Консервативные и парахирургические методы лечения. - раздел Образование, ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 1. Инфузионная Терапия, Характер Которой Определяется Выраженностью Волемичес...
1. Инфузионная терапия, характер которой определяется выраженностью волемических расстройств и интоксикации.
2. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Поскольку причиной абсцесса и гангрены являются ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии: монотерапия амоксициллином/ клавуланатом или карбапенемом, либо цефалоспорины 3-го поколения для парентерального введения + клиндамицин. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда возможно введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. По возможности, целесообразнее проводить антибактериальную терапию в региональное артериальное русло. Считается правомерным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например флуконазолом.
Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 недели и более.
3. Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).
4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов (например, селцинк плюс).
5. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).
6. Иммунотерапия:
• специфическая (антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг),
• неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.).
7. Постуральный дренаж.
8. Отхаркивающие и муколитики. Препарат выбора – амброксол (амбросан, лазолван) улучшает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку дыхательных путей и альвеолы.
9. Анальгетики при болевом плевральном синдроме.
10. Ингаляции антисептиков, бронхолитиков, протеолитических ферментов.
11. По показаниям гемотрансфузии (при выраженной анемии).
Парахирургические мероприятия включают в себя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди подвергаются субплевральные полости, причем в последнее время данная манипуляция зачастую производится под контролем УЗИ. Широко применяются двухпросветные дренажные трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации.
Всем без исключения пациентам целесообразно проводить пролонгированную катетеризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии. Для лаважа, проводимого 1-3 раза в сутки, используется изотонический раствор хлорида натрия с добавлением протеолитических ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов.
Санационная бронхоскопия проводится в основном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротрахеостомы. Для санации применяются антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, муколитики и бронхолитики.
Хирургическое лечение.Показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкций легких является:
1. Распространенная гангрена легкого.
2. Легочное кровотечение при неэффективности парахирургических методов восстановления гемостаза.
В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия с последующим формированием плевростомы и продолжительной санацией ограниченной гангрены.
Прогноз.Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных с острыми абсцессами и особенно гангреной легкого остается высокой. Внедрение в клиническую практику – новых мощных антибиотиков (карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений), прогресс в реаниматологии, совершенствование техники оперативных вмешательств позволили снизить летальность при абсцессах до 2-8%. При распространенной гангрене легкого она остается на уровне 15-25%.
Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточность (около 30-45%), легочное кровотечение (до 10%).
Изменения органов и тканей полости рта при нагноительных заболеваниях легких.Одной из жалоб пациента на стоматологическом приеме может быть неприятный запах изо рта (халитоз).
Антибактериальная терапия (высокие дозы антибактериальных препаратов, длительность лечения 3-4 недели и более) может быть причиной развития кандидоза и аллергических высыпаний на слизистой оболочке полости рта.
На слизистой оболочке полости рта при нагноительных заболеваниях легких могут развиваться вирусные заболевания, язвенно-некротический стоматит Венсана, гнойничковые заболевания, грибковые поражения.
Тактика врача-стоматолога.Представляется важной роль врача-стоматолога в профилактикенагноительных заболеваний легких.Патогенная микрофлора при нагноительных заболеваниях легких чаще проникает в легочную паренхиму через дыхательные пути (бронхогенный или аспирационный путь), реже гематогенно. При трансбронхиальном инфицировании одним из основных источником микрофлоры является ротовая полость. Инфицированные частицы (осколки зубов или пломб, гной при периостите и др.) могут аспирироваться и вызвать развитие абсцесса легкого. При стоматологических манипуляциях, например удалении зуба, особенно при периостите или периодонтите, возможно инфицирование с последующим развитием бактериемии (гематогенный путь).
Кроме кандидоза и аллергических реакций, к побочным эффектам антибактериальной терапии относятся сухость во рту, нарушение вкуса, стоматит, глоссит, изменение цвета языка и окраски поверхностного слоя эмали (см. в разделе «Пневмония»). Побочным эффектом противогрибкового антибиотика флуконазола (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) является зубная боль. Повышенная кровоточивость может отмечаться у пациентов, принимающих цефлоспорины (цефтриаксон, цефоперазон) и антисинегнойные пенициллины (карбенициллин).
Все темы данного раздела:
Омск – 2011
Трухан Д.И., Викторова И.А.. Внутренние болезни для студентов стоматологического факультета VI семестр (пульмонология): учебное пособие – Омск, 2011. – 112 с.
Авторы:
Аспирационная пневмония(аспирация в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного тракта в результате рвоты или регургитации).
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделени
Патогенез.
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресн
Клинические проявления пневмонии.
Субъективные:
Поражение дыхательной системы:одышка, кашель (чаще с отделением мокроты), боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кровохарканье.
Критерии тяжелого течения пневмонии.
1. Общее состояние больного:
- цианоз,
- спутанное сознание, бред,
- температура тела выше 39оС.
2. Дыхательная недостаточнос
Дополнительные методы исследования.
· Рентгенотомография, компьютерная томография.
· Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое иссле
Дифференциальная диагностика пневмоний
Заболевание
Необходимые исследования
Центральный рак легкого с обструкцией бронха, бронхиоло-альвеолярный рак
Томография
Параметры прогностической шкалы CURB-65/CRB-65
1.
C (Сonfusion)
Нарушение сознания
2.
U * (Urea)
Азот мочевины > 7 ммоль/л.
Комплексная терапия тяжелых пневмоний.
Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний и входит в состав ее комплексного лечения, которое включает в себя:
• подавление инфекции (антибактериальные сред
Определение.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальн
Факторы рискаХОБЛ.
Внутренние факторы:
• генетические факторы (недостаточность альфа-1-антитрипсина);
• гиперчувствительность дыхательных путей,
• уменьшение эластических с
Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.
Анамнез курения
Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека
Объективное исследование.
Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.
Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клиниче
Исследование крови.
Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с
Не следует назначать антибиотики в ингаляциях.
Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторн
Показания для госпитализации больных ХОБЛ.
- Неэффективность амбулаторного лечения.
- Нарастание гипоксемии.
- Возникновение или нарастание гиперкапнии.
- Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не подда
Определение.
Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, обратим
Клетки и биологически активные вещества, вызывающие развитие и персистенцию воспаления в дыхательных путях
Воспалительные клетки
Медиаторы
Эффекты
Тучные клетки
Гистамин
Бронхоспазм
Диагностика.
Анамнез.Часто наблюдается наследственная предрасположенность: бронхиальная астма или другие аллергические заболевания у родственников. Кроме того, у самого пациента могут быть сопу
Объективное обследование.
При объективном обследовании наиболее частой находкой являются сухие свистящие хрипы при аускультации. При обострении заболевания могут обнаруживаться другие признаки, свидетельствующие о тяжести о
Дополнительные методы диагностики.
· ингаляционные провокационные тесты с аллергенами (при системных аллергических заболеваниях, в т.ч. и при БА, проводятся редко, т.к. небезопасны).
· провокационны
Основные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
Признаки
БА
ХОБЛ
Возраст начала болезни
Чаще детский и молодой
Обычно старше 40 лет
Г. Блокаторы IgE.
А. Противовоспалительные препараты – основные препараты для лечения больных бронхиальной астмой.
Глюкокортикостероиды – самые активные из противовоспалите
Побочные эффекты системных ГКС.
· угнетение функции и атрофия коры надпочечников (формируется с 4-7 дня ежедневного приема);
· синдром отмены, стероидозависимость;
· остеопороз, переломы, асептические некрозы ко
Ингаляционные ГКС (ИГКС).
На сегодняшний день являются ведущей лекарственной формой ГКС для длительного (базисного) лечения БА. Основное действие ИГКС – выраженная местная противовоспалительная активность (сопоставимая с си
Профилактика возможных побочных эффектов ИГКС.
· назначение минимальной необходимой дозы ИГКС;
· использование порошковых ингаляторов и спейсеров для аэрозолей;
· полоскание рта после каждой ингаляции;
· правильная те
Бета-2-агонисты (бета-2-адреномиметики).
Основной механизм действия этих препаратов связан со стимуляцией бета-2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс
Антихолинергические препараты.
Основной механизм действия – бронходилатация, которая обусловлена блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением холинерг
Сравнительная характеристика ингаляционных систем
Критерии
Порошковый ингалятор
Дозированный аэрозоль
Эффективность
Метилксантиновые препараты.
Основной механизм действия – способность вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кроме того, препараты этой группы обладают некоторой противовоспалительной активностью и иммуномодулирующ
Составляющие части программы лечения больного.
1. Обучение пациентов.
2. Определение и мониторирование степени тяжести БА.
3. Удаление или уменьшение факторов риска.
4. Медикаментозная терапия:
· неотложная п
Элиминация причинных факторов БА – элиминационные мероприятия.
Термин элиминация означает «исключение, изгнание». Элиминация аллергенов или других факторов риска, в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных бронхиальной астмой.
Неотложная помощь при приступе БА.
Даже на фоне длительного, устойчивого контроля (т.е. при отсутствии клинических симптомов) у пациента, страдающего БА, может развиться приступ удушья (или эквивалент приступа). Этот приступ может б
Лечение больных БА в стадии обострения.
К факторам, способным приводить к обострению БА, относятся:
· острые инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей;
· обострение хронических заболеваний дыхательных путей;
Оценка тяжести обострения БА
Показатели
Легкое
Средней тяжести
Тяжелое
Жизнеугрожающее
Одышка
При ходьбе
Лечение больных в стадию ремиссии.
«Базисные» препараты –препараты для постоянного приема (противовоспалительные и бронхолитики длительного действия) для предупреждения развития обострения заболевания. В качестве пр
Контролирующей течение бронхиальной астмы
Фармакотерапия
«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии
Основные элиминационные мероприятия при бронхиальной астме.
Для снижения воздействия аллергенов клешей домашней пыли рекомендуется:
· Регулярная стирка постельного белья (1-2 раза в неделю) при температуре 55-60ºС для уничтоже
Тактика врача стоматолога.
При сборе анамнеза у пациента, страдающего бронхиальной астмой, врач-стоматолог должен уточнить следующие моменты:
аллергологический анамнез пациента; пусковые факторы (триг
Инфекционно-воспалительный процесс при бронхоэктатической болезни возникает в основном в пределах бронхиального дерева, а не в легочной паренхиме.
Патогенез включает факторы, приводящие к развитию бронхоэктазий, и факторы, ведущие к их инфицированию.
К развитию бронхоэктазий приводят:
1) обтурационный ателек
Клинические проявления.
Субъективные:
Поражение дыхательной системы:кашель с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом») и при принятии дренажн
Исследование мокроты.
- общий анализ мокроты: мокрота гнойная, при отстаивании 2-х или 3-х слойная, много нейтрофилов, эластических волокон, могут встречаться эритроциты
- микроскопия мазка
- посев мок
Лечение.
Целесообразно оптимизировать диету, которая должна обладать высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал\сут), повышенным содержанием белков (110-120 г\сут) и умеренным ограничен
Определение.
Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад легочной ткани, локализованный в пределах сегмента с образованием одной или нескольких полостей. Острый абсцесс с перифокальной восп
По клинико-морфологическим характеристикам.
1) Острый абсцесс:
· единичный,
· множественные (односторонние или двухсторонние).
2) Гангрена легкого:
· ограниченная (гангренозный абсцесс),
· распрос
Клинические проявления.
В начальном периоде (формирования абсцесса) характерны высокая температура, ознобы, проливные поты, кашель сухой или со скудной мокротой, боли в грудной клетке на стороне поражения. При гангрене ле
Объективное обследование.
До прорыва абсцесса можно наблюдать легкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры определяется отставание пораженной стороны в акте дыхания. Характерно нали
Исследование мокроты.
Общий анализ мокроты при абсцессе – гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на 2 слоя, при микроскопии – лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гемато
Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.
Остается основным методом подтверждения диагноза бактериальной деструкции легких. При абсцессе – отмечается инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах S2, S6, S8, S9 ,S10 (до прорыва абсцесса),
Дополнительные методы исследования.
· Биохимическое исследование крови – снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида
· Исследование
Причины дыхательной недостаточности.
Центрогенная ДН – заболевания ЦНС, при которых снижается активность дыхательного центра – это комы, инсульты, травмы, воспалительные и опухолевые заболевания головного мозга.
Основные диагностические критерии степени дыхательной недостаточности.
Отражают вид дыхательной недостаточности, для которой данный критерий наиболее типичен.
· Одышка:
I степень – при значительной физической нагрузке;
II cт
Определение.
Легочное сердце – это клинический синдром, проявляющийся гипертрофией и/или дилатацией правого желудочка и прогрессирующей сердечной недостаточностью, развивающийся вследствие лего
Клинические проявления хронического легочного сердца.
Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:
· основного заболевания, приведшего к развитию хронического легочного сердца;
· дыхательной (легочной) недостаточнос
Лечение хронического легочного сердца.
1. Этиологическая терапия – лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС. Если обострение основного заболевания связано с инфекцией – назначаются анти
Клиника.
Сухой плеврит –боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; при диафрагмальном плеврите боль иррадиирует в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва –
Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.
Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое затемнение части легочного п
Дополнительные методы исследования.
Компьютерная томография – обеспечивает более четкую картину состояния плевральной полости и паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменени
Ятрогенный.
• вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;
• вследствие постановки подключичного катетера;
• вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;
• вследствие баротравмы
Наиболее частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса
· Заболевания дыхательных путей:ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.
· Инфекционные заболевания легких: пневмония, вызванная Pneu
Анамнез, жалобы и физикальное обследование.
• Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, связанное или не связанное с физической нагрузкой, не связанное со стрессом.
• Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и о
Рентгенография органов грудной клетки.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Рентгенографическим признаком пневмоторак
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенко
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Определение.
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.
Ак
Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ.
• Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена;
• Болезни печени:хронический активный гепати
Диагностика.
Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания, дает до 50% ошибок при ИБЛ. Важным в диагностике является анализ арх
Исследование функции внешнего дыхания.
Основные функциональные признаки ИБЛ:
• Уменьшение статических легочных объемов;
• Снижение растяжимости легких;
• Увеличение частоты дыхания;
• Альвеолярная гип
Диагностика ИФА без биопсии легких.
Большие критерии:
1. исключение известных причин ИБЛ;
2. ФВД – рестрикция с нарушением газообмена;
3. КТ-картина – двусторонние ретикулярные тени в нижни
Ответы к задаче 1.
1. Больная страдает, вероятнее всего, персистирующей БА средней степени тяжести, а возможно тяжелой, так как принимала пероральные глюкокортикостероиды. Наличие ежедневных симптомов; влияние обостр
Ответы к задаче 3.
1. У пациента развилось легочное кровотечение.
2. С учетом возраста пациента и короткого бронхолегочного анамнеза (3-4 месяца) к числу наиболее вероятных причин, приведших к появлению кров
Ответы к задаче 4.
1. У пациента развилось тяжелое обострение бронхиальной астмы с признаками сердечной недостаточности. Бледный диффузный цианоз и набухание шейных вен с тахикардией 124 в минуту, гипотонией 90/60 мм
Ответы к задаче 7.
1. Диагноз: Персистирующая БА, смешанная (инфекционно-аллергическая), тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ. Эмфизема легких. ДН III. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН IIБ
Ответы к задаче 9.
Стоматологу необходимо обратить внимание пациентки, что полоскание рта и ротоглотки непосредственно после ингаляции позволяет уменьшить вероятность развития орофарингеальног
Новости и инфо для студентов