Диагностика.

Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму, определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этио-патогенетические особенности проявления. Учитывая целостность организма, в диагнозе должно быть указание на сопутствующие заболевания общего или локального характера.

В ортопедической стоматологии диагноз носит этиопатогенетический характер и состоит из двух частей:

1) морфологический диагноз, в котором отмечают:

· основное заболевание (дефекты коронки зуба и зубных рядов) и его осложнения (феномен Попова-Годона, травматическая окклюзия, снижение высоты прикуса и т.д.);

· сопутствующие заболевания - стоматологические (гингивит, кариес) или общего характера (диабет, хронический гастрит);

2) функциональный диагноз (производят расчет эффективности жевания по Оксману).

При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько гипотез. Проверка гипотез предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими сходно (например, глубокий прикус, осложненный вторичной адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием).

Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определенному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом клинически сходных заболеваний. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство, как по количеству совпадающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Необходимо также провести анализ различий заболеваний по отсутствию симптомов. Учитывают также наличие симптомов, редко сопровождающих предполагаемое заболевание.

Следует использовать принцип исключения через противоположность. Например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между жевательной группой зубов верхней челюсти и беззубым альвеолярным отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена Попова-Годона, так как одновременно может быть установлено снижение высоты нижнего отдела лица за счет стираемости фронтальной группы зубов.

Дифференциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со сходными заболеваниями. Используя метод сопоставления, совпадения или несовпадения симптомов и выделения основных симптомов, можно приблизиться к основному диагнозу. При дифференциальной диагностике следует придерживаться правила: проверять все возможные варианты, определять сходное в различном и различия в сходном.

Основанием дифференциальной диагностики должны служить многочисленные специфические медицинские способы различения сходных болезней. В основе дифференциальной, как и в основе обоснованной диагностики, лежит логический закон достаточного основания. Он гласит: всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Мало утверждать истинность положения, необходимо привести доказательство ее, указать основание истинности этих исходных позиций. Достаточным обоснованием следует считать совокупность существенных фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и обуславливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов.

Обоснование может в каждом отдельном случае быть различным, но каждая мысль должна быть доказательной. Достоверность диагноза предполагает его обоснованность, которая опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые также должны быть обоснованными. Логический закон достаточного основания выражается в формуле: "Если есть В, то есть как его основание и А". Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Чем сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим объясняется трудность достаточно обоснованного распознавания сложных патологических процессов, требующих применения дифференциальной диагностики.

Прогноз болезни. План лечения, т.е. врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания после примененного лечения. Прогноз заболевания - научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни, успехе ортопедического лечения.

Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако при дефектах II - IV классов по Блэку решить проблему восстановления формы и функции пломбированием не удается. В настоящее время создана новая перспективная группа пластмасс - "композиты" (в полимерный материал в большом количестве введен минеральный наполнитель). Считают, что композиционные пластмассы можно использовать для пломбирования любых видов кариозных полостей. Имеется около 60 композиционных систем (адаптик, консайз, эвикрол, микрорест и др.). Но в связи с необходимостью предварительного протравливания эмали кислотой при применении композитов отмечают реакцию пульпы в случае использования их без прокладки даже при среднем кариесе.

При наличии дефектов зубов рекомендуют применять вкладки (инлей). Это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях. Применение вкладок сокращает частоту возникновения вторичного кариеса.

При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные виды коронок и штифтовых конструкций.

Определение метода лечения: консервативное - с применением светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками, искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.

Композитные материалы, отвердевающие под воздействием галогенного света, применяются для реставрации зубов и для пломбирования (вследствие кариеса, гипоплазии, стираемости, повреждения, аномалии).

При помощи композитов можно восстанавливать коронки зубов, производить облицовку передних зубов при цветоизменении, коррекцию формы и цвета для улучшения эстетики, накладывать пломбы при всех классах по Блэку. Их можно применять и для реконструкции углов зубов и культи зуба. Реставрацию выполняют в одно посещение.

При пломбировании композитами учитываются все оттенки цветовой гаммы, степень прозрачности соответствующих участков зуба. Реставрацию зубов производят композитами: коризма, корадент, ЗМ, призма, дайрект, прайм бонд, изопаст, тетрик, синтак, спектрум, гелио прогресс, силюкс и др. Все эти материалы характеризуются широкой цветовой гаммой, высокой цветоустойчивостью на протяжении нескольких лет, достаточной механической прочностью и малой токсичностью для зуба (его пульпы).

Композиты по цвету и прозрачности не отличаются от естественных зубных тканей, а отсутствие оптической границы и окрашивания пищевыми красителями линии соединения между композитом и эмалью свидетельствует об их прочной связи. Композиты отвечают самым высоким эстетическим требованиям. Высокая степень краевого прилегания уменьшает риск возникновения вторичного кариеса. Высокая резистентность к стиранию обеспечивает надежность реставрации. Следовательно, показанием к реставрации могут служить как потеря зубных тканей, так и внешне интактные коронки зубов, если у пациента деформированы зубные ряды. Эти материалы дают долговечные пломбы. Несмотря на возросшие возможности непосредственного восстановления зубов, часто используют непрямые методы изготовления протезов с помощью зубного техника.

Ортопедические методы лечения показаны: при нарушении целости и анатомической формы коронок зубов, изменении цвета зубов, нарушении прикуса, патологической стираемое™ зубов, заболеваниях пародонта.

Вкладки изготавливают на зубы с интактной пульпой и депульпиро-ванные, когда большая часть коронки сохранена. При поражении более трех поверхностей коронки зуба применяют искусственную коронку. При отсутствии коронки зуба и наличии корня без патологических изменений изготавливают штифтовые конструкции (имеет значение состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них).

 

Культура врачебного приёма.

Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в частности стерильности инструментов, дезинфекции стаканов для воды и чашек для замешивания слепочных масс. Стаканы нужно менять в присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук и использование врачом маски и перчаток, чистого халата и шапочки. Нельзя отвлекаться, вести посторонние разговоры. Приемы воздействия на пациента могут быть разными: разъяснение, убеждение, успокоение. При приеме больного необходимо соблюдать врачебную этику и деонтологию. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: "Не навреди".

Пациент в поликлинике должен чувствовать себя комфортно. Следует обеспечить акустическую изоляцию зала ожидания от кабинета. Желательно использовать музыку, телевизоры. Цвет помещений должен быть мягким. Необходимо сочетание спокойных оттенков. Обеспечить в клинике приятный запах можно с помощью введения естественных масел в систему кондиционирования.

В конкурирующем мире клиент требует высоких стандартов и качества обслуживания.

Подготовка полости рта к протезированию и психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим мероприятиям.

При ортопедическом лечении на результат протезирования оказывает влияние не только грамотно выбранная конструкция протеза и идеально выполненная врачебная и техническая работа. Большое значение имеет и подготовка полости рта к протезированию. Без некоторых общих и местных санационных мероприятий не удастся сохранить результат протезирования на долгие годы. Подготовительные действия могут быть хирургическими, пародонтологическими, ортодонтическими, терапевтическими, гигиеническими и специальными ортопедическими.

При подготовке пациента к протезированию необходимо полностью санировать полость рта, оценить состояние имеющихся ортопедических конструкций и пломб. Если они не отвечают всем предъявляемым к ним требованиям, то необходимо снять или заменить их.

Перед всеми манипуляциями врачей стоматологов обычно снимаются мягкие и твердые зубные отложения. Присутствие их в полости рта могут вызвать осложнения после врачебных манипуляций из-за микробного воздействия, отяготить процессы заживления при хирургических вмешательствах. Наличие зубного налета препятствует правильному подбору цвета будущей реставрационной конструкции. Над- и поддесневой зубной камень, травмируя десну, изменяет ее маргинальный рисунок, делает невозможным корректное препарирование в области зубодесневой борозды, краевое прилежание коронок несъемной ортопедической конструкции будет неточным.

Пародонтологические вмешательства в виде открытых, закрытых кюретажей при необходимости должны быть проведены перед протезированием. Протезирование у пациентов с пародонтопатиями должно проводиться в период ремиссии, а не в стадии обострения. Если пациент находится на диспансерном наблюдении у пародонтолога, окончательное решение о типе протеза и наилучшем времени для протезировании принимается после консультации лечащего пародонтолога.

Хирургические манипуляции при подготовке к ортопедическому лечению включают в себя удаление разрушенных корней, не пригодных к лечению и восстановлению; удаление экзостозов, углубление преддверия полости рта при съемном протезировании, пластика уздечек и тяжей, установка имплантатов и многие другие.

Решение об удалении зуба не должно проводиться только на основании беглого осмотра полости рта и рентгеновских снимков. В случае отсутствия воспалительных процессов в области корней вопрос об экстракции принимается на основании степени разрушения твердых тканей коронковой части зуба. Надо отметить, что предварительно необходимо полностью удалить размягченные и нежизнеспособные ткани, и только тогда рассматривать варианты сохранения зуба или его части.

Противопоказаниями к сохранению и задействованию корней в протезировании являются хронические воспаления в области апекса, перфорации стенок корней, выраженная деминерализация твердых тканей.

Современная стоматология предлагает много вариантов сохранения таких зубов, избавления их от воспалительных процессов с помощью консервативного лечения, только она пока бессильна при значительной деминерализации твердых тканей зубов.

Перед врачами-стоматологами стоит серьезная задача сохранения максимально возможного количества зубов у пациентов. Если традиционные методы лечения не могут обеспечить сохранность зуба, исключить одонтогенные очаги инфекции, то удаление таких зубов - только один из вариантов. В настоящее время с успехом применяются многие зубосохраняющие хирургические вмешательства. Это ставшая традиционной резекция верхушки корня, причем если раньше этой операции подвергались в основном однокорневые зубы на верхней челюсти, то в последнее время с успехом они производятся и на нижних зубах, и на многокорневых.

В многокорневых зубах при невозможности окончательно вылечить какой-то корень используется гемисекция, когда зуб рассекается по бифуркации, и пораженный корень удаляется вместе с соответствующей частью коронки зуба. Этот метод чаще используется при сохранении нижних моляров. Если у многокорневого зуба имеется поражение бифуркации, а корни здоровы, то с успехом применяется коронорадикулярная сепарация, при которой верхний или нижний моляр разделяется на три или две части соответственно.

Использование после таких вмешательств сохраненных корней дает хорошие клинические результаты, хотя протезирование таких зубов требует от врача-ортопеда и зубного техника хорошего клинического мышления, идеального взаимопонимания и четкого представления принципов и условий сохранения пародонта таких зубов в стабильном состоянии. Изготовление таких протезов - всегда строго индивидуальная работа. Врач-ортопед должен предоставить зубному технику информацию о том, насколько пародонт оставшихся корней в состоянии противостоять жевательному давлению, и вместе с техником решить вопрос о размерах жевательной поверхности будущей конструкции, и вариантах моделирования жевательной поверхности. При протезировании зубов после коронорадикулярной сепарации также необходимо создавать хорошие условия для самоочищения и гигиены в области бифуркации. Промывные пространства у протеза должны быть хорошо выражены.

Не стоит забывать, что оставшиеся корни не могут нести такую же нагрузку, как целый зуб со всеми корнями. Способность выдерживать жевательное давление у части зуба определяется нелинейно, так, например, если оставлен один корень из двух, это не значит, что он сможет выдерживать 50% всей нагрузки целого зуба, его физиологическая устойчивость будет ниже. Это происходит по той причине, что многокорневые зубы имеют несколько корней, которые расположены под углом друг к другу. Они позволяют всему зубу эффективно противостоять большим жевательным нагрузкам на него как вертикальным, так и горизонтальным. Если после хирургических манипуляций остается меньшее количество корней, то устойчивость по сравнению с зубом, сохранившим все свои корни, будет ниже. Уменьшится не только площадь периодонта, который передает жевательное давление на альвеолярную кость, но и устойчивость зуба к боковым, трансверзальным воздействиям.

Подготовительными мероприятиями перед протезированием часто являются терапевтические действия.

Депульпирование зубов при подготовке к протезированию также бывает необходимо, но такой вид подготовки по возможности следует избегать. Вопрос о депульпировании зубов решается при подготовке к протезированию металлокерамикой, металлопластмассой, металлокомпозитом, вкладками, полукоронками. Эти конструкции требуют значительного одонтопрепарирования. Когда обрабатываемые зубы находятся в типичном положении в зубном ряду и полость их зуба неширокая, то реально сохранить эти зубы живыми. Для исключения появления ожоговых пульпитов во время и после препарирования необходимо руководствоваться несколькими правилами препарирования. Использовать хорошо центрированный и острый абразивный инструмент, воздушно-водяное охлаждение, прерывистое препарирование без чрезмерного давления на препарируемый инструмент и другие меры для исключения перегрева пародонта и, главное, самого зуба. Врачам не стоит забывать о возможных осложнениях после эндодонтического лечения в ближайшие и отсроченные периоды после его завершения. Даже при условии тщательно выполненной работы при удалении нерва и последующей обтурациии корневых каналов вероятность возникновения патологических изменений в периапикальных тканях остается.

Если зубы имеют аномальное положение, наклон, выдвинуты в сторону утраченных зубов, как это встречается при эффекте Попова-Годона, и ортодонтическое перемещение невозможно или пациент отказывается от длительных вариантов лечения, то зуб депульпируется.

Депульпирования зубов следует по возможности избегать, применяя ортодонтическое лечение в случае аномального положения зубов, адгезивные мостовидные протезы у молодых пациентов с широкой пульпарной полостью зубов. Если избежать удаления нерва в препарированном зубе нет возможности, то зуб депульпируется.

Нередки клинические случаи, требующие увеличения высоты нижней трети лица. Это бывает необходимо не только для улучшения внешнего облика пациента, но для восстановления нормальных взаимоотношений зубных рядов и височно-нижнечелюстного сустава. При увеличении высоты нижнего отдела лица стоматологическими конструкциями нужно учитывать, что пациент адаптируется и к новым окклюзионным поверхностям, их взаимоотношениям и новому межальвеолярному расстоянию. Последний фактор при этом имеет немаловажное значение, поэтому если планируется увеличение высоты более чем на 1,5-2 мм, то оно должно происходить в несколько этапов. Повышение одномоментно не должно быть выше 2 мм.

Нередко на практике стоматологу-ортопеду приходится заниматься психологической подготовкой пациента к протезированию и санационным мероприятиям. Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. Для этого необходимо создать атмосферу доверия и положительных эмоций. Во время психотерапевтической подготовки следует устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. Нa возникающие вопросы необходимо давать полные ответы.

Эмоциональные напряжения и переживания проявляются у пациентов в широким диапазоне и зависят от возраста, состояния нервной системы пациента, опыта предыдущего лечения его у стоматологов. Чаще это бывают беспокойство, тревога, раздражительность, ожидание боли. Врачу необходимо снизить состояние тревоги и страха у таких пациентов, индивидуально выстраивая свое общение с ними. У пациентов с отягощенным анамнезом (болезни сердца, эндокринной системы, гипертоническая болезнь, психические расстройства) следует не только использовать лекарственные препараты с учетом их соматического статуса, но и избегать возможных нервных перенапряжений и беспокойств, добиваться надежного обезболивания.

Создание спокойной обстановки, организация четкой работы регистратуры и технической лаборатории будет способствовать лучшему психологическому и эмоциональному состоянию пациентов, снизит уровень их беспокойств и тревог.

Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. С первого же посещения необходимо завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов. Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. Это обычно способствует установлению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его поведенческие реакции и тип ЦНС. Залогом успеха лечения является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста. Замена врачей крайне нежелательна.

Долгое ожидание больным приема усиливает тревожное состояние еще до того, как он встретится с врачом. Одной из важных задач на амбулаторном приеме является купирование психогенных реакций, проявляющихся в психоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе. Создание положительных эмоций на приеме у стоматолога достигается с помощью профилактических, в том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психологическое влияние на больного. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, мнительностью, склонностью к эффектным реакциям, больные с невротическими нарушениями. Для больных пожилого возраста, соматически ослабленных, с признаками органического поражения ЦНС целесообразно применение фенибута, мебикара или препаратов из группы бензодиазепина (элениум, диазепам, феназепам) в сочетании с корректорами их побочных эффектов. В качестве таких корректоров используются психостимулятор сиднокарб (0,0015), пирацетам (0,01-0,2) или бемитил (0,5), назначаемые одновременно с транквилизаторами. Указанные корректоры уменьшают выраженность побочного действия без существенного ослабления анксиолитического эффекта.

Противопоказаниями к применению сильнодействующих транквилизаторов являются тяжелая миастения, заболевание глаукомой, вождение транспортных средств.