Психогенные нервно-психические заболевания

Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяют­ся общим признаком — психогенностью, т.е. главной причиной за­болевания считается психический фактор или, как чаще выражают-

ся, психическая травма. Обычно психогенные заболевания подраз­деляют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подраз­деление поддерживается, главным образом, соображениями практи­ческого удобства, т.к. при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется харак­тер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также име­ет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

1) шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковремен­
ного действия;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишения любви и вни­
мания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует при этом обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей функционирования пси­хологических защитных механизмов личности.

Реактивные психозы — развиваются чаще всего после шоко­вых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются боль­шой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бед­ствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аф­фективную сферы человека сами эти воздействия не осознаются им в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознатель­ной интрапсихической переработки их содержания и значения. По­этому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза яв­ляется отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психо­патологических расстройств как личностно чуждых и болезнен­ных, для клиники болезни характерна "реактивная триада" симп­томов К. Ясперса.

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется лично­стная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-пове­денческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах проис­ходит "срыв" личности в ее отношениях с окружающими и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы — психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени па-тогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватно­го личностного реагирования (с комплексом расстройств невротичес­кого уровня) на патогенные события являются особенности функцио­нирования системы "психологической защиты".

Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нару­шениями нейровегетативной регуляции внутренних органов.

В учении И.П. Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое про­изошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его учеников, неврозы зави­сят от исходного типа нервной системы: при преобладании первой сиг­нальной системы (у людей "художественного" типа) невроз протекает по истерическому типу; у лиц с преобладанием второй сигнальной сис­темы (у "мыслителей") возникают явления психастении. У людей же с уравновешенными первой и второй сигнальными системами ("средний" тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Первое определение понятия "невроз" принадлежит шотландцу Gullen (1776). Согласно его определению, неврозы суть "расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены об­щим страданием, от которого специально зависят движения и мысль". Данное определение носит крайне общий характер, что вызывало к жиз­ни ряд других, пытавшихся его конкретизировать. Во второй половине XIX столетия наметились два основных для того времени направления в учении о происхождении неврозов—анатомическое и психологическое.

Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принес­ли, хотя сторонники анатомического направления и сейчас полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и нахо-

дить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхожде­нии неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз (Charcot).

По мнению 3. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием "ущемленных" аффектов, вытеснен­ных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексу­альных. 3. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие сома­тические корреляты, на две основные группы: конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуаль­ные неврозы. Последние включали невроз страха (современные тре­вожные расстройства), ипохондрию (современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при невро­зах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у пред­ставителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопреде­ленность ситуации для больного на будущее. A.M. Свядощ (1982) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии оп­ределенных особенностей личности, придающих значимость и ги­перактуализацию неблагоприятному воздействию. В известной мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы не­редко формируются характерными особенностями личности са­мого больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, "детские психотрав­мы" — неполная семья, конфликтные отношения в семье, амораль­ное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные неврозами имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация). Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной не­рвной системы, хроническое переутомление также облегчают воз­никновение невротического состояния.

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза не­врозов — интрапсихический невротический конфликт. Невроти­ческий конфликт по своей сути конфликт психологический, мотива-ционный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном итоге к продуцированию болезненных симптомов — невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребно­стью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоре­чат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется наиболее поздно в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целост­ность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с по­требностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение ко­торых значимо для человека (референтные лица; в детстве это родители). Потребность самоуважения формируется в процессе со­циального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения. Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от про­тиворечивого отношения личности к сложной психотравмирующеи ситуации, препятствующей рациональному разрешению конфликта.

В.Н. Мясищев (1960) обсуждает три нижеследующих типа кон­фликтов.

1. Неврастенический тип невротического конфликта опре­
деляется прежде всего как противоречие между возможностями
личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе
или несоответствие между задачами личности и возможностями их
осуществления (характерен для неврастении: "я хочу, но у меня не
хватает сил").

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможнос­тей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

2. Истерический типневротического конфликта — характе­
ризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые

сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объектив­ных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза: "я хочу, хотя и не имею права"). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особеннос­ти воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в цен­тре внимания окружающих (воспитание по типу "кумира семьи"). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требова­ниям и нормам.

3. Обсессивно-психастенический тип невротического кон­фликта характеризуется противоречивыми внутренними тенден­циями и потребностями, борьбой между желанием идолгом, мо­ральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний: "я хочу, но не могу решиться"). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получа­ет противодействие другой, все равно создаются облегченные воз­можности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуве­ренности и нерешительности, которые формируются с детства в ус­ловиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречи­вых требований к личности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение, интрапсихичес-кого конфликта связано с состоянием защитных механизмов лично­сти. Этот важный вопрос долго обходился отечественными иссле­дователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный пово­рот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существую­щие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е. быстро приспо­сабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является фактором, противодействующим возникновению невроза или спо­собствующим успешному разрешению конфликта. Противопо­ложное влияние оказывают ригидные установки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информа­ции и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабаты­вается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологи­ческой защиты.

Однако ограничивать психологическую защиту процессами, имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недоста­точным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют проти­воборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы "со-владания", психологического преодоления вредного воздействия стресса (копинг-механизмы), такие как рациональный отказ от недо­стижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность, в работу и другие, направлены на активное сознательное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период манифестации невроза они начинают уступать место таким первич­ным компенсаторно-защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим "вытеснением" из сознания болезненных переживаний и другие. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные ме­ханизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей не­состоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственнос­ти за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение (Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапси-хическим конфликтом. Таким образом, невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конф­ликта при недостаточной эффективности механизмов психо­логической защиты.

Обсуждая психологические аспекты этиопатогенеза неврозов, следует отметить некоторые особенности их клинических проявле­ний. Большинство отечественных авторов выделяют три формы не­врозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, невра­стения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также "другие" и "неуточненные" неврозы). Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсужде­нию. По их мнению, следует сохранить три основные формы не­вроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (асте­нический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), т.к. сама международная класси­фикация неврозов построена не по нозологическому, а по синдро-мологическому принципу.

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по принципу основных общих характеристик и описательной схожести. Однако термин "невротические расстройства" сохранен в разделе "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстрой­ства" (раздел F40-F48). Все они объединены в одну группу в силу исторической связи этих нарушений с концепцией невроза и связи (хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с психологическими причинами. Также как и в МКБ-9, новая междуна­родная классификация невротических нарушений построена по синд-ромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз)

Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году. Он считал основной причиной болезни длительное эмоциональное на­пряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психо-травмирующими факторами являются конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией чаще выявляются механизмы психологической защиты по типу "отрица­ния", "рационализации", "вытеснения". Стремление уйти от психотрав-мирующих переживаний у этих больных создает тенденцию "бегства в работу", что сопровождается переутомлением, которое больные обыч­но расценивают как причину болезни.

Неврастения характеризуется симптомами слабости психических процессов, которая выражается повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью. Больные часто жалуются на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со сто­роны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижа­ется активное внимание. Больные становятся несдержанными, легко дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело переживают свое болезненное состояние. Нередко снижается фон на­строения, появляются сексуальные расстройства. Сон при неврастении обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми и разбитыми.

Истерия (истерический невроз, диссоциативно-конверсионные расстройства)

Термин "истерия" является наследием древнегреческой медицины, где предполагалось наличие связи заболевания с "блужданием" матки (греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте фор­мой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у муж­чин. Научное изучение истерии началось со второй половины XIX века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). Истерия чаще развивается у личностей с истерическими чертами характера. Она формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потака­ют капризам. В клинике болезни замечается одна особенность, которая

названа клиницистами "условной приятностью или желательностью" болезненного симптома.

Характерной чертой больных является выраженная демонстра-тивность и театральность как поведения в целом, так и изложения жа­лоб на свои болезненные ощущения. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, перехо­дам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к разочарованию. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии нет ничего постояннее непостоянства, но, тем не менее, некоторые симпто­мы могут отличаться устойчивостью, прежде всего если они связаны с жизненными интересами больного.

На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истери­ческие припадки. Припадки обычно возникают днем в присутствии "зрителей": больные падают, но никогда при этом не получают ушибов; изменений рефлексов нет. Могут быть разнообразные, иногда похожие на судороги, движения конечностей. При истерическом неврозе могут быть парезы и параличи без изменения тонуса мышц или их атрофии. Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия) — аба-зии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и др.

В рамках истерических нарушений обычно описываются: диссоциа­тивная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события), диссоциативный ступор (обездвиженность, отрешенность после психи­ческой травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочета­ется с "путешествиями" от нескольких дней до недели при внешне упо­рядоченном поведении), трансы и состояния овладения (временная потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что они управляются духом, "силой", божеством) и др.