Врачевание как деятельное проявление справедливости

Суждение Гиппократа - "врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах" - давно стало аксиоматичным в медицинской этике. История, с одной стороны, меняет обстоятельства, а с другой стороны, позволяет выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно их них - верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии.
Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному воспроизводят неменяющуюся реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание этого неравенства предельно ясно удалось выразить Ф.Ницше: "Больной - паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер... должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении, - не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту.. высший интерес жизни... требуют беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни..." [ 1 ].
В этом суждении Ницше обостряет известный карамазовский вопрос "как можно любить своих ближних?" вопросом "как можно любить больных?" Ответ на этот вопрос приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: "Быть настоящим врачом - значит уметь любить больного" [ 2 ].
"Уметь любить больного" и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку, т.е. "имеет свой глубокий корень в нашей природе". Во-вторых, может быть задано человеку долгом, т.е. сформировано воспитанием, обучением, образованием, опытом профессиональной работы.
Рассмотрим эти две позиции.
О справедливости как естественном свойстве человеческой природы свидетельствует евангельская притча о Самарянине (Лк. 10, 25-37). Согласно этой притче, израненному человеку не пришли на помощь ни проходящий мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем.
В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о Самарянине. Как правило, под израненным человеком, пострадавшим от разбойников, поразумевается человек вообще, под священником и левитом - ветхий закон, который не в состоянии помочь человеку, а под именем Самарянина - Сам Христос Спаситель. [ 3 ] Именно в силу этого способность к справедливости и милосердию не чужда и естественна Его "образу и подобию" - человеку.
По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В.Мак-Дермота (Корнелльский университет, Нью-Йорк, США), врач - это самарянин, человек, готовый помочь другому в несчастьи [ 4 ]. Конечно, трактовка американского профессора ослабляет значение православных толкований. Но образ самарянина действительно напоминает о том отличии отношения к страдающим больным людям, которым должен обладать врач-профессионал.
Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастии.Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но прежде всего только человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в различных обстоятельствах.Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, "перевязал ему раны". В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался ближний - "всадив его на свой скот" и сам шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца.Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.
Перечисленные и свойственные человеку особенности в профессиональной врачебной этике превращаются из субъективных склонностей в объективное моральное основание врачевания - в принцип справедливости. Принцип справедливости логически объединяет такие нравственные начала, как самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому он максимально соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания - исцелению человека. Именно поэтому врач не только может быть склонен к справедливости, но он должен уметь предпочесть справедливость как моральный профессиональный принцип всем другим соображениям, обстоятельствам и суждениям.
Медицина располагает конкретным знанием, которое может послужить средством достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, Кант в свое время приводил следующий пример: "Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны" [ 5 ]. Интересно, что этот кантовский пример в 1981 году был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная Медицинская Ассамблея была вынуждена принять и распространить Пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: "...Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни... Медицинская практика не подразумевает осуществление функций палача" и должна последовательно соответствовать цели врачевания - "врачи призваны сохранять жизнь" [ 6 ].
Согласно второй позиции, "умение любить больного" складывается не только "из компоненты самаритянства". Значительную роль в этом умении играет и "компонент кантианства", который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно "практический разум"), поступать согласно нравственным принципам и целям, т.е. соответственно профессиональному долгу.
Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания, в результате выявления фундаментальных потребностей человеческого общества и противостоят, в форме специальной профессиональной морали, многообразию частных, ситуативных интересов, практических целей, сиюминутных задач, планов, стремлений. "Компонента кантианства", присущая профессиональной медицинской морали, состоит в том, что "модус долженствования" ( в нашем случае - верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.
Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встречающийся перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, права на здоровье и жизнь - это гражданские права, которыми обладает любой человек, независимо от возраста, материального положения и т.п. Но вновь и вновь с неумолимым постоянством встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?
Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией постарения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования "Престарелые в одиннадцати странах", проведенного ВОЗ между 1950 и 1970 годами, количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30%. Представители ВОЗ ожидают, что между 1980 и 2000 годами количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе еще более динамичен. "Все это ставит население Европы, - делают вывод специалисты, - перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в сфере экономической и в ряде других областей общественной жизни" [ 7 ]. В то же время в современной социологии все чаще используется термин "социальные паразиты", фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий - это старики, школьники, домохозяйки. Д.Джори констатирует распространение такой оценки в итальянской социологии [ 8 ]. Под влиянием таких исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (например, на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует сюжетная линия романа Ф. Достоевского "Преступление и наказание", отношение "практического интереса" героя к "глупой, бессмысленной, ничтожной, злой, больной старушонке" тысячью нитей связанно с современной культурой, обнаруживая это в "цене" и последствиях подобного "практического интереса".
Помимо стариков, к категории наименее "социально значимых" пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые "неперспективные больные"). В "Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов" констатируется, что "существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:
заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;
лиц, страдающими физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;
бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
детей, украденных с этой целью" [ 9 ].
Можно ли считать морально оправданным использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров для пересадки или в качестве испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик? Ситуационно-практические интересы подобного использования и различных испытаний чрезвычайно значимы для врача-исследоватеяя и практика, и шансы получения "ожидаемых человечеством" результатов - велики при наличии такого "экспериментального материала".
Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих "интересов" также велика, как и постоянно сопровождающая врача опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой "болезни" является ориентация на принцип справедливости. История культуры располагае рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с "золотым правилом нравственности", уходящим своими корнями глубоко в историю - к V-IV вв. до н.э. [ 10 ]. Среди них новозаветная максима, которая призывает "не делать другим того, чего себе не хотите" (Деян. 15,28-29). В Новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: - "...Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом" [ 11 ]. Именно Кант признает добродетель справедливости выше всех других добродетелей всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.
Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, облеченных властью над другими людьми. Известно, что во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности "машины обработки" заключенных, не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее "эффективного" воздействия на них. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках, как обследование заключенного с целью определения возможности продолжения пыток. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств - так называемой "сыворотки правды".
Рост злоупотреблений медицинской помощью и "исследовательскими средствами" становится социальным фактором для проявления и утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает как независимая третейская сторона. В этом качестве он наделяется обществом в лице общественных международных и национальных организаций (например, Всемирная Медицинская Ассоциация) особыми правами и полномочиями. Это право регистрации фактов пыток и превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности, международного сообщества. В 1975 году ВМА принимает "Декларацию", содержащую "рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения" [ 12 ].
Особенностью "Этического кодекса российского врача", принятого Ассоциацией врачей России (Москва, 1994 г.) является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В статье 5-й "Врач обязан быть свободным" говорится: "Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него - прибегать к юридической и общественной защите" [ 13 ].
В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует, что "если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности - по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости" [ 14 ].

Библиография

1.	Ницше Ф. Сумерки идолов, или как философствуют молотом. Соч. в 2-х томах. М. 1990, т. 2, с. 611.
2.	Леви В. "Кассирский о врачевании". - "Вопросы философии", № 1, 1971, с. 153.
3.	Барсов М. Толкование четвероевангелия. Симбирск, 1890, т. 2, с. 105-108.
4.	Мак-Дермот В. Медицина - общественное и личное благо. - "Всемирный форум здравоохранения". Женева. 1982, T.I, с. 130.
5.	Кант И. Основы метафизики нравственности. Соч. в 6-ти томах. М. 1965, т. 4(1), с. 253.
6.	Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. М. с. 18.
7.	Этика, гуманизм и охрана здоровья. Реферативный сборник. М. 1985, с. 31.
8.	Там же, с. 132.
9.	Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов.. М. 1995, с. 81
10.	Гусейнов А.А. Социальная природа нравственности. М. 1994, с. 71.
11.	Кант И. Соч., т. 4(1), с. 260.
12.	Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. М. 1995, с. 16.
13.	Там же, с. 9.
14.	Соловьев Вл. Оправдание добра. Нравственная философия. Соч. в 2-х томах.М.1988, T.I, с. 189.

Заключение.

"Врач! Исцели самого себя"

"Врач! Исцели самого себя" - это присловие издревле означало одно из основных условий доверия врачу. Евангелист Лука, сам по преданию врач, вкладывает эти слова в уста Христа (Лк. 4, 23), что позволяет трактовать их не только в узкомедицинском, но и в более широком нравственном, этически значимом смысле.
М.Хайдеггер в середине XX века заявил о "безрелигиозности" как главном признаке современной культуры, ссылаясь при этом на авторитет Ницше, который еще в конце XIX мучительно ярко рассуждал о "смерти Бога" Вот и в конце XX века в России авторитетные исследователи призывают нас "осознать, что мы вступили в постхристианскую эру и переживаем процесс, обратный тому, который переживало человечество при вхождении христианства в историю" [ 1 ].
Как сказывается "постхристианство" на врачевании? Можно ли доверять биомедицинской деятельности, руководимой и вдохновляемой постхристианскими "стандартами" и "ценностями"? Есть ли таковые и вообще насколько точно понятие "постхристианская эра"?
В I веке н.э. христианство вошло в историю. Но это вхождение так изменило культуру, что до сих пор вне христианства она не может быть понята "в ее существе и смысле". Практически в одно время с Хайдеггером В.В.Зеньковский писал: "Не следует забывать, что европейская культура, при всей сложности своего состава, была и остается доныне христианской культурой - по своим основным задачам и замыслам, по своему типу: из христианства она преимущественно выросла, его упованиями и идеалами она питалась, в христианстве обрела она свои духовные силы и от него взяла любовь к свободе, чувство ценности личности" [ 2 ]. Даже само умаление роли христианства в современной культуре фиксируется понятиями, от христианства происходящими, с ним связанными и определяющими себя через отношение к христианству, как то "безрелигиозная культура", "постхристианская эра".
В тоже время нельзя отрицать, что за понятием "постхристианская эра" нет никакой реальности. Напротив, это - та "сложность состава", которая "была и остается доныне" свойственна культуре. Современная ситуация - это не "пост-христианство", а вновь или "вечно возвращающееся" противостояние христианства и язычества. Из этого противостояния христианство на протяжении своей истории никогда не выходило. Менялись лишь виды, степень остроты и масштабы этого противостояния. Не раз в истории европейской культуры это противостояние принимало предельные формы: в I-III веках, в эпоху Реформации, во время второй мировой войны и т.д. Близка к этому пределу и современная культура. Особенно ярко этот предел проявляет себя в утонченной неоязыческой форме "спасения" планеты от угрозы демографической катастрофы. Хочется отметить, что этот частный пример на самом деле из разряда стержневых. Он обнаруживает, что такое явление, как управление демографическими процессами, столь типичное для "постхристианской эры", на самом деле имеет обратную силу, а именно ведет к обнаружению непреходящего места и неубывающего смысла христианства.
В чем же суть демографической проблемы? Прежде всего, в том, что численность населения планеты увеличивается. Демографы подсчитали, что в конце первого тысячелетия (1000 г.) года численность населения нашей планеты составляла примерно 250-275 млн. человек. В конце второго тысячелетия (2000 г.) она приблизилась к 6 млрд. человек, причем в конце XIX века она составляла 1 171 млн. человек, в 1960 году - 3 млрд. человек. В чем причины такой динамики? Для многих ответ прост: это следствие успехов медицины и политики мира.
Действительно, питаясь мощным энергическим потенциалом христианских ценностей святости жизни, милосердия, делания добра, наука, в частности медико-биологическое знание, к началу XX века приходит к ликвидации постоянно угрожавших человечеству факторов риска - эпидемий, инфекционных заболеваний. Достижения медицинской науки снижают детскую смертность, приводят к росту продолжительности жизни. Нейтрализация еще одной угрозы человечеству - войн, с помощью политических мирных средств урегулирования международных отношений - второе мощное основание происходящих демографических процессов.
Кто станет отрицать значение и важность демографических сведений при выработке стратегии и тактики экономической и социальной политики государства? Но как велик соблазн, признав это, сделать следующий шаг и выйти на уровень управления демографическими процессами! А если при этом принять известный аргумент языческой культуры (Аристотель, "Политика"), что во всех твоих бедах, в частности в снижении уровня жизни, виноват ближний, в данном случае за то, что его "так много", то выход на этот уровень получает оправдание - "вольное или невольное" Пугало "демографической катастрофы" начинает формировать веру в спасительность "рационального планирования рождаемости". Немного позже ученые подсчитают, что учитывая возможные достижения науки и техники, среднюю урожайность сельскохозяйственных культур, научно обоснованные нормы питания, наша планета может прокормить в 6 раз больше людей, чем на ней будет к началу третьего тысячелетия. Все сказанное относится в равной мере и к энергетическим ресурсам (по прогнозам ООН) [ 3 ]. Дело не в количестве энергии, продовольствия и других благ, а в качестве справедливости распределения, т.е. в мере нравственности человеческих отношений. И стремиться надо к совершенствованию нравственных отношений, а не к созданию программ планирования численности населения по регионам, с помощью которых можно выйти на существенное снижение рождаемости. Но этот "голос жизни" заглушает какофония "выживания". Многие не "слышат", не различают еще ее основной "темы". Многие еще воспринимают происходящее под благозвучие идей о благосостоянии страждущего человечества, не слыша фальши при их сочетании с идеей "искусственного отбора".
Тем не менее для многих уже очевидна связь идеи "искусственного отбора" с идеей о "смерти Бога". Именно эти идеи задают "тональность" всем новым биомедицинским технологиям. Медицинская генетика просчитывает и выявляет человеческую неполноценность; искусственное оплодотворение работает с генетически отобранным материалом; критерием отбора в трансплантации становится перспективность пациента в широком смысле; понятие "медицинское планирование семьи" означает - аборт, контрацепцию, стерилизацию. Новая медицинская практика ставит культуру перед фактом целесообразности введения новых критериев смерти для человека с бьющимся сердцем, новых прав человека на "легкую и достойную" смерть и т.д. и т.п. В демографической "калькуляции" люди, точнее, их количество и качество, становятся основным средством расчета параметров выживания цивилизации.
Но если официальная медицина скорее "невольно" подчинена логике "выживания", как правило, "не ведая, что творит", то сатанинские секты вольны, и им нечего скрывать. "Спаси планету - убей себя!" - основной "догмат" "Церкви эвтаназии", явившей себя миру в 1992 году в Бостоне (США). Основателем-основательницей этой секты стал-стала транссексуал Хрис Корда. Посетившая ее-его "Информация" предвещала экологическую катастрофу от "непомерной репродуктивной активности человечества". Отсюда и основная заповедь - "не размножайся". Определены и пути ко спасению. Это - самоубийство, аборты, каннибализм и содомия. Именно это может спасти Землю от катастрофы и восстановить утраченное биологическое равновесие в природе. С точки зрения Корды, право "на достойную смерть" (принцип эвтаназии) должно стать абсолютно легальным и распространяться не только на безнадежных больных, но и на любого нормального человека. Аборты не просто должны быть абсолютно разрешены, но и быть признаны как "морально позитивный акт". Людоедство ничуть не более непристойно, чем поедание людьми крупных млекопитающих. Наконец, содомия (секс без деторождения, гомосексуальный секс, гетеросексуальное некоитальное сношение) должна приобрести преимущественный, по отношению к гетеросексуальности, статус нормы. "Новое экологическое мышление" исповедуют около 100 человек, принадлежащих к центральной церкви в Бостоне, несколько тысяч сторонников на уровне кибернетической конгрегации и множество сочувствующих во всех штатах, в Италии, Латвии [ 4 ]. Немного. Но не это главное. Главное - то, что это явление совсем не ново: ведь по сути это "возвращение" языческого культа Молоха (конец I-го тысячелетия до н.э.), ритуал поклонения которому заключался в принесении человеческих жертв, особенно детей, в кастрации. "Церковь эвтаназии" - это новые и чрезвычайно яркие одежды старой логики противостояния Жизни и Смерти, а не признак постхристианства, т.е. выхода христианства из истории. И чем откровеннее это противостояние, тем более оснований для выбора каждого из нас, к которому вновь и вновь обращены слова: "Вот я сегодня предложил тебе жизнь и добро, смерть и зло... Избери жизнь, дабы жил ты и потомство твое" (Втор. 30, 15-19).
Только "избрав жизнь" и "исцелив самого себя", врач заслуживает веры людей, доверяющих ему ни много ни мало - свое здоровье и жизнь.

Библиография

1.	Гальцева P. Христианство перед лицом современной цивилизации. - "Новая Европа", 5,1994, с. 3.
2.	Зеньковский В.В. Автономия и теономия. - "Путь", 3, 1926, с. 36.
3.	Шнейдерман Н.А. Социология и жизнь. Откровенный разговор. М. 1991, с. 12.
4.	Эвнебах А. Радикальная экология. - "Независимая газета", 20.09.96.

+++