Формирование бытовых навыков у подростков и взрослых с тяжелыми последствиями РДА

Формирование бытовых навыков у подростков и взрослых с тяжелыми последствиями РДА. требует очень целенаправленной и интенсивной терапии, ведущей, однако, часто лишь к появлению жестких стереотипов бытового поведения.

Но даже эти стереотипы могут дать некоторую независимость взрослому аутисту в повседневных ситуациях его домашней жизни.

Основные принципы и методики этой работы применимы и по отношению к маленьким аутичным детям. Краткая характеристика пациента 26 лет. Олег, 26 лет, страдает тяжелой формой РДА. Поведение отличается крайней дезорганизованностью, хаотичностью, отсутствием произвольной, спонтанной деятельности, практической невозможностью произвольного сосредоточения. Экспрессивная речь отсутствует, импрессивная речь доступна может выполнять одношаговые инструкции. Большое количество моторных и звуковых стереотипий раскачивание тела назад и вперед, маховые движения руками, хлопанье в ладоши, бормотание. Навыки самообслуживания практически отсутствуют.

Существует симбиотическая связь с отцом, в его присутствии и при его поддержке может писать и читать, при этом, проявляя высокие интеллектуальные способности, хорошую память и способность анализировать собственное состояние. С 6 лет с Олегом проводилась психологическая коррекционная работа по эмоциональному и интеллектуальному развитию, принесшая заметные результаты, однако уровень его социально-бытовой адаптации до сих пор крайне низок.

Предоставленный сам себе, Олег, раскачиваясь, слоняется по комнатам, засовывая в рот попадающиеся под руку предметы. В феврале 1995 года были начаты систематические занятия в домашних условиях с использованием техник оперантного обучения и элементов программы ТЕАССН с целью отработки бытового поведения. Основные этапы и результаты обучения. Первоначально занятия проводились 2 раза в неделю длительностью 1 час. С марта 1996 года занятия проводятся 3 раза в неделю.

На первых занятиях, однако, реальное рабочее время, т.е. когда Олег оставался на своем месте и нашей помощью пытался выполнить задание, составляло 10 минут на протяжении часа. Эти 10 минут складывались из коротких промежутков времени иногда по 10-20 сек между которыми Олег выбегал из комнаты и ходил кругами, раскачиваясь и шумно вокализируя. Задание, предлагавшееся на первом этапе, можно разделить на несколько блоков 1. Тренировка произвольного внимания, усидчивости, построение связи между рисунком и письменной инструкцией и соответствующим действием - Выполнение одинаковых устных и письменных инструкций например, Положи книгу на подоконник - Складывание в коробки форм - Узнавание предмета по описанию его функционального значения Покажи чем мы причесываемся, чем мы пишем и т.д Определение предмета на ощупь - Имитация движений. 2. Обучение навыкам самообслуживания и навыкам бытового поведения - мытье рук, умывание и чистка зубов - сортировка белья в комоде - вытирание пыли. 3. Обучение коммуникации с помощью карточек - Игра вопросы-ответы с использованием карточек Да и Нет - Использование карточек, обозначающих различные виды деятельности, и предложение выбрать из двух карточек предпочитаемую активность.

С целью организации учебного и рабочего поведения Олега территория квартиры была разделена на несколько функциональных частей.

В одной комнате проходили занятия, в другой Олег мог передохнуть, лишь в кухне Олегу разрешалось есть. Если Олег вскакивал из-за стола во время выполнения задания и пытался выбежать из комнаты, его заставляли вернуться к столу и взять карточку передышка, тем самым, обозначив желание передохнуть.

В результате длительность рабочего времени стала расти, и в настоящее время длительность рабочего поведения составляет 70-80 минут в течении 100 минут занятий. Сейчас Олег может работать без передышки 20-30 минут. Ввиду способности Олега оценивать свое состояние учебная программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои положения-задачи 1. Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в присутствии отца и не рвать книги 2. Научиться писать при тех же условиях 3. Одеваться самостоятельно, без участия родителей 4. Не бегать бессмысленно по квартире, не хватать ненужных вещей и другие не подходящие предметы 5. Стать человеком, умеющим планировать и целенаправленно осуществлять обычные повседневные дела. Некоторые из перечисленных задач в ближайшем будущем кажутся недостижимыми наблюдается явное рассогласование между внутренними целями нашего пациента и внешним поведением, полное отсутствие произвольности в реальной деятельности.

Однако опора на существующие внутренние задачи позволило нам заключить с Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения во время занятий и направляющий его усилия по организации собственного поведения.

Идея договора или поведенческого контракта была взята нами из опыта оперантного обучения аутичных подростков, описанного в работе К. Парк Социальное развитие аутиста глазами родителя 1994 . Подобный договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.

Очень положительным моментом оказалось наглядное предоставление очков за успешную работу. За сосредоточенное выполнение задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной карточки Олег получал прикрепляемые на особую доску монетки, сумма которых подсчитывалась в конце занятия и опускалось в копилку.

Когда Олег видел, что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его действий повышалась. С другой стороны, за деструктивное поведение, определенное количество монеток-очков снималось, и наглядность подобного отрицательного подкрепления так же помогала контролировать поведение Олега. Интересно, что в начале наших занятий Олег с трудом переносил похвалу, особенно за простые объективно задания.

Часто он реагировал на подобную похвалу самоагрессией кусал себе руку. На молчаливое подкрепление тех же действий с помощью монеток он реагировал значительно спокойнее и даже выражал удовлетворение. Дальнейшая комбинация этих видов подкрепления позволила в настоящий момент преодолеть негативную реакцию на словесную похвалу.

Основной задачей на первом этапе работы было формирование учебного поведения. Прежде чем Олегу предлагалось какое-либо задание, мы требовали, чтобы он сел прямо, не двигал ногами или руками и смотрел на тренера. Если вначале требовалось давать отдельные инструкции для каждого из этих действий, то уже спустя месяц достаточно было сказать Покажи, что ты готов и Олег занимал позицию готовности. Такая позиция помогала ему сосредоточиться над выполнением задания и выполнить инструкцию.

Все инструкции предлагались Олегу в виде кратких и четких фраз. Мы заметили, что данное требование к речи учителей во время обучения аутичного ребенка, принятое в рамках оперантного обучения и программы ТЕАССН, также повышало продуктивность поведения нашего пациента. Опыт нашей работы с Олегом показал, что при предложении нового задания очень помогает предварительное предупреждение об этом. Иногда мы объясняли Олегу, зачем нужно это задание, или спрашивали его об этом самого.

Подобная подготовительная работа помогает уменьшить возможный негативизм, нередко возникающий по отношению к неизвестной ситуации. Когда Олег начал выполнять или стараться выполнить большинство из устных одношаговых инструкций и мог сосредоточиваться по просьбе учителя, стало возможным сконцентрировать усилия на отработке навыков бытового поведения. Вытирание пыли. Одним из первых навыков бытового поведения в нашей программе обучения Олега стало вытирание пыли - навык, включающий достаточно простые в плане моторики действия.

При обучении данному навыку мы использовали различные варианты зрительной поддержки нарисованные мелом стрелки и крестики, обозначающие направление движения, и план-список объектов, которые необходимо вытереть. После того как Олег вытирал один объект, он должен был поставить галочку напротив соответствующего места в плане и посмотреть, что следующее. Мы обнаружили, что, не смотря на то что, Олег может читать, ему легче работать с планом в виде картинок.

Большую трудность для Олега представляло выжимание тряпки, вначале из-за некоторой брезгливости, но главным образом из-за неспособности произвольно приложить усилие и сжать тряпку. Было найдено наиболее удобнее расположение рук на тряпке, при котором кулаки, сжимающие тряпку, двигались в противоположном направлении по отношению друг к другу. Подобное движение параллельно отрабатывалось в других ситуациях при открывании и закрывании двумя руками крана с водой, откручивании крышки на банке и т.п. Также помехой данному действию являлось раскачивание всем телом назад-вперед. Фиксирование позиции тела явно улучшало адекватное движение рук и помогало сконцентрироваться на задании.

В настоящий момент Олег способен выжать тряпку самостоятельно. Умывание и чистка зубов. Первоначальными задачами в данном направлении с учетом запроса родителей стало обучение Олега самостоятельно умываться и чистить зубы, так как ранее для этого требовались постоянное присутствие и помощь родителей.

Наиболее трудным для него являлось, как и во всех сферах деятельности, самостоятельное переключение от действия к действию. Был проведен пооперационный анализ данной деятельности, результат которого можно видеть в таблице см.