательный нерв. N. accessorius (добавочный нерв) начало его волокон, расположено в длинном ядре, находящемся в сером веществе спинного мозга на уровне I—V шейных сегментов в основании переднего рога. Тонкие корешки его (числом 6—7) выходят на боковой поверхности спинного между передними и задними его корешками и сливаются в один общий стволик нер-н'. Далее нерв входит в полость черепа через foramen occipitale magnum, по направлению к foramen jugulare, откуда вновь выходит в полость черепа Иннервирует m. sternocleidomastoideus. Функция- поворот головы в противоположную сторону (m. sternocleidomastoideus), приподнимаение плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху, оттягивание плечевого пояса кзади и прение лопатки к позвоночнику, При поражении ядра развивается периферический или атрофический иннервируемых мышц. У больного затруднено пожимание плечом, ограничение поднимание руки выше горизонтальной линии.

12 пара, п. hypoglossu подъязычный — двигательный нерв. Ядро п. hypoglossi в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально. При поражении его развивается певческий паралич или парез соответствующей половины языка и истончением мышц (при поражении ядра наблюдают-е фибриллярные подергивания). При высовывании языка он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Одностороннее поражение языка не вызывает заметных нарушений функций, что объясняется значительным переплетением мышечных волокон обеих половин, Двустороннее поражение языка ведет к нарушению речи, которая становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетающейся (дизартрия); в легких случаях это удается обнаружить при произнесении трудно артикулируемых слов. При полном двустороннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия); язык неподвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом резко затруднен и процесс еды; пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания.

Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны фибриллярные подергивания. при ядерном поражении XII нерва одновременно с языком поражается (изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры)m. orbicularis oris (истончение , складчатость губ, невозможность свиста) объясняется тем, что двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток расположенных в ядре п. hypoglossi, и страдают в случае поражения его. при поражении более периферического отдела самого нерва, после выхода его из полости черепа, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фиксирующих гортань, иннервируемых верхними шейными нервами, анастомозирующими с п. hypoglossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону.

IXпара, п. glossopharyngeus — смешанный нерв. Имеет отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содержит двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна. Соответственно этому имеет ядра в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с п. vagus. Имеет два ганглия — ganglion superius и ganglion petrosum, включающие в себя клетки первого, или периферического, чувствительного неврона. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4-5) входят в продолговатый мозг между оливой и corpus restiforme и заканчиваются — «вкусовом» ядре (общем с XIII нервом). Вкусовые волокна IX и XIII пары, их общее ядро nucleus tractus solitarii представляют периферический отдел вкусового анализатора. Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечнополосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с X нервом). секреторные, слюноотделительные, волокна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра — nucleus salivatorius (общее с XIII нервом).

IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambiguus. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге между оливой и corpus restiforme (pedunculus cerebellaris inferior — PNA); далее уже общий ствол нерва выходит из полости черепа через foramen jugulare (в котором и около которого расположены чувствительные ганглии нерва — ganglion superius и ganglion petrosum (g. inferius — PNA).

N. glossopharyngeus является:

1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба;

2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с п. vagus);

3) двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с X нервом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis).

При поражении п. glossopharyngei наблюдаются:

1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка

2) анестезия слизистой верхней половины глотки;

3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет п. vagus.

Выключение (одностороннее) функции glandulae parotis компенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной.

К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мускулатуры —являющийся результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза'.

X пара, п. vagus — смешанный нерв. Он включает двигательные волокна для поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет несколько ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна X нерва начинаются из клеток ganglion jugulare и ganglion nodosum, направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12—16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языкоглоточного нерва .Заканчивается первый, или периферический, чувствительный неврон в чувствительном ядре IX — X нервов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — соматические для поперечнополосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus, двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из nucleus (dorsalis n. vagi Из полости черепа п. vagus выходит вместе с п. glossopharyngeus и п. accessorius через foramen jugulare, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare, ganglion nodosum. Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого неба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам.

При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого неба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении X нерва наблюдается паралич голосовой связки; голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен. Этим обычно ограничивается симптомокомплекс выпадений при одностороннем поражении п. vagi. При двустороннем поражении X нерва наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание жидкой пищи через нос (паралич мягкого неба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь).

Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует в легкие. Наступают расстройства глотания (дисфа-гия), требующие иногда применения искусственного питания. Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания.

Полное двустороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть (прекращение сердечной деятельности и дыхания)¹.

К явлениям раздражения следует отнести судороги в области гортани, нарушение сердечной деятельности и т.д.

Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание жидкости через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония). В полной мере все эти расстройства наблюдаются при двустороннем процессе и носят все черты периферического паралича. Поэтому здесь типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения; угасают или поднимаются соответствующие рефлексы (глоточный).

аналогичные расстройства наблюдаются и при надъядерном поражении, т.е. при вовлечении в процесс центральных двигательных невронов на любом участке их протяжения — от передних центральных извилин до ядер IX, X и XII пары — tractus corticobulbaris. Правда, в данном случае при одностороннем поражении выпадения бывают крайне незначительными: никаких расстройств функций со стороны IX и X пары (и XI) не наступает из-за двусторонности корковой иннервации ядер, с клетками которых контактируют центральные двигательные невроны из обоих полушарий, со своей и противоположной стороны. Единственное, что удается отметить при одностороннем поражении передней центральной извилины или tractus corticonuclearis — это отклонение языка при высовывании его в сторону слабой мышцы. Расстройств речи при этом не наступает. при друстороннем поражении центральных двигательных невронов весь симптомокомлекс бульбарных расстройств выступает в том же виде, в каком он наблюдается при бульбарной локализации процесса. В отличие от последнего он носит название псевдо-бульбарного. Нарушения функций в обоих случаях будут одинаковыми: однако при псевдобульбарном, как и при всяком центральном параличе нет атрофии и реакции перерождения; рефлексы орального автоматизма в противоположность бульбарному параличу, здесь будут выявляться с особой интенсивностью

 

 

18. Синдромы поражения ствола головного мозга – педункулярный уровень.

 

Для альтернирующего синдрома характерно поражение черепных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия. нередко в сочетании с гемианестезией противоположных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на педункулярные (при поражении ножки мозга); понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Педункулярные альтернирующие синдромы. Синдром Вебера характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корковоядерного пути) на противоположной стороне. Синдром Бенедикта возникает при локализации в медиальнодорсальном отделе среднего мозга, проявляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей. Синдром Клода характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противоположной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстройство глотания.

 

 

19. Синдромы поражения ствола головного мозга – понтинный уровень.

 

Для альтернирующего синдрома характерно поражение черепных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия. нередко в сочетании с гемианестезией противоположных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на педункулярные (при поражении ножки мозга); понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

 

Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы. Синдром Мийяра–Гюблера возникает при поражении нижнего отдела моста, характеризуется периферическим поражением лицевого нерва на стороне очага, центральным параличом противоположных конечностей. Синдром Бриссо–Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей. Синдром Фовилля характеризуется поражением лицевого и отводящего нервов (в сочетании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей. Синдром Раймона–Сестана характеризуется сочетанием пареза взора в сторону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на противоположной стороне.

 

20. Синдромы поражения ствола головного мозга – бульбарный уровень.

 

Для альтернирующего синдрома характерно поражение черепных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия. нередко в сочетании с гемианестезией противоположных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на педункулярные (при поражении ножки мозга); понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Бульбарные альтернирующие синдромы. Синдром Джексона характеризуется периферическим поражением подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегией или гемипарезом конечностей противоположной стороны. Синдром Авеллиса включает поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне очага с поперхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и гемиплегию на противоположной стороне. Синдром Бабинского–Нажотта проявляется мозжечковыми симптомами в виде гемиатаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), миозом или синдромом Бернара–Горнера на стороне очага и гемиплегией и гемианестезией на противоположной стороне. Синдром Шмидта включает паралич голосовых связок, мягкого неба, трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц на стороне поражения (IX, Х и XI нервы), гемипарез противоположных конечностей. Для синдрома Валленберга–Захарченко характерны симптомы на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице, синдром Бернара–Горнера, гемиатаксия при поражении мозжечковых путей и на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия.