Анализ межгрупповых различий

Результаты анализа межгрупповых различий при выполнении нейропсихологических проб представле­ны в табл. 3. Статистической значимости достигли межгрупповые различия в общем и невербальном коэффициентах интеллекта, субтестах WAIS «Осве­домленность», «Понятливость», «Арифметика», «Шифровка», «Недостающие детали», «Кубики Кос-са», общем числе правильных решений TLT, четы­рех- и пятишаговых заданий TLT. При попарном срав­нении групп пациентов они не различались ни по одному из нейропсихологических параметров, за ис-

 

Показатели	1 -я группа	2-я группа	3-я группа (здоровые)
WAIS:
общий IQ	108,0 (7,5)"	107,6 (9,1)"	116,7(7,5)
вербальный IQ	113,6(9,8}»	114,2 (9,8)	120,3 (9,2)
невербальный IQ	99,4 (8,9)"	97,9 (9,9)3"	109,5 (8,6)
Субтесты WAIS:
осведомленность	13,0 (2,7)33	14,5(1,6)	15,5(2,0)
понятливость	12,4(1,9}»	12,3 (2,4}»	13,9(2,3)
арифметика	11,0(3,1}»	10,6 (2,5)3	13,3(2,9)
сходство	11,9(2,1)	12,3(1,5)	12,8(1,9)
запоминание чисел	11,7(2,0)	11,5(2,7)	11,7(2,6)
словарь	12,8(2,6)	13,3(2,3)	13,4(2,4)
шифровка	6,6(1,4)'"	7,1 (1,7)ззз	10,4(2,9)
недостающие детали	13, 3 (2,2}»	13,0(1,9}*')	14,6(2,1)
кубики Косса	11,8(3,1}»	11,2 (3,3)"	14,1 (2,2)
последовательные картинки	10,2 (2,6)	9,9 (2,2)	10,2(2,1)
складывание фигур	7,2(1,5)	6,7(2,1)	7,8(1,6)
WCST:
количество категорий	5,5(1,0)	5,1(1,5)	5,8(1,1)
общее число ошибок	15,4(13,5)	18,4(15,8)	11,8(9,5)
неперсеверативные ошибки	8,8 (7,6)	12,3(13,7}»	5,7 (4,5)
персеверативные ошибки	7,2 (8,4)	6,1 (6,3)	6,2 (6,6)
TLT:
общее число правильных решений	8,5(1,7}»	7,8 (1,2)ззз	9,5(1,2)
двух-трехшаговые задания	3,6 (0,7)	3,6 (0,6)	3,6 (0,5)
четырехшаговые задания	2,8(1,1)	2,2 (0,9)"> 3"	3,3(0,7)
пятишаговые задания	2,1 (1,0}»	1,9 (0,7)"	2,7 (0,7)
DAT	11,1(6,5)	12,9 (5,9}»	8,5 (5,6)

Примечание. '" — Сравнение с 1-й группой после поправки Бонферрони (р=0,07). '•"•^вз•^<3) — Сравнение с 3-й группой после поправки Бонферрони (р соответственно <0,05; <0,01; <0,001; =0,06—0,14). Жирным шрифтом выделены коэффициенты рефессии (|3), достигшие статистической значимости р<0,05, цифры курсивом — коэффициенты регрессии при р=0,06—0,10.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2001

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ключением тенденции к лучшему выполнению четы-рехшаговых заданий TL Т пациентами 1-й группы (по­сле поправки Бонферрони ^=0,07).

По сравнению с группой здоровых пациенты с меньшим стажем наркотизации достоверно хуже вы­полняли субтесты «Осведомленность» и «Шифровка» (/К0,01). После поправки Бонферрони сохранилась тенденция к худшему выполнению пациентами 1-й группы по сравнению со здоровыми субтестов «По­нятливость», «Арифметика», «Кубики Косса», пяти-шаговых заданий TLT.

Пациенты 2-й группы (ПСН>1,5) достоверно хуже, чем здоровые, выполняли субтесты «Арифме­тика», «Шифровка», «Кубики Косса», имели мень­шее общее число правильных решений в TLT, хуже выполняли четырех- и пятишаговые задания TLT (р<0,05), обнаруживали тенденцию к худшему выпол­нению субтестов «Понятливость», «Недостающие де­тали», большему числу неперсеверативных ошибок в WCST, персевераций в DAT.

Регрессионный анализ

В связи со значительным количеством выявлен­ных межгрупповых различий мы проводили множе­ственный регрессионный анализ для оценки влия­ния на выполнение различавшихся в группах ней-ропсихологических проб таких независимых перемен­ных, как возраст, образование, продолжительность систематической наркотизации, суточные дозы ге­роина перед госпитализацией, продолжительность

абстиненции. Кроме того, в качестве независимых переменных были включены различавшиеся в груп­пах нейропсихологические пробы для выявления взаимосвязи задействованных в их выполнении ней-ропсихологических функций с анализируемой про­бой. Результаты регрессионного анализа представле­ны в табл. 4.

В объединенной группе, включавшей результаты 51 испытуемого, продолжительность систематической наркотизации являлась статистически значимым пре­диктором только выполнения теста TLT. При исклю­чении из регрессионного анализа здоровых испытуе­мых и пациентов с психомоторной скоростью менее одного стандартного отклонения от среднего показа­теля субтеста «Шифровка» в группе здоровых предик-торные свойства продолжительности наркотизации достигли максимума в отношении четырехшаговых заданий TLT. Кроме того, статистически значимым предиктором результата ТЬТъ общей группе являлся результат субтеста «Кубики Косса». В группе пациен­тов с нормальной психомоторной скоростью стати­стически значимым предиктором выполнения четы­рехшаговых заданий ТХГявлялось количество непер-северативкых ошибок в WAIS.

Высокие суточные дозы героина перед госпита­лизацией достоверно были связаны с низкой психо­моторной скоростью и количеством персеверативных ошибок в DAT. В группе больных с высокой психомо­торной скоростью эти показатели не достигли стати­стической значимости.

Таблица 4. Регрессионный анализ результатов нейропсихологических проб в объединенной группе(п=51)

 

 

 

Субтест	WCST неперсе-вератив-иые ошибки	TLT, общий балл	DAT	TLT, четырех-шаговые задания* (п=23)
Предикторные переменные	осведо­млен­ность	понят­ливость	арифме­тика	шиф­ровка	недоста­ющие детали	кубики Косса
Возраст	0,162	0,148	0,004	0,008	-0,175	-0,096	-0,018	0,069	0,073	-0,037
Образование	0,222	0,468	0,050	0,101	-0,112	-0,234	-0,013	0,207	0,083	0,069
Стаж наркотизации	0,147	-0,025	-0,179	-0,041	-0,114	-0,066	0,078	-0,338	-0,014	-0,470
Дозы героина	0,132	-0,014	-0,127	-0,386	0,199	-0,013	0,258	-0,111	0,405	0,152
Абстиненция	—	—	—	—	—	-	—	—	-	-0,017
Общий IQ	—	—	—	-	—	—	—	--	—	-0,121
Субтесты:
осведомленность	—	0,034	0,382	0,107	0,011	-0,124	-0,039	-0,112	0,008	-
понятливость	0,156	—	0,278	0,274	0,025	-0,12	0,063	0,137	0,072	-
арифметика	0,546	0,360	-	0,008	0,178	0,297	-0,089	0,038	0,096	-
шифровка	0,061	0,172	0,018	-	0,399	0.256	-0,012	0,156	-0,168	-0,229
недостающие детали	-0,059	0,079	0,101	0,344	—	0,124	-0,151	-0,036	-0,027	—
кубики Косса	-0,104	0,145	0,321	0,127	0,242	—	-0,401	0,296	-0,095	-0,032
WCST, неперсевера-тивные ошибки	0,035	0,050	-0,087	0,083	-0,2 ; 4	-0,281	—	-0,147	0,137	-0,392
TLT, общий балл	0,209	0,066	0,115	0,127	0,018	0,173	-0,174	—	-0,028	—
DAT	0,009	-0,006	0,050	-0,176	0,103	-0,057	0,189	-0,034	-	-0,160
и* с поправкой	0,284	0,437	0,467	0,380	0,142	0,312	0,143	0,233	0,147	0,385

Примечание. * Регрессионный анализ результатов четырехшаговых заданий TLT в группе пациентов с результатом субтеста «Шифровка» более 6 баллов.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2001

ПСИХОЛОГИЯ НАРКОМАНИИ

-0,037 0,069

-0,470 0,152

-0,017

-0,121

-0,229

-0,032 -0,392

-0,160 0,385

Корреляционный анализ

Продолжительность абстинентного периода кор­релировала в общей группе больных (я=38) с общим и невербальным IQ (й?=0,40 и 0,45; /КО,05), резуль­татом субтеста «Кубики Косса» (R=Q,39; /К0,05), ко­личеством выполненных категорий и неперсевератив-ных ошибок в WCST(Rs=0,43 и -0,55; /К0,05), коли­чеством персевераций в DAT (R=~0,33; р<0,05).

Общий результат, четырехшаговые и пятишаго-вые задания TLTne коррелировали с возрастом или формальным образованием в объединенной группе (п=62) и в группе больных (и=38), пятишаговые за­дания TL Т умеренно коррелировали в группе здоро­вых (я=24) с формальным образованием (R=Q,4l; /КО,05). Корреляция четырех- и пятишаговых заданий TLT'между собой была слабой в общей группе (7?=0,30; /КО,05) и не достигла статистической значимости в группах пациентов и здоровых.

Выполнение четырехшаговых заданий имело сла­бые, но статистически значимые положительные кор­реляции в общей группе с субтестами «Понятли­вость», «Арифметика», «Складывание фигур», отри­цательные — с количеством персеверативных и не-персеверативных ошибок в WAIS (^=±0,25-0,30; /КО,05) и не коррелировало с выполнением осталь­ных нейропсихологических проб. Эти корреляции не достигли уровня статистической значимости в группах больных и здоровых, за исключением умеренной кор­реляции четырехшаговых заданий и персеверативных ошибок в WAISs группе здоровых (_/?=—0,41; /КО,05).

Пятишаговые задания слабо коррелировали с суб­тестами «Понятливость» и «Арифметика» (Л$=0,27; /КО,05), умеренно — с субтестами «Шифровка», «Ку­бики Косса» и «Складывание фигур» (Rs=Q,37-0,46; /КО,05). В группе больных статистически значимой сохранилась корреляция с субтестами «Кубики Кос­са» и «Складывание фигур», в группе здоровых — с субтестом «Понятливость» (Й5=0,38-0,41; /КО,05).

Персеверативные ошибки в DATv общей группе слабо отрицательно коррелировали с объемом крат­ковременной памяти (субтест «Запоминание цифр»: _R="0,27; /КО,05) и психомоторной скоростью (суб­тест «Шифровка»: Н=—0,36; /КО,05) и не были свя­заны с другими нейропсихологическими показателя­ми. Корреляция с объемом кратковременной памяти стала умеренной в группе здоровых (R=—0,39; /КО,05), корреляции результатов DATs группе больных с ре­зультатами других тестов не было.

Полученные результаты подтвердили интактность общего уровня абстрагирования (субтест «Сходство»), объема кратковременной памяти («Запоминание цифр»), понимания смысловых взаимоотношений в вербальном и невербальном контекстах («Словарь» и -Последовательные картинки») при хроническом зло­употреблении героином — по меньшей мере при про­должительности приема наркотиков до 3,5 лет. Как известно, эти функции реализуются преимуществен­но височно-теыенно-затылочными отделами головно­го мозга 18, 13, 51].

Выявленные межгрупповые различия в выполне­нии нейропсихологических проб имели, по-видимо­му, разное происхождение. Наиболее значимой на-

ходкой представляются нарушения при выполнении теста TL Т больными обеих групп, максимально вы­раженные в группе с более длительным периодом наркотизации.

TL Т является относительно простой пробой (вы­полнение теста здоровыми шестиклассниками не от­личается от результатов взрослой группы [27]) и из­бирательно оценивает эффективность планирования последовательности действий в нерутинной ситуации. Эффективное планирование в рамках заданий TLT сопровождается активацией лобных отделов коры го­ловного мозга по данным визуализации (позитрон-но-эмиссионная томография — ПЭТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография — ОФЭКТ) [10, 35, 39] и нарушается у больных с деструкцией этих структур [37, 45]. Ряд авторов указывают на пре­имущественное участие в выполнении TL Т медиаль­ных отделов префронтальной коры [10, 36].

Статистически значимая связь выполнения TLT с продолжительностью систематической наркотиза­ции в обследованной нами популяции больных дела­ет особенно вероятным представление о патогенном влиянии хронической наркотизации героином на функционирование префронтальных систем, реали­зующих планирование нерутинной деятельности. На­рушение этих функций может быть связано с двумя факторами. Во-первых, в эксперименте были выяв­лены функциональные и структурные изменения до-фаминергических нейронов в вентральной области покрышки (F7/4), развивавшиеся в результате хрони­ческого воздействия опиатов и сохранявшиеся после купирования острых соматических абстинентных про­явлений [16, 22, 47]. Как известно, мезокортиколим-бическая дофаминергическая система оказывает вы­раженное нейромодулирующее влияние на функцио­нирование префронтальной коры и патологические изменения в ней, например при болезни Паркинсо-на, приводит к когнитивным расстройствам, в част­ности к нарушениям планирования в рамках TLT[37]. Во-вторых, по данным патологоакатомических иссле­дований, у людей, умерших от передозировки герои­на при опийной наркомании, выявляется изменение цитоскелета нейронов фронтальной коры, плстности и белкового состава рецепторов этих нейронов и аст-роцитов [17, 21, 44]. Таким образом, нарушения пла­нирования у наших пациентов могли быть связаны как с прямым повреждающим действием героина на префронтальную кору, так и с нарушением нейро-модуляторных влияний мезокортиколимбической до-фаминергической системы вследствие хронического воздействия героина на нейроны VTA.

Тем не менее нельзя обойти вниманием тот факт, что в отличие от здоровых пациенты в нашем иссле­довании получали медикаментозную терапию, кото­рая также могла влиять на результаты тестирования. Более того, ряд межгрупповых различий может быть с большой вероятностью отнесен на счет влияния медикаментозной терапии, проводившейся в период тестирования. В первую очередь это касается одинако­вого снижения психомоторной скорости у больных обеих групп (субтест «Шифровка»).

Хотя низкий результат субтеста «Шифровка» опи­сан в рамках нейропсихологических нарушений у па-

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ. 3, 2001