Лаврова Е.В.
Логопедия.
Основы фонопедии
М., 2007.
Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ.......................................................................................................................... 3
Глава 1 ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ ГОЛОСА И ЕГО ПАТОЛОГИИ И ЕЕ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ............................................................................................... 5
Глава 2 СВЕДЕНИЯ ИЗ АКУСТИКИ И ФИЗИОЛОГИИ
ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ....................................................................................................... 12
2.1. Акустические свойства голоса................................................................................... 12
2.2. Теории механизма голосообразования.................................................................... 18
2.3. Значение дыхания в голосообразовании................................................................. 21
Глава 3 РАЗВИТИЕ И СТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА............................................................ 26
Глава 4 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ГОЛОСА..... 34
4.1. Инструментальное обследование голосового аппарата...................................... 34
4.2. Аудитивная оценка голоса.......................................................................................... 37
Глава 5 ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА........ 45
Глава 6 ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА........................................................ 53
6.1. Восстановление голоса при нейрогенных расстройствах
голосообразования — парезах или параличах гортани............................................... 53
6.2. Восстановление голоса при хронических ларингитах......................................... 73
6.3 Коррекционное обучение после удаления гортани................................................ 81
6.4. Коррекция голоса после частичных резекций гортани........................................ 92
6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и стенозах гортани....... 94
6.6. Фонопедия при узелках голосовых складок........................................................... 98
Глава 7 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА........................................ 104
7.1. Гипотонусные нарушения голоса............................................................................ 104
7.2. Нарушения голоса при патологической мутации у подростков...................... 111
7.3. Фонастения................................................................................................................... 127
7.4. Функциональная афония............................................................................................ 132
7.5. Гипертонусные нарушения голоса.......................................................................... 137
Глава 8 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА......................................... 150
8.1. Их причины и распространенность......................................................................... 150
8.2. Профилактика и превентивные мероприятия предупреждения
расстройств голоса............................................................................................................. 156
ПОСЛЕСЛОВИЕ..................................................................................................................... 164
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ........................................................................ 166
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ................................ 173
Упражнения, рекомендуемые детям с нарушениями голоса................................... 173
Упражнения для больных с удаленной гортанью....................................................... 175
Дыхательная гимнастика при нарушениях голоса...................................................... 177
ПРЕДИСЛОВИЕ
Голос — уникальное явление не только физиологическое или акустическое, но и социальное. Полноценную информацию можно передавать, обладая здоровым, красивым голосом, который служит и средством общения, и орудием производства для людей огромного числа профессий — педагогов, актеров, политических деятелей и др.
Необходимость совершенствовать голос, исправлять его врожденные или приобретенные недостатки побуждает разные науки изучать голосовую функцию, ее определяющие характеристики, возможности и особенности. Акустика анализирует звук голоса в качестве физического явления, физиология пытается объяснить механизм порождения звука в голосовом аппарате, фониатрия как раздел медицины рассматривает заболевания, методы лечения и профилактики расстройств голосовой функции.
Главной задачей фонопедии является коррекция голоса специальными педагогическими приемами.
Термин «фонопедия» прочно вошел в современную педагогическую и медицинскую практику. Ранее различные исследователи давали свои названия проблемам восстановления голоса: фонический метод, ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Все эти понятия подразумевали одно — исправление дефектов голоса специальными, целенаправленными тренировками голосового аппарата.
Изучение патологии голоса и способов его восстановления — одна из важнейших проблем логопедии. В последние годы область применения фонопедии значительно расширилась. Четко обозначилась необходимость устранения как собственно голосовых расстройств, так и расстройств, входящих в структуру речевого дефекта при ринолалии, дизартрии, афазии, заикании. Контингент нуждающихся в педагогической помощи расширился и за счет увеличения расстройств голосового аппарата у детей.
Фонопедию можно определить как комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. Специальные тренировки позволяют установить такой способ функционирования голосового аппарата, при котором полноценный акустический эффект может быть достигнут с наименьшей нагрузкой. Фонопедия базируется на физиологии голосообразования, на принципах дидактики и методологических основах логопедии и тесно связана с дисциплинами медико-биологического цикла. Функциональные тренировки, направленные на коррекцию голоса, проводятся с учетом патологических изменений голосового аппарата, которые диагностируются врачом-фониатром или оториноларингологом. Кроме этого для определения первичности или вторичности голосового дефекта учитывается нервно-психическое состояние человека.
По своей этиологии и характеру проявлений нарушения голоса весьма разнообразны (их многообразие будет рассмотрено нами отдельно), здесь же важно отметить, что фонопедические методы коррекции следует применять лишь при хронической патологии.
В настоящее время фонопедия прочно заняла свое место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а в ряде случаев оказывается единственным способом возвращения полноценной голосовой функции. Знание ее основ, а также методов профилактики голосовых нарушений необходимо логопедам при их подготовке к профессиональной деятельности. Они и сами должны обладать хорошим, выносливым голосом, владеть приемами коррекции голоса и у детей, и у взрослых с учетом всего разнообразия его патологии.
Глава 1 ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ ГОЛОСА И ЕГО ПАТОЛОГИИ И ЕЕ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
Процессы становления науки, посвященной проблемам изучения голоса, прослеживаются со времен глубокой древности.
Речь и голос как средства коммуникации всегда рассматривались в тесном единстве. В системе образования Древней Греции важное место отводилось риторике — дисциплине, в задачи которой входило формирование правильной речи, выносливого красивого голоса, умения логично излагать свои мысли, убедительно вести полемику. Исторические источники сохранили для нас имя Демосфена (ок. 384—322 гг. до н.э.), сумевшего устранить с помощью специальных тренировок дефекты собственной речи и ставшего затем известным оратором. Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 гг. до н.э.), Аристотель (384—322 гг. до н.э.), Гален (ок. 130 — ок. 200) изучали недостатки речи и делали попытки описать строение гортани.
Ученый средневековья Авиценна (Ибн Сина, ок. 980—1037) довольно подробно рассмотрел заболевания и способы лечения голосового аппарата в фундаментальном труде «Канон врачебной науки». К 1024 г. им был завершен фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования. В нем объяснялись причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, анатомия и физиология функционирования голосо-речевых органов, давались физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в механизме голосообразования отводилось голосовым складкам: ученый указывал на их активную роль в фонации. В своих трудах Авиценна подчеркивал взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.
В конце XVI в. историческое развитие мировой культуры знаменовалось появлением нового музыкального сценического жанра — оперы (ее родиной признают Флоренцию). Для исполнения оперных партий артист должен был обладать не только хорошими вокальными данными, но и большой выносливостью голосового аппарата, иначе наступало переутомление, и вследствие этого возникали нарушения голоса, которые уже можно было считать профессиональными. Выявление характерных для певцов специфических заболеваний, высокие требования к мастерству и качеству исполнения вынуждали специалистов пристально изучать физиологию голосообразования, искать пути совершенствования голосовых возможностей и способов устранения дефектов в случае их появления.
Исследования на изолированной гортани трупов позволили немецкому физиологу И. Мюллеру установить (1840), что оформление звука зависит от строения не только гортани, но и надставной трубки. Однако в это время еще были недоступны наблюдения гортани живого человека.
В 1855 г. певец и вокальный педагог Мануэль Гарсия (родной брат знаменитой певицы Полины Виардо) впервые применил для осмотра гортани зеркало, изобретенное Листоном, английским врачом-стоматологом. Таким образом, появилась возможность обозревать гортань и колеблющиеся голосовые складки. Этот метод исследования получил название ларингоскопия (от греч. laryngis 'гортань', scopia 'смотрю') и сохраняется по сей день. Однако в тот период, по мнению болгарского фониатра И. Максимова (1987), еще нельзя было говорить о становлении фониатрии — медицинской науки о лечении голосового аппарата. Все исследования касались нарушений речевой и вокальной функций различной этиологии, попыток их устранения совместными усилиями врачей и логопедов. А потому И. Максимов назвал его «реабилитационно педагогическим».
В 1905 г. в Берлинском университете немецкий врач Г. Гутцман (Н. Hutzmann) защитил диссертацию на тему «Расстройства разговорной функции как предмет клинического преподавания». Именно этот момент считается началом выделения фониатрии как самостоятельной медицинской специальности. Сам термин «фониатрия» ввели в 1920 г. ученики Гутцманна — Г. Штерн (Н. Stern) и М. Зееман (М. Seemann). Последний основал и долгие годы руководил одной из первых в мире фониатрической клиникой в Праге.
Можно полагать, что с этого времени ведет свой отсчет и становление логопедии, ибо она всегда объединяла изучение речи и голоса.
Начало XX в. характеризуется большой активностью в развитии логопедии как науки. Выделяются две школы — «органиков» в Берлине во главе с Г. Гутцманом и «психологов» в Вене, сплотившейся вокруг австрийского ученого Е. Фрёшельса (Е. Fröschels). В этих городах создаются отделения и кабинеты по оказанию помощи людям с нарушениями речи и голоса при тесном сотрудничестве врачей-фониатров и логопедов. В 1924 г. по инициативе Е. Фрёшельса был проведен 1-й Международный конгресс и организована ассоциация логопедов и фониатров, существующая и поныне.
В России разработке основ фониатрии посвятили свои труды Е. Н. Малютный, И. И. Левидов, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов (1920—1940-е гг.), М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев (1940— 1950-е гг.).
Иосиф Ионович Левидов (1933) изучал постановку голоса и функциональные расстройства голосового аппарата. Проделав ряд опытов и учитывая личные ощущения певца, ученый пришел к выводу, что звучание голоса «в маске» является результатом резонации носовой и придаточных полостей. Функциональные расстройства голоса он считал следствием плохой вокальной школы, форсирования звука и неправильных самостоятельных занятий.
Федор Федорович Заседателев также видел причины профессиональных заболеваний в неправильной постановке голоса и особое внимание обращал на дыхание и способ голосоведения. Результаты своих экспериментальных наблюдений он обобщил в труде «Научные основы постановки голоса» (1935), где подробно проанализировал типы дыхания, различные положения гортани при пении, рассмотрел значение и роль резонаторов.
Многолетние наблюдения отражены в книге Леонида Дмитриевича Работнова «Основы физиологии и патологии голоса певцов» (1932). Автор исследовал функции всех частей голосового аппарата и более подробно остановился на процессах дыхания. Им была высказана гипотеза о роли в процессе фонации гладких мышц бронхов и о «парадоксальном дыхании» певцов, когда грудная клетка при пении не спадает и совершаются легкие вдыхательные движения.
В монографии Михаила Ивановича Фомичева «Основы фониатрии» (1949) значительное место занимают описания фонопедических мероприятий. Автор дает четкие рекомендации по правильному голосовому режиму, описывает дыхательные, артикуляционные и голосовые упражнения.
В 1970 г. вышла в свет коллективная работа Владимира Георгиевича Ермолаева, Нины Федоровны Лебедевой и Владимира Петровича Морозова «Руководство по фониатрии», суммировавшая результаты научных исследований по физиологии и патологии голосообразующих органов и описывающая наиболее распространенные методы акустического анализа вокального голоса. Книга была адресована врачам фониатрам и оториноларингологам, оказывающим помощь певцам, однако она представляла значительный интерес и для всех специалистов, занимающихся проблемами голоса и его патологии.
Все указанные работы заложили научные и методические основы фониатрии, дали ключ к пониманию многих явлений в физиологии голосообразования, и хотя большинство исследований было направлено на изучение певческого голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки речевого голоса и для устранения его дефектов.
Одновременно с интересом к проблемам коррекции нарушений голоса взрослых перед врачами и педагогами возник вопрос о развитии и охране детского голоса. Еще в 30-е гг. прошлого столетия изучение особенностей становления детского голоса было предпринято в лаборатории экспериментальной фонетики, возглавляемой Евгением Николаевичем Малютиным (с 1922 по 1941 г.), при Московской консерватории. В это же время в Ленинграде Иосиф Ионович Левидов на кафедре болезней уха, горла, носа Института усовершенствования врачей исследовал природу детского голоса инструментальными методами — пневмографией, ларингостробоскопией. В 1936 г. было опубликовано его методическое пособие «Вокальное воспитание детей». Автор считал необходимым правильное руководство развитием детской речи и голоса и для этого предлагал проводить в школах лечебно-профилактические мероприятия и медико-педагогическое консультирование.
В послевоенные годы в Москве при Академии педагогических наук был организован Институт художественного воспитания, в котором велись экспериментальные исследования детского голоса.
Вопросы воспитания и обучения всегда рассматривались отечественными учеными и практиками в неразрывной связи с индивидуальными возрастными особенностями развития, с учетом новейших естественнонаучных данных, при этом достигалось объединение усилий представителей различных областей науки — физиологии, психологии, морфологии. Важную роль сыграли исследования Магдалины Сергеевны Грачевой (1956) морфологических особенностей формирования гортани, функционального взаимодействия мягкого нёба и голосовых складок. Эдуардом Карловичем Сийрде (1970) был проведен сравнительный количественный и качественный анализ своеобразия дыхательной функции у людей, имеющих различные речевые патологии — заикание, дефекты речи в результате нарушений слуха, у людей с нормальным голосообразованием и у певцов. Материалы такого сопоставления подтвердили значимость и в патологических случаях необходимость коррекции и специальных тренировок дыхания, направленных на исправление речи и голоса.
Зависимость состояния голоса от развития музыкального слуха детей подчеркивалась в работах отечественных авторов Е. М. Малининой (1967), М. Ф. Заринской (1963) и чешского фониатра Е. Седлачковой (1963), подтвердивших, что снижение акустико-фонационных стереотипов и ослабление способности восприятия звука влияют на регуляцию самой фонации.
Нарушения голосовой функции и интонации у детей с различными нарушениями речи исследовались Валентиной Ивановной Филимоновой (1990), Татьяной Викторовной Колпак (1999) и Ларисой Александровной Копачевской (2000). В работах этих авторов представлены различные приемы проведения педагогического обследования и выявления акустических характеристик голоса и подтверждено, что его патология часто является компонентом структуры речевого дефекта.
В 1990 г. была переведена и опубликована монография американского педагога Д. К. Вильсона (D. К. Wilson) «Нарушения голоса у детей», в которой затронуты многие аспекты голосовой патологии — анатомия и физиология, инструментальные методы обследования, лечение и голосовая терапия. В ней также рассматриваются и проблемы нарушения голоса взрослых, ибо они зачастую берут свое начало с изменений голосовой функции в детстве. В этой работе в известной степени сделана попытка обобщения современных знаний как о нормальном, так и о патологическом развитии голосообразования.
За последние три десятилетия заметно возросло число публикаций, посвященных различным аспектам патологии голоса, подготовленных педагогами-логопедами. Так, Светлана Леоновна Таптапова (1963, 1971, 1974, 1985, 1990) разработала методику восстановления звучной речи после удаления гортани или ее частичной резекции; Елена Самсоновна Алмазова (1973) предложила систему упражнений по коррекции голоса детей при Рубцовых деформациях гортани; автор настоящего пособия (1971, 1974, 2001) изучила и описала различные расстройства голоса функционального и органического генеза; Ольга Святославовна Орлова (1980, 1998, 2001) исследовала сложные проблемы спастических нарушений голоса и обозначила систему коррекционной работы по предупреждению и устранению нарушений голоса у педагогов.
В 1971 г. был образован Союз Европейских фониатров (UEP), объединивший всех специалистов, работающих в области патологии голоса. Ежегодно в одном из европейских городов проводятся конгрессы, на которых обсуждаются многообразные аспекты изучения голоса и его нарушений — диагностика, инструментальные и объективные методы исследования, классификация и терминология, методы лечения и голосовой реабилитации.
В 1991 г. была создана Ассоциация фониатров и логопедов (фонопедов) России, которая в качестве коллективного члена вошла в Союз Европейских фониатров и в Международный Союз. Российская ассоциация организует ежегодные конференции, посвященные актуальным вопросам исследования, лечения и восстановления голосовой функции, к участию в которых привлекаются специалисты из СНГ, а часто и из Европы. Усиление международных связей и научного взаимодействия, изменение социального характера, стиля и темпа жизни — все это требует большего общения между людьми. Голос, как одно из средств коммуникации, его качество и возможности играют в этом процессе весьма значительную роль.
Контрольные вопросы и задания
1. Назовите ученых Древнего мира и Средневековья, которые изучали проблемы голосообразования.
2. Обозначьте период, когда голос как инструмент профессиональной деятельности стал объектом пристального изучения.
3. Какой жанр искусства обусловил необходимость профессионального изучения голоса?
4. Кем впервые была осмотрена гортань и какое название получил этот метод?
5. Когда и кем было положено начало изучения голоса как самостоятельного предмета медицины и педагогики?
6. Назовите отечественных ученых 1930—1950-х гг., внесших большой вклад в изучение различных свойств голоса и его нарушений.
7. Укажите имена современных специалистов, разработавших методики коррекционного воздействия при органической патологии голоса.
8. Назовите специалистов, предложивших методики коррекции функциональных нарушений голоса.
Глава 2 СВЕДЕНИЯ ИЗ АКУСТИКИ И ФИЗИОЛОГИИ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ
Контрольные вопросы и задания
1. Какие акустические характеристики голоса являются объективными?
2. Почему гласные звуки имеют тоновый характер, а глухие согласные — шумовой?
3. Какие характеристики голоса влияют на интонационную выразительность речи?
4. Опишите физиологические процессы, которые формируют тембр голоса.
5. В чем состоит отличие физиологического дыхания от фонационного?
6. Какова роль диафрагмы в акте голосообразования?
7. Объясните разницу между тоновым и динамическим диапазонами голоса.
8. Скажите, каким способом голосоподачи вы пользуетесь.
9. Определите собственный тип дыхания.
Глава 3 РАЗВИТИЕ И СТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА
Голос человека оказывает весьма существенное влияние на коммуникационное взаимодействие людей, на реализацию конкретным индивидом его коммуникативных функций, так как в случае его нарушений снижается разборчивость и внятность речи и, следовательно, затрудняется ее восприятие окружающими. Рассматривая значение голоса в процессе общения, невозможно умалить его роль в передаче интонации, которая определяет не только эмоциональную, но во многом и смысловую сторону высказывания. Голосовая функция неразрывно связана с экспрессивной речью. Способность говорить и выражать свои мысли не может осуществляться без полноценного развития голоса.
Здоровый ребенок овладевает нормой правильного звукопро-изношения на основе речевого опыта, постепенно прилаживая органы артикуляции для получения продукта, соответствующего воспринимаемым слуховым образцам. На формирование индивидуального голоса влияют не только анатомические и физиологические данные самого человека (ребенка). Во многом становление голоса складывается по подражанию, наиболее действенного в возрасте до 7 лет, и зависит от того, какими были голос и манеры его использования у окружающих — родителей, воспитателей, педагогов и, нередко, сверстников.
Безусловно, рефлекторный крик новорожденного — это первая фонация. Голос новорожденных различается по силе, но имеет одинаковую высоту, по данным Дж. Киттеля (Kittel G., 1978) 425—435 Гц, и не различается по тембру. Он строится на непрерывном звучании гласного. С двух-, трехнедельного возраста функциональное назначение и способ подачи голоса начинают изменяться. Ребенок выражает голосом протест против своих ощущений боли, голода и любого дискомфорта, а также потребность во внимании. При виде матери голос ребенка свидетельствует об удовольствии и способ его подачи становится более мягким. При чувстве голода или боли ребенок издает более резкие крики на твердой голосовой атаке.
Строение и формирование отдельных органов голосового аппарата ребенка имеет ряд особенностей, сказывающихся на их физиологии. Этими особенностями являются:
1) диспропорция в развитии отдельных органов голосового аппарата;
2) отсутствие постепенности развития и наличие скачков в этом процессе;
3) существование в общем периоде развития голосового аппарата таких интервалов, когда формирование отдельных его органов протекает почти незаметно, ничем не проявляясь;
4) неодновременность завершения процесса роста отдельных органов голосового аппарата.
Развитие любого органа голосового аппарата характеризуется тремя приблизительными степенями роста — интенсивным, обычным и пониженным. Их преобладающее влияние проявляется в разные периоды жизни ребенка. Например, легкие более интенсивно развиваются только в течение первых двух месяцев после рождения, а далее до периода полового созревания их рост протекает в обычном темпе. Гортань новорожденных обоего пола интенсивно растет в первый год жизни. У мальчиков это наблюдается в первые три месяца, а также на 8—9-м месяцах, а у девочек в 1-й месяц, затем на 4—7-м месяцах. Носовая полость, придаточные пазухи и носоглотка интенсивно растут в первые шесть месяцев жизни. Затем они продолжают развиваться в обычном темпе: придаточные пазухи до трех лет, а носоглотка до шести лет. Бронхи и трахея интенсивно растут в течение всего первого года жизни ребенка. Гортань увеличивается только первые шесть месяцев, а голосовые складки продолжают расти до конца 1-го года жизни. Формирование носоглотки и придаточных пазух носа в основном завершается к началу полового созревания, т.е. к 14 годам; все остальные органы голосообразования прекращают рост с окончанием полового созревания, к 19 годам.
Период формирования голоса условно разделяется на несколько этапов: дошкольный — до 6—7 лет, домутационный — до 13—14 лет, мутационный — 13—15 лет и послемутационный — до 17—19 лет.
У детей дошкольного возраста фонация осуществляется за счет краевого натяжения коротких тонких голосовых складок, состоящих из соединительной ткани и желез. С пяти лет начинают формироваться отдельные пучки вокальных мышц. Голос имеет высокое звучание, его диапазон составляет 5—6 нот.
В домутационном периоде параллельно с анатомическим ростом органов голосообразования формируется рецепторный аппарат гортани. М. С. Грачева (1956) описала три рефлексогенные зоны гортани — участки слизистой оболочки гортани, обильно снабженные рецепторами, которые обеспечивают ее функционирование как органа дыхания, защиты дыхательных путей и голосообразования. Первая зона расположена вокруг входа в гортань, на поверхности надгортанника и по краям черпало-надгортанных складок. Вторая занимает всю переднюю поверхность черпаловидных хрящей. Третья зона прикрыта голосовыми складками, т.е. находится в подскладочном пространстве гортани на внутренней поверхности перстневидного хряща. Две первые зоны лежат на пути вдыхаемого воздуха и обеспечивают защитную и дыхательную функции. Третья — на пути выдыхаемого воздуха и обеспечивает фонаторную функцию.
В слизистой оболочке гортани 7-летнего ребенка все эти рефлексогенные зоны уже выделяются и начинается формирование голосовой мышцы. К 12 годам заканчиваются и формирование голосовых мышц, и развитие рецепторного аппарата гортани. При сокращении мышц, при движении хрящей гортани чувствительные нервные окончания (рецепторы) сигнализируют в центральную нервную систему о положении хрящей, о степени напряжения мышц голосового аппарата, о состоянии голосовых складок.
Обратная связь (внутренние ощущения) играет во время речи и пения большую роль. И в том и в другом случае мышечные ощущения лежат в основе усвоения навыков голосоподачи.
Постепенно детский голос развивается; его диапазон достигает 11—12 нот. Наиболее звучным является отрезок от фа' до до", т. е. пять нот. Голос отличается нежностью окраски, звонкостью, «серебристостью». Важное условие правильного, нормального развития голоса — использование его в рамках возрастного диапазона. Это относится и к пению, и к разговорной речи.
Мутация голоса (от лат. mutatio 'изменение', 'перемена') наступает в результате изменений в голосовом аппарате и во всем организме подростка под влиянием эндокринной перестройки в период полового созревания. Время, в течение которого происходит переход детского голосообразования во взрослое, называется мутационным периодом. У мальчиков 13—15 лет голосовой аппарат растет быстро и неравномерно, у девочек гортань развивается замедленно. Возможны колебания мутационного периода в зависимости от сроков наступления половой зрелости. У жителей юга мутация наступает раньше и протекает более остро, чем у жителей севера. У девочек, как правило, голос меняется постепенно, теряя детские свойства. Это скорее эволюция голоса, а не мутация. В отдельных случаях встречается резкая перестройка в голосовом аппарате с усилением его роста и появлением заметных изменений голоса. В период полового созревания мужская и женская гортани приобретают четкие отличительные особенности и увеличиваются в размерах. У мальчиков начинает расти в саггитальном направлении щитовидный хрящ, своим передним углом образуя выпуклость на поверхности шеи — «адамово яблоко». Наибольшая разница между мужской и женской гортанью выражается в величине переднезаднего размера, поэтому голосовые складки у мальчиков удлиняются в полтора раза, а у девочек только на треть. У мальчиков мутация также может протекать медленно, тогда голосовая функция меняется постепенно. При остром течении голос у мальчиков понижается на октаву, появляется охриплость, звуки басового тембра внезапно соскальзывают на фальцет: происходит так называемая «ломка голоса». Она настолько заметна, что подростки иногда стесняются пользоваться голосом.
Продолжительность мутации длится от одного — нескольких месяцев до года. Весь период делится на три стадии: начальную, основную (пиковую) и конечную. Начальная стадия характеризуется лишь небольшой гиперемией (покраснением) голосовых складок. Основная (пиковая) сопровождается гиперемией слизистой оболочки всей гортани, возможно и несмыкание задних третей голосовых складок по типу равностороннего треугольника («мутационный треугольник»). Отмечаются как синхронные, так и асинхронные колебания голосовых складок, что свидетельствует о нарушении координации функций наружних и внутренних мышц гортани, дыхания и фонации. В этой стадии голос страдает более всего. На завершающем этапе (конечная стадия) мутации закрепляется механизм голосообразования взрослого человека.
При полностью сформировавшемся голосе длина голосовых складок у мужчины составляет: 24—25 мм — бас, 22—24 мм — баритон, 18—24 мм — тенор; у женщин: 18—21 мм — контральто, 18—19 мм — меццо-сопрано, 14—17 мм — сопрано.
Иногда мутация приобретает острейшую форму: у подростка с детским голосом возникает резкая охриплость, которая держится неделю, затем проходит и появляется баритональный тембр взрослого человека. Гораздо более сложны случаи затянувшейся, патологически протекающей мутации. При этом, как правило, в голосе не проскальзывают звуки низких тонов, подросток продолжает говорить детским, резко осипшим, иссякающим голосом, испытывая при этом большое напряжение и порой переходя на шепот. Такие проявления могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет и требуют специальной коррекционной работы, направленной на нормализацию голосовой функции. Причины патологической затянувшейся мутации могут быть самыми разнообразными. Это и соматическая ослабленность, и острые респираторные вирусные инфекции, совпавшие с началом мутации, и лабильность психических процессов. Некоторые наблюдения указывают на то, что мутация протекает неправильно чаще у подростков из неполных семей, где сына воспитывает одна мать и он постоянно слышит женский голос.
Послемутационному периоду свойственны легкая ранимость уже сформировавшегося, но еще не окрепшего голосового аппарата, быстро наступающее голосовое утомление. В этот период, который продолжается несколько месяцев, расширяется диапазон голоса и определяется его индивидуальный тембр, высота, сила.
Разделение на предмутационный и послемутационный периоды позволяет педагогам и врачам индивидуально и бережно использовать голосовой аппарат, находить оптимальные профилактические меры. Каждый работающий с детьми и подростками педагог, особенно логопед, должен хорошо знать строение и функцию голосового аппарата детей разного возраста, учитывать его анатомические и физиологические особенности. В частности, голосовой режим в период мутации назначается индивидуально и зависит от остроты протекающего процесса. Полное молчание может быть рекомендовано лишь в редких случаях при сильном отеке слизистой оболочки гортани. Речевая нагрузка должна быть умеренной, ее продолжительность особенно ограничивается при появлении охриплости, не следует перенапрягать, форсировать голос. Несоблюдение охранительного режима, длительное напряжение при больших голосовых нагрузках могут привести к стойкому нарушению функции внутренних мышц гортани. Весьма полезны закаливание организма, дозированная физическая нагрузка, правильное распределение труда и отдыха подростка.
Формирование голоса зависит от многих факторов — конституции человека, строения голосового аппарата, состояния желез внутренней секреции, психического развития индивида. Как правило, у людей крупного, высокого роста голос более низкий и сильный, но, безусловно, встречаются и исключения. Особого внимания требует певческий голос. Во-первых, далеко не всегда совпадает высота разговорного и певческого голоса. Во-вторых, несмотря на многочисленные признаки, по которым определяется тип певческого голоса, известны случаи, когда голос певца устанавливается не сразу. Так, всемирно известный тенор Пласидо Доминго начинал петь как баритон. То же самое было и с Алибеком Днишевым.
Для полноценного голосообразования требуется правильное строение и функционирование артикуляционного аппарата, звуки речи должны соответствовать нормам фонетической системы языка. У здорового маленького ребенка левая и правая половины тела симметричны, это касается и внутренних органов. Приблизительно с пяти лет развивается легкая асимметрия, что является физиологической нормой. Е. Н. Малютин (1934) указывал на менее активную функцию левой голосовой складки. Но значительная асимметрия гортани уже свидетельствует о патологических ее изменениях. В научной литературе имеется описание резко выраженной асимметрии гортани у знаменитого Энрике Карузо, однако это не помешало ему стать непревзойденным певцом.
Железы внутренней секреции оказывают влияние на голос человека не только в период полового созревания, но и в течение всей жизни. Процесс окостенения гортани (кальцинации) зависит от функций паращитовидных желез. Кальцинация начинается с 20 лет и у мужчин заканчивается к 50 годам, у женщин значительно позже. Снижение функций половых желез с возрастом меняет голос: женский голос понижается, становится грубее, мужской теряет силу и нередко повышается. Деятельность всех желез внутренней секреции прямым или косвенным образом влияет на голосообразовании, и их нарушения вызывают специфические изменения голоса. Для формирования голоса с особыми свойствами в Европе в XVII—XVIII вв. прибегали к кастрации. Операции подвергали хорошо поющих мальчиков 7—8 лет. При этом изменений гортани, свойственных пубертатному периоду, не наступало, а грудная клетка, легкие увеличивались в размерах больше обычного. Сочетание детской гортани с могучей дыхательной системой создавало условия для формирования особых голосов — женских по тоновому диапазону с нейтральным тембром. При целенаправленной тренировке голоса кастратов приобретали красивый тембр, большую силу, выносливость и широко использовались в оперных партиях.
Хорошо известна зависимость голоса от психического состояния человека. При таких заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия, при умственной отсталости голос теряет звучность, нарушается его мелодика. По мнению И. Максимова (1987), если у грудных детей продолжительное время наблюдаются крики на высокой тональности (750 Гц) и они и не имеют тенденции к понижению, то это может свидетельствовать о психическом нарушении. Взаимозависимость между патологией голоса и нервно-психическими расстройствами будет рассмотрена в последующих разделах пособия.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие особенности характерны для строения и развития органов голосового аппарата детей?
2. В какой период у них начинает изменяться способ голосоподачи?
3. Какие этапы можно выделить в развитии детского голоса?
4. Когда формируются рефлексогенные зоны гортани и в чем их значение?
5. Какой период формирования голоса ребенка наиболее значим для становления голоса взрослого человека?
6. Как железы внутренней секреции влияют на развитие голоса и его изменения?
7. Дайте сравнительное описание состояния голоса подростка в домутационном периоде и в период мутации.
8. Понаблюдайте за голосом подростка в период мутации и опишите наиболее характерные признаки его изменений.
Глава 4 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ГОЛОСА
Анализ анамнестических сведений
1.1. Общее психомоторное развитие ребенка от момента рождения до года и от года до времени обследования — характеристика крика ребенка в раннем младенческом возрасте, формирование и особенности проявления голосовых реакций, основные этапы речевого и моторного развития.
1.2. Социальные условия — семейное (с кем находится дома; здоровье и взаимоотношения родителей, их отношение к ребенку) или общественное воспитание (тип учреждения, в котором воспитывается ребенок), речевое окружение.
1.3. Результаты медицинского обследования — состояние слуха, носовой полости, носо- и ротоглотки; наличие острых и хронических заболеваний органов голосообразования (ангина, ларингит, острый бронхит, тонзиллит и т. п.); перенесенные заболевания. Особое внимание обращается на сведения об инфекционных и соматических заболеваниях ребенка, которые могли бы обусловить общую астенизацию организма или принять хронические формы.
Контрольные вопросы и задания
1. Назовите известные вам медицинские методы обследования голосового аппарата.
2. Чем отличаются клинические, инструментальные и объективные методы исследования?
3. Что позволяет выявить глоттографическое исследование гортани?
4. В чем заключается аудитивный метод обследования голосовой функции?
5. Объясните, почему тщательный сбор и анализ анамнеза помогает прогнозировать коррекционную работу.
6. По каким причинам, по вашему мнению, логопедическое обследование может повлиять — уточнить или даже изменить — на ранее поставленный диагноз?
7. Составьте план обследования голоса ребенка 6—8 лет.
8. Сопоставьте особенности изучения голоса детей и взрослых.
Глава 5 ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Нарушения голоса определяются как отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.
Они весьма распространены как у взрослых, так и у детей. Частота случаев патологии гортани у детей за последние два десятилетия возросла. Это объясняется разными причинами — плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры. Нередки осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения, которые спасают жизнь человека, но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелым нарушением голоса. Данные Л. Б. Дайняк (1982) свидетельствуют об увеличении у детей хронических ларингитов, что всегда считалось главным образом патологией взрослых.
Сведения о распространенности голосовых нарушений и в нашей стране, и по данным зарубежной литературы весьма противоречивы. И. Максимов (1987) приводит сведения об изучении состояния голоса специалистами разных стран. Так, по данным Г. Боме (Bohme G., 1974), патологическое изменение голоса наблюдалось у 40% обследованных учащихся начальных классов, А. Соннинен (Sonninen A., 1970) выявил его только у 0,2%. К результатам обследования голоса детей в США, Японии, Израиле обращается и Д. К. Вильсон (1990). Согласно приведенным им материалам, процент патологии голоса колеблется от 1,5 до 21%.
Исследования Ю. С. Василенко и Е. С. Уланова (1984) обнаружили нарушения голоса у 11,7% обследованных детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. По данным Ю. С. Василенко (1983), частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40%.
Разброс результатов обследований голосовой функции, по сведениям разных авторов, можно объяснить различиями в критериях, положенных в основу исследований, или в возрастных выборках испытуемых, а также условиями обследования.
Большинство нарушений голоса являются следствиями заболеваний и различных изменений собственно голосового аппарата. Но они могут также сопутствовать тяжелым расстройствам речи, входя в структуру дефекта при дизартрии, ринолалии, заикании, афазии.
Патология голоса у детей и взрослых обычно представляется в двух формах — афонии (полной утрате голоса) и дисфонии (частичном его нарушении). Однако эти термины не отражают диагностического содержания, а только свидетельствуют о степени проявления дефекта. За ними стоят совершенно определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов — гортани, надставной трубки, бронхов, легких — и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и пр.). При одном и том же медицинском диагнозе у одного человека может быть афония, а у другого — дисфония.
Помимо основных признаков нарушения (утраты силы, звучности голоса, изменения его высоты, искажений тембра в виде осиплости и охриплости, нарушений резонаторного баланса носовой и ротовой полостей) могут отмечаться голосовое утомление и ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами, например постоянное першение с потребностью откашляться, ощущение помехи, комка в горле, давления, сад-нения и боли. Все перечисленные симптомы или большинство из них, как правило, присущи почти каждому голосовому расстройству и поэтому не являются диагностическими признаками. У одних людей жалоб довольно много и набор их шире, у других они более ограничены. Часто это зависит не столько от тяжести состояния, сколько от типа реагирования человека на свое заболевание, от состояния его нервно-психической сферы. Все сказанное больше присуще взрослым. Дети обычно не слышат дефекта своего голоса и многих из названных жалоб не высказывают.
Для того чтобы правильно выбрать методы коррекционной работы, следует исходить из характера патологии, ее локализации, причин и развития дефекта, т. е. из этиологии и патогенеза.
Дефекты голоса делятся на центральные и периферические, каждый из них может быть органическим и функциональным.
Органическая патология возникает:
1) при нарушении анатомических структур (опухолях, состояниях после их удаления, травмах);
2) хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.);
3) поражениях центральных и периферических нервов.
Механизм нарушений голоса определяется характером изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего подвижностью и тонусом голосовых складок, что проявляется в виде гипотонуса или гипертонуса, иногда в сочетании того и другого.
Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.
Причины функциональной патологии могут быть самыми разными — начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях.
Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.
Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных незаращениях нёба заметно страдает голос — у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной — расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И. И. Ермакова (1990) указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:
1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;
2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;
3) характерологические особенности людей с расщелинами, которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса. По данным исследований И. И. Ермаковой, у 70—80% людей с врожденными расщелинами нёба отмечаются функциональные расстройства в виде гипотонуса голосовых складок и фонастении.
К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Точнее ее надо было бы назвать истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении. Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении — конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.
К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.
Фонастения — нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом — усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту, в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. Острые формы могут сопровождаться афонией.
Гипотонусные расстройства обусловлены двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, что сопровождается снижением функций мышц, суживающих голосовые складки (аддукторов). Как правило, поврежденной оказывается одна пара мышц, максимум две (мышцы голосовых складок парные — в левой и правой складках, в гортани имеется только одна не парная мышца). Если иннервация мышц страдает на периферии и способна к восстановлению, нарушение относят к функциональным. Если поражается более двух пар мышц, то это уже считается органикой и к данной группе заболеваний не относится. При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Патология голоса может выражаться в легкой осиплости, иногда вплоть до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли не только в горле, но и в мышцах шеи, затылка.
Гипертонусные нарушения голоса обусловлены повышением тонуса внутренних мышц, а иногда и всех отделов гортани. Встречаются они реже гипотонусных, но очень неоднородны по своим признакам и причинам возникновения. При попытках фонации голос либо не появляется совсем, либо издается резко искаженный, сдавленный, глухой звук. Голосовые складки, кратковременно сомкнувшись, впадают в состояние напряжения или гиперкинеза. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (иногда их называют вентрикулярные) складки. Длительное время гипертонусные расстройства относили к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы. Более подробно это будет рассмотрено в специальном разделе пособия.
К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, при состояниях после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей.
Хронические ларингиты весьма разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку.
Нарушения, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва. (Нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их причины выяснить не удается. Это так называемые идиопатические парезы. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. Голос отсутствует или становится резко охрипшим, пациенты жалуются на большое утомление при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым.
Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.
Часто причиной органических нарушений бывают опухоли гортани и голосовых складок и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли как у детей, так и у взрослых встречаются чаще злокачественных. Множественные папилломы, так называемый папилломатоз, возникают у детей иногда в раннем возрасте. Они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Нередко такое явление может продолжаться несколько лет. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций обусловливают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. До настоящего времени этиология этого заболевания полностью не раскрыта.
Особое место среди рассматриваемых нарушений занимает отсутствие голоса после удаления гортани по поводу рака. Человек полностью лишается возможности пользоваться звучной речью; формируется комплекс тяжелых симптомов физического, психологического и социального характера.
Представленная нами классификация не является всеобъемлющей, но дает картину наиболее часто встречающихся расстройств голосовой функции, которые могут быть устранены педагогическими (фонопедическими) приемами.
Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование системы языка. Только особо тяжелая патология голосового аппарата в раннем возрасте может отрицательно сказаться на развитии речи ребенка.
Фонопедические методы коррекции голоса применяются только при хронических расстройствах, которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении. Спонтанное развитие дефекта всегда бывает отрицательным. Прогноз специального восстановительного обучения при патологии голоса различной природы определяется рядом факторов:
1) тяжестью нарушения;
2) длительностью голосового расстройства;
3) типом нервной системы пациента;
4) его отношением к своему дефекту;
5) состоянием физического и музыкального слуха;
6) компенсаторными возможностями организма.
Контрольные вопросы и задания
1. Отражают ли термины «дисфония» и «афония» диагноз определенного нарушения голоса?
2. В каких случаях принято считать расстройства голоса центральными, а в каких — периферическими?
3. На основании каких признаков патология голоса квалифицируется как органическая?
4. Что характеризует функциональные расстройства голоса?
5. Возможно ли сочетание органической и функциональной патологии при нарушении голоса?
6. Может ли повлиять нарушение голоса на формирование речи?
7. Выделите две группы признаков нарушений голоса; в первую — внесите клинические характеристики голоса, во вторую — качественные.
8. Назовите причины, влияющие на прогноз восстановительного обучения.
Глава 6 ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
Контрольные вопросы и задания
1. Что является причиной развития хронических ларингитов?
2. Как разделяют хронические ларингиты в зависимости от клинических проявлений и состояния голоса?
3. Какой голосовой режим следует рекомендовать больному хроническим ларингитом?
4. Перечислите приемы, которые применяются для снятия напряжения в области гортани.
5. Объясните необходимость мягкой голосоподачи при проведении голосовых упражнений.
6. Проанализируйте, каким способом голосоподачи пользуетесь вы сами и ваши знакомые.
7. Почему даже при легких формах хронического ларингита рекомендуется проводить курс фонопедии?
Контрольные вопросы и задания
1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани?
2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани.
3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса?
4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования?
5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека?
6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса.
7. Объясните принципы подбора голосоречевых тренировок и их последовательность.
8. Сравните методики образования пищеводного голоса С. Л. Таптаповой и Г. П. Шимкуса. Что они имеют общего и в чем их различия?
Контрольные вопросы и задания
1. За счет какого механизма возможно восстановление голоса при частичной резекции гортани?
2. Каковы этапы работы по восстановлению голоса после частичных резекций гортани?
3. Нарушается ли дыхание при частичных резекциях гортани?
4. Проанализируйте, в чем подобие и различие фонопедических приемов, применяемых при паралитических состояниях гортани и при частичной резекции.
5. Сравните возможности восстановления коммуникативной функции у людей с удаленной гортанью и людей с частичной ее резекцией.
Контрольные вопросы и задания
1. Отчего возникают деформации и стенозы гортани?
2. В каком возрасте чаще развивается папилломатоз гортани?
3. К чему приводят многократные удаления папиллом?
4. Назовите исследователя, разработавшего методические приемы коррекции голоса при Рубцовых деформациях и стенозах гортани.
5. Перечислите и опишите этапы коррекционной работы при Рубцовых деформациях гортани.
6. Объясните содержание и обоснованность функциональных тренировок каждого этапа.
Контрольные вопросы и задания
1. Что является причиной возникновения узелков голосовых складок?
2. Что способствует исчезновению узелков?
3. Необходимо ли проводить коррекцию дыхания у детей и взрослых при узелках голосовых складок?
4. В каких случаях проводится хирургическое удаление узелков?
5. Какие способы голосоподачи целесообразно использовать в коррекционной работе при узелках голосовых складок?
6. Назовите упражнения, используемые для снятия напряжения голосового аппарата.
7. Составьте план занятия с ребенком 7—8 лет, имеющим узелки голосовых складок.
Глава 7 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА
Контрольные вопросы и задания
1. По каким признакам нарушения голоса относят к функциональным? Назовите эти нарушения.
2. Почему гипотонусные расстройства относят к функциональным?
3. Отчего возникают парестезии при миопатических парезах?
4. Опишите приемы, с помощью которых подбирается оптимальный тон голоса.
5. В чем заключаются особенности восстановления голоса при длительном его нарушении?
6. Чем отличается ларингоскопическая картина гортани при миопатических парезах от картины при парезах или параличах?
7. Составьте перспективный план логопедической работы при длительно протекающем гипотонусном нарушении голоса.
8. Обоснуйте необходимость каждого этапа или направления коррекционного воздействия.
Контрольные вопросы и задания
1. Что может являться причиной патологически протекающей мутации голоса подростков?
2. Какие симптомы отмечаются в ларингоскопической картине?
3. Каковы характерные признаки нарушенного голоса при патологической мутации?
4. Назовите этапы фонопедической работы, выделенные О. С. Орловой.
5. Каким приемам работы в них уделено особое внимание?
6. Чем характеризуется незавершенная мутация?
7. Выделите три группы возрастных изменений голоса. В первой перечислите признаки нормально протекающей мутации, во второй — патологической мутации, в третьей — незавершенной мутации.
8. Составьте краткие рекомендации с указанием того, что необходимо знать о возрастных изменениях голоса подростков.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?
2. В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?
3. Объясните разницу в трактовке причин возникновения фонастении А. Митринович-Моджеевской и отечественными исследователями.
4. Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?
5. Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.
6. Составьте перспективный план фонопедического воздействия при фонастении.
Контрольные вопросы и задания
1. Какова причина возникновения функциональной афонии и дисфонии?
2. Назовите диагностические признаки психогенного расстройства голоса.
3. Какие черты личности свойственны людям с функциональной афонией?
4. У кого чаще возникает функциональная афония по тендерному признаку?
5. Опишите приемы, с помощью которых можно вызвать звучный голос.
6. Сравните протекание расстройства голоса при гипотонусных нарушениях и при функциональной афонии. Укажите их общие признаки и различия.
7. Объясните целесообразность проведения курса постановки голоса при функциональной афонии.
Контрольные вопросы и задания
1. Что принято называть гипертонусными расстройствами голоса?
2. Укажите причины возникновения этих нарушений.
3. Сопоставьте суждения различных специалистов по поводу классификации спастических нарушений.
4. Что характерно для ларингоскопической картины при гипертонусной патологии голоса?
5. Перечислите признаки нарушений голоса при гипертонусе голосового аппарата.
6. В чем заключаются основные направления фонопедии при спастических расстройствах?
7. Сравните нарушения голоса при вентрикулярной фонации и при спастической дисфонии.
8. Опишите коммуникативные возможности людей со спастической патологией голосового аппарата.
Глава 8 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
Контрольные вопросы и задания
1. Какие нарушения голоса относятся к профессиональным?
2. Что является причиной возникновения профессиональных заболеваний гортани?
3. Можно ли отнести к профессиональным расстройствам гипо- и гипертонусные дисфонии и почему?
4. Какие условия являются патогенными для возникновения профессиональных нарушений голоса?
5. Какие меры профилактики предупреждают голосовые расстройства?
6. Что служит превентивными мероприятиями для сохранения здорового голоса?
7. Объясните разницу между профилактикой и превентивными мероприятиями, направленными на сохранение профессионального голоса.
8. Перечислите мероприятия доврачебной помощи при начинающихся простудных заболеваниях.
9. Какие причины и признаки голосовых расстройств позволяют отнести гипотонусные дисфонии к профессиональным нарушениям?
10. Чем можно объяснить большую распространенность голосовых расстройств у преподавателей?
11. Составьте план лекции (на 40 мин) для преподавателей на тему «Профессиональные расстройства голосового аппарата и меры их предупреждения».
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Внимательно прочитайте задание и выберите правильные ответы.
Задание 1. Перечислите основные функции гортани.
1. Дыхательная, пищеводная, голосообразовательная.
2. Рефлекторная, защитная.
3. Голосообразовательная, рефлекторная.
4. Дыхательная, голосообразовательная, защитная.
Задание 2. Укажите объективные характеристики голоса.
1. Частота основного тона.
2. Способ голосоподачи.
3. Сила голоса.
4. Тембр.
5. Тоновый диапазон.
6. Динамический диапазон.
Задание 3. Назовите наиболее физиологичный способ голосоведения.
1. Придыхательная атака звука.
2. Твердая атака звука.
3. Мягкая атака звука.
Задание 4. Какой акустический признак характеризует высоту голоса?
1. Способ голосоподачи.
2. Сила голоса.
3. Частота колебаний голосовых складок.
4. Окраска голоса.
Задание 5. По какому свойству узнают голос знакомого человека?
1. Специфическому резонированию.
2. Частоте основного тона.
3. Силе звучания.
4. Тембру.
Задание 6. Какие физиологические механизмы формируют тембр голоса?
1. Колебания голосовых складок.
2. Резонаторные явления.
3. Изменения частоты основного тона.
4. Увеличение силы подскладочного давления воздуха.
5. Возбуждение лицевого и тройничного нервов при фонации.
Задание 7. Укажите наиболее продуктивный тип фонационного дыхания.
1. Верхнереберное.
2. Среднереберное.
3. Реберно-брюшное.
Задание 8. В какой теории голосообразования ведущая роль отводится центральной нервной системе?
1. Мукоондуляторной.
2. Нейрохронаксической.
3. Миоэластической.
Задание 9. Укажите признаки мутационных изменений в гортани у юношей.
1. Уменьшение угла между пластинками щитовидного хряща, выступающий верхний край щитовидного хряща.
2. Увеличение подъязычной кости.
3. Ярко гиперемированная слизистая гортани, несмыкание голосовой щели, уменьшение силы и тембра голоса.
4. Болезненное глотание.
5. Кашель.
Задание 10. Выберите из перечисленных симптомов и клинических признаков те, которые будут соответствовать состоянию голоса при патологической мутации.
1. Неподвижность левой половины гортани.
2. Скопление слизи на голосовых складках.
3. Гиперемия слизистой оболочки гортани.
4. Узелки на голосовых складках.
5. Несмыкание голосовых складок по типу треугольника в заднем отделе.
6. Отсутствие голоса.
7. Ощущение дискомфорта в глотке и гортани.
8. Утомляемость голоса.
9. Неустойчивость голоса, соскальзывание голоса с низких тонов на фальцет.
10. Сужение динамического диапазона голоса.
Задание 11. Отберите из перечисленных форм нарушений голоса в первую группу органические, во вторую — функциональные.
1. Дизартрии.
2. Парезы и параличи гортани.
3. Фонастении.
4. Миопатические парезы.
5. Хронические ларингиты.
6. Психогенные афонии.
7. Расщелины нёба.
8. Состояния после удаления гортани.
9. Афазии.
10. Заикание.
11. Патологическая мутация.
Задание 12. Определите причину нарушения голоса на основании следующих жалоб: очень тихий, охрипший голос, поперхивание, желание постоянно откашливаться, утомление при разговоре. Картина гортани при ларингоскопии: неподвижность правой половины гортани, при фонации правая голосовая складка не доходит до средней линии (интермедиальная позиция), полностью неподвижна и слегка провисает, продолжительность фонации резко снижена.
Задание 13. Выделите три направленности коррекционной работы при восстановлении голоса. В первую — отнесите задачи общие для всех форм патологии, во вторую — при гипотонусных нарушениях, в третью — при гипертонусных.
1. Активизация нервно-мышечного аппарата гортани.
2. Рациональная психотерапия.
3. Коррекция физиологического и фонационного дыхания.
4. «Подгонка» возвратного импеданса.
5. Мягкая атака звука.
6. Твердая атака звука.
7. Придыхательная атака звука.
8. Координация дыхания и фонации.
9. Снятие мышечных зажимов.
10. Расширение диапазона голоса.
11. Расширение динамического диапазона голоса.
Задание 14. Укажите на соответствие терминов, обозначенных цифрами и буквами: 1 — органические нарушения голоса; 2 — функциональные нарушения голоса:
а) хронические ларингиты, узелки певцов, парез гортани;
б) фонастения, миопатический парез, функциональная афония, патологическая мутация;
в) опухоль, папилломатоз, удаление гортани.
Задание 15. Больной 42 лет, страдающий опухолью левого легкого, направлен на консультацию по поводу охриплости. При осмотре гортани признаков воспаления и опухолевидного роста не обнаружено, левая половина гортани неподвижна. Выберите правильный диагноз (ответ).
1. Парез голосовых мышц.
2. Паралич возвратного или нижнегортанного нерва.
3. Дисфония.
4. Миопатический парез.
Задание 16. Назовите нерв, осуществляющий: а) чувствительную иннервацию гортани; б) двигательную иннервацию гортани.
1. Нижний гортанный или возвратный нерв.
2. Верхний гортанный нерв.
Задание 17. В структуру каких речевых расстройств входят нарушения голоса?
1. Дислалия.
2. Афазия.
3. Ринолалия.
4. Дизартрия.
5. Алания.
6. Заикание.
Задание 18. Укажите, форму хронического ларингита, при которой наиболее тяжело нарушается голос.
1. Субкомпенсированная.
2. Декомпенсированная.
3. Компенсированная.
Задание 19. Какие коррекционные приемы не следует применять при хроническом ларингите?
1. Коррекция дыхания.
2. Мягкая атака звука.
3. Дутье в губную гармошку.
4. Твердая атака звука.
5. Массаж передней поверхности шеи.
Задание 20. Какие приемы коррекции следует применять при обучении пищеводному голосу?
1. Подача голоса «в маску».
2. Подгонка возвратного импеданса.
3. Дыхательные упражнения.
4. Мягкая атака звука.
5. Активизация верхнего отдела пищевода.
6. Дутье в губную гармошку.
Задание 21. Определите нарушение голоса (диагноз) по перечисленным признакам.
1. Голос звучный, тембр не изменен.
2. Патологических изменений в гортани не выявлено.
3. При голосовой нагрузке появляется утомление.
4. При голосовой нагрузке падает сила голоса, появляется осиплость.
Задание 22. Из перечисленных признаков выберите те, которые характерны для функциональной (психогенной) афонии.
1. Охриплость голоса.
2. Неподвижность половины гортани.
3. Изменчивость формы несмыкания голосовых складок.
4. Гиперемия слизистой оболочки гортани.
5. Отсутствие голоса.
6. Сужение динамического диапазона.
7. Наличие звучного кашля.
Задание 23. Какие из перечисленных приемов логопедической работы используются для коррекции голоса при спастических нарушениях?
1. Дутье в губную гармошку.
2. Формирование твердой атаки голосоподачи.
3. Становление костно-абдоминального дыхания.
4. Использование придыхательной атаки звука.
5. Артикуляционные упражнения.
6. Формирование мягкой голосоподачи.
Задание 24. Распределите перечисленные симптомы в две группы. В первую отнесите признаки гипотонусных нарушений голоса, во вторую — гипертонусных.
1. Стойкое несмыкание голосовой щели по типу овала.
2. Включение в фонацию вестибулярных складок.
3. Слабый охриплый голос.
4. Выраженная дискоординация дыхания и фонации.
5. Постоянное использование твердой атаки звука.
6. Напряжение артикуляционного аппарата.
7. Сдавленный прерывающийся голос.
8. Сильная голосовая утомляемость.
9. Состояние тетануса голосовых складок.
Задание 25. Укажите, какие из перечисленных нарушений голоса относятся к профессиональным.
1. Парез одной (двух) половин гортани.
2. Спастическая дисфония.
3. Вентрикулярный (продуцируемый вестибулярными складками) голос.
4. Фонастения.
5. Узелки певцов.
6. Состояние после удаления гортани.
7. Гипотонусные дисфонии (миопатические парезы).
8. Хронический ларингит.
Задание 26. Выберите мероприятия, которые послужат снятию усталости голосового аппарата и сохранению полноценного голоса.
1. Режим молчания.
2. Увеличение силы голоса при речевой нагрузке.
3. Использование мягкой атаки звука.
4. Владение костно-абдоминальным дыханием.
5. Использование придыхательной атаки голоса.
6. Специальные функциональные тренировки голосового аппарата.
7. Рациональное распределение голосовой нагрузки.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
Здесь мы приводим комплексы физических упражнений, составленные врачом лечебной физкультуры Э. Я. Золотаревой, которые постоянно и широко используются логопедами в коррекционно-восстановительной работе[7].