Клиники ЭКО как монополисты: дороговизна, неадекватные условия, неэффективность государственной поддержки

ВРТ в России – целиком и полностью пространство коммерческой медицины. Стоимость процедуры ЭКО колеблется от 1 до 3 тысяч долларов, примерно столько же стоят лекарства для обеспечения процедуры. К этому необходимо добавить стоимость анализов и дополнительных медицинских обследований и манипуляций, а также жизнеобеспечение в случае лечения в другом городе. Расхожее представление о том, что НРТ – это блажь и роскошь богатых, что-то наряду с дорогостоящими пластическими операциями, конструирует представление о женщинах (парах), выбрасывающих «деньги на ветер», и о личном выборе данного типа преодоления бездетности теми, кто имеет для этого ресурсы. Однако метод ВРТ есть один из возможных способов лечения бесплодия и преодоления бездетности, и женщины/мужчины/пары, стремящиеся реализовать свое право на родительство, сталкиваясь с неадекватными российским заработкам ценами на ВРТ, вынуждены реорганизовывать свой семейный бюджет, занимать, брать кредиты, чтобы получить возможность оплачивать. Многие отмечают, что денег хватает только на одну попытку, а на вторую приходится копить очень долго, иногда годами:

«Мы были вынуждены копить на протоколы, отказывая себе во многом. И это счастье, что наше финансовое положение все же позволяло проводить по два протокола в год (по заключению врачей, нам надо было "ловить эмбрионы" - т.е., по сути, раз за разом повторять попытки в надежде, что проскочит цепкий эмбриончик). Многие пары годами копят на единственную попытку».

«У нас на лечение уходила основная часть доходов на протяжении 2-3 лет»

«Денег у нас хватала только, чтоб сделать это в клинике ***, сделав все что было нужно я стала ждать, менструация пришла день в день как будто я ничего и не делала, вот так закончилась моя первая попытка, на вторую попытку у нас нет средств».

Несопоставимость цен на ВРТ и доходов в большинстве регионов России еще больше усиливает неравенство «центр/периферия» и еще больше ограничивает репродуктивные права жителей регионов. Они оказываются исключенными из доступа к ВРТ не только территориально и организационно, но и экономически:

«Муж надрывается и на работе и дома. Этой осенью решили, что весной будем брать кредит в банке и ехать делать ЭКО /…/ Если с первой попытки маленький шанс забеременеть, то, боюсь, мой кредит в банке не спасет меня».

Клиники ВРТ - это коммерческие предприятия, ориентированные на извлечение прибыли. И хотя спрос рождает предложение, но потребитель в России не контролирует продавца услуги. Монополизация медицинского пространства ВРТ рынком предполагает свои правила игры – клиники устанавливают цены, ограничивают использование других ресурсов при прохождении процедур (например требуют прохождения всего комплекса диагностики и анализов у них), задают правила экономического и юридического отношения с ними.

Заключение договора с клиникой есть формальная процедура, не предполагающая равнозначного и равноценного обсуждения условий с обеих сторон. Договор с клиникой, необходимый для совершения медицинских и финансовых операций, обслуживает интересы клиники и ставит клиента в жесткие рамки: либо соглашаться, либо искать другую клинику: Для того, чтобы разобраться в сущности договора – индивиду необходима юридическая компетентность, которой обладают далеко не все. Но даже пациент-юрист, вникнув в суть договора, не может изменить ситуацию, поскольку отсутствует выбор:

«Перед первичным приемом предложили подписать договор. Т.к. прием первичный и толком еще ничего не решено, то и к договору отношение соответствующее было. Я, конечно, его прочла, но придираться и вопросы задавать не стала. А зря. Потом, когда я пришла, чтобы вступить в программу, оказалось, что договор это основной и именно на его основе мне предстоит строить свои отношения с клиникой. При этом ни содержания лечения, ни его продолжительности, ни полной стоимости услуг - ничего этого в договоре указано не было».

«Я юрист, когда прочитала договор с клиникой - у меня волосы стояли дыбом.. в здравом уме и твердой памяти, не стоя с пистолетом у виска, я бы никогда это не подписала. НО, обход клиник показал - что практически у всех одно и то же в договоре, то есть - не согласен - пошел вон»

Неопределенность количества дополнительных платных процедур по ходу проведения лечения, дополнительных обследований и консультаций, отсутствие заранее оговоренной схемы применения технологии и количества необходимых приемов, а также их стоимости делает использование ВРТ пространством спонтанных решений с необходимостью постоянных финансовых вложений. Клиника является монопольным распорядителем времени и средств клиентов, при этом не оставляет ни малейшей возможности контроля со стороны клиента, и практически не несет никакой ответственности. Женщины/мужчины/пары не только не могут заранее организовать и спланировать процесс, в т.ч. его экономическую сторону, но и не могут приостановить его - с разгоняющегося поезда не сойдешь. Дополнительные назначения и их оплата обескураживают клиентов, они пытаются понять, что за этим стоит - медицинская ли необходимость, халатность, обман и пр., - однако не получают вразумительного объяснения от врачей. «Персонал по-прежнему предельно корректен, все улыбаются, вежливо слушают наши возмущения, но на этом все и заканчивается. На вопрос "почему не предупредили?" ответа нет - улыбаются. По ходу наблюдения мы еще несколько раз что-то доплачивали, каждый раз это было столь же неожиданно, как и ранее».

Кроме того, многие женщины сталкиваются с низким уровнем качества оказания услуг в клиниках ВРТ – очереди, хамство, невнимание со стороны персонала, отсутствие возможности разрешать спорные ситуации с руководством и т.п. Платность медицинских услуг не гарантирует комфортных условий для клиента. Описание некоторых клиник, несмотря на дороговизну обслуживания, напоминает нищие поликлиники и больницы советского времени.

«Свой выбор мы остановили на всемирно известной клинике***. Визиты туда оставили у нас негативное впечатление. В клинике на тот период были большие очереди – десятки человек. Чтобы задать какой-либо вопрос надо отстоять очередь. Все сотрудники очень заняты или делают вид, что очень заняты. Не понравились такие мелочи какнехватка стульев в зале ожидания, а многие из тех, что есть – поломаны или порезана обивка. Телевизор в зале ожидания показывает очень плохую картинку…».

Высокие цены не гарантируют даже внимательного отношения врачей:

«Во время беседы врач все время давала понять, что таких как мы много, и что она очень занятой человек. Разговор с ней все время прерывался из-за того, что ей раздавались звонки на мобильный, городской и внутренний телефоны. Также за те 20минут, пока мы с ней беседовали, к ней несколько раз подходили сотрудники с бумагами или какими-то вопросами. В какой-то момент я даже поинтересовался у врача, нельзя ли за дополнительную плату сделать так, чтобы она ни с кем, кроме нас не разговаривала ближайшие 15 минут. Она сказала, что это невозможно».

Увеличение экономической рентабельности клиник приводит к увеличение «пассажиропотока», что не всегда сопряжено с увеличением ресурсов клиники, а значит приводит к снижению качества обслуживания:

«Просидели в очереди часа 3, есть охота – невыносимо, необходимо было приехать на голодный желудок, (т.к. сдавала кровь на гормоны) если еще учитывать, что дорога из Х до Москвы примерно 350 км».

«Все было просто прекрасно, но после пункции, где-то минут через 30 после того, как я проснулась, меня вежливо попросили встать и подождать прихода врача в коридоре, т.к. место нужно другой пациентке. Девочки! Врача я ждала час. Те, кто хоть когда-нибудь проходил через наркоз, должны меня понять. Ты не можешь уйти домой - врач должен с тобой поговорить - а глаза закрываются, голова тяжелая и кружится, безумно хочется спать и общее состояние довольно паршивое. Врач появился, когда я была уже близка к истерике»

Клиники ВРТ, монополизируя знание и технологии, ставят женщин в полностью зависимое от них положение. Предоставляя услуги НРТ, зачастую являющиеся единственном шансом зачатия и беременности, клиники становятся исключительными «хозяевами»: они регулируют порядок взаимодействия, стоимость процедур, ответственность сторон, они контролируют медицинский ход лечения, зачастую ограничивая доступ женщин даже к результатам анализов. Женщины стремятся выстроить доверительные и информативные отношения с врачом, стремясь контролировать ход лечения. Однако это не делает ее менее зависимой от клиники – она все равно будет вынуждена оплачивать все процедуры, выполнять все назначения и нести полную ответственность за исход.

Делегирование государством всех полномочий регулированию услуг ВРТ рынку (за исключением медицинского лицензирования) - ценообразованию, юридическому обеспечению обслуживания, контролю за качеством обслуживания - позволяет клиникам / рынку эксплуатировать репродуктивные потребности женщин/мужчин/пар, ибо цели потребителей покрывают и оправдывают цены и качество средств, предоставляемых рынком:

«Недавно в разговоре с мужем фыркнула по поводу "кабального" договора на ЭКО. Муж мне: "А ты не подписывай его! Пусть составят договор, который тебя устраивает". "Так они ж откажутся". "Тогда посылай их и иди в другую клинику". Пришлось вернуть человека на землю и сказать ему, что "другая клиника" в нашем случае будет органом опеки».

ВРТ как пространство коммерческой медицины не только ограничивает (а во многих случаях и лишает) доступ к ВРТ граждан, но и принуждает их к полной зависимости от рынка коммерческих услуг. Государство не только не поддерживает финансово преодоление бездетности методами ВРТ, но не предоставляет даже налоговых льгот. Введение мизерных, практически нулевых в масштабах страны, квот на право бесплатного лечения с помощью ВРТ, ограничено специальными медицинскими показаниями, перечнем конкретных клиник, данные услуги предоставляющих, и самой организацией предоставления бесплатного лечения. Как и во многих других областях в случае государственного лечения, женщинам приходится сталкиваться с бюрократическим безразличием, безответственностью и халатностью медицинских и административных институтов, годами стоять в очереди, дожидаясь бесплатной квоты.

«прочитав на сайте о бесплатном ЭКО я собрала все документы сдала их в клинику NN полтора года назад и до сих пор жду когда же они соизволят мне назначить ЭКО»

«/…/ врач занесла меня в резервный список на бесплатное ЭКО, объяснив что на 2003 год в бюджете нет денег, но в начале 2004 года я должна позвонить им, уточнив финансовое состояние на год. В феврале 2004 г. я позвонила по указанному телефону, в центре сказали что у них полностью поменялся весь состав, списки не сохранились, но они уточнят и сами позвонят мне, сообщив результаты. Т.к. звонка я не дождалась, то в марте повторно позвонила им, врач спросила фамилию, адрес, сказала, что внесла в список и опять же сказала что они сами обратятся когда подойдет очередь. 21 мая 2004 г. я опять так и не получив ответа, обратилась по телефону в центр, на этот раз мне ответили, что списки невозможно восстановить, необходимо повторно приехать в центр, заново завести историю болезни и только тогда возможно включение в список, но уже не на этот год».

***

Безответственность государства даже за собственные принятые обязательства/обещания, функционирование ВРТ только в пространстве коммерческой медицины приводят к прямому нарушению репродуктивных прав граждан – права на родительство, права на сексуальное и репродуктивное здоровье. Процедуры остаются очень дорогими, условия неадекватными цене, договоры кабальными для клиента. Таким образом, женщина /пара, которая хочет завести ребенка, далеко не всегда имеет для этого условия.

 

1. Женщина отвечает за все: препятствия на пути достижения цели

Моральный код материнства прямо конституирует женщину как ответственную за деторождение. В ситуации бездетности женщина несет ответственность и за бесплодие, и за преодоление бездетности. Именно женщины ищут информацию, вступают во множество переговоров с врачами, подвергаются бесконечным медицинским манипуляциям. И в такой непростой ситуации благополучие и качество жизни, физического и психологического здоровья самой женщины отходят на второй план.

Постановка диагноза и лечение бесплодия порой длится годами и представляет собой сложный и болезненный путь для множества женщин. В данном контексте ВРТ как «последняя надежда» приобретает особый статус – ориентация на цель перекрывает значение и ход данных процедур как манипуляций с женским телом:

«Основными были материальные и психологические проблемы, проблема возможного нанесения ущерба здоровью на третьем месте»

Это не значит, что женщины не испытывают «дискомфорта» или им все дается легко:

«На работе иногда хочется заорать, что я плохо себя чувствую, потому что в начале длинного протокола и с меня льет холодный пот и раскалывается голова, а вовсе не простуда и аспирин мне вряд ли поможет!»

«Я опускаю физические мучения процедур»

Это свидетельствует о том, что, с одной стороны, медикализация процедуры предполагает активное вмешательство в женское тело, а с другой – желание родить ребенка легитимируем и допускает физические мучения и боль. При этом женщины отмечают, что не получают информации о возможных рисках для собственного здоровья, о возможных последствиях:

«До какого кол-ва попыток (3-12) это безвредно, с каким кол-вом стимулирующего препарата (20-60 ампул в одной попытке) это не приносит вреда и после какого кол-ва стимуляций этот вред может наступить и какого рода этот вред? Как быть с теми кто идёт на ЭКО уже имея сопутствующие заболевания? Эта инф должна быть доступной, чтобы пациентка имела возможность выбора (стимуляция или донорские программы или усыновление).»

«Тут я вижу (теперь, по прошествии лет) прежде всего нарушение моего (и других пациенток) права на информацию, а именно, о том, что многочисленные попытки с сильными гормональными стимуляциями увеличивают риск онкологических заболеваний у женщины в будущем. И при этом подход по типу лотереи, давайте просто пробовать еще и еще, это получается уже не только выкачивание денег, но и abuse в отношении здоровья женщин».

Актуализированная для женщины цель, – ребенок - поддерживаемая клиниками ВРТ, убирает с повестки дня вопрос о здоровье и качестве этого здоровья (включая проведение и последствия процедур) самих женщин. Отсутствие информации о разных аспектах и рисках ВРТ существенно ограничивает не только свободу выбора и свободу принятия решений, но и информированность женщин о ходе самих процедур и влиянии процедур на состояние их здоровья.

Если текущее состояние здоровья так или иначе контролируется врачом, то психологическое состояние всецело становится ответственностью/проблемой женщины. Женщина один на один остается с грузом социального давления, эмоционального переживания бездетности и процедур ВРТ, страхом чужого вмешательства в личную жизнь, заботой о близких/родителях, чтобы не переживали. Страх быть непонятой, осужденной или обвиненной в «транжирстве» еще больше увеличивает груз психологического напряжения. Окружающие не только дисквалифицируют бездетную женщину, но и не дают ей возможность этот статус изменить или навязывают тот способ, которым она должна это сделать (например усыновление, а не НРТ):

«Мне так родная мама иной раз говорит: Тебе бог детей не дает потому, что ты эгоистичная, вспыльчивая и не почитаешь родителей. Ты будешь плохой мамой»

«А узнала бы, все мозги бы мне прополоскала, зачем деньги тратишь бешенные, зачем над собой издеваешься, нету детей и не надо. И это родная мама, что уж говорить о других»

«На своём пути к рождению ребёнка(12 лет) я многократно встречалась с такой трактовкой, причём как от врачей, так и от некоторых "приятелей":" зачем вам ЭКО? особый вид мазохизма для богатых? возьмите ребёнка из детдома! ведь их так много! у вас ещё может и не получится ничего, люди по 20 попыток впустую делают, а так осчастливите хоть кого-то". Я столько раз это слышала, что у меня даже комплекс развился, что я такая сволочь, что не иду по этому пути!»

Психологическое напряжение усиливается отсутствием поддержки и понимания от близких, а зачастую и от мужа /партнера. Мужчины фигурируют в рассказанных женщинами биографиях в основном в своей инструментальной роли (обеспечивающих деньгами, транспортом и пр.) или как «мужской фактор» и крайне редко проблема описывается как обоюдная, разделенная, партнерская. Однако для более полноценного включения мужчины как партнера не существует ни общественного консенсуса (не мужское дело), ни институциональной поддержки в медицинских институтах. Соответственно, мужчина исключен и исключается из сферы рутины НРТ, что переносит весь груз ответственности на женщин.

Женщина не только несет ответственность за процедуры и исход дела (ведь больше никто не несет), не только контролирует выполнение предписаний и процесс, не только принимает решения по количеству подсаживаемых эмбрионов и редукции, что является отдельной проблемной темой, но и кардинально реорганизует свою жизнь таким образом, чтобы была возможность использовать ВРТ, посещать клинику и проводить «протоколы». Вся жизнь женщины становится подчиненной цели рождения ребенка – от сексуальных взаимодействий с мужем, до места и графика работы:

«С одной стороны, нужны деньги. Но, с другой стороны, необходим относительно свободных график посещений, т.к. надо сдавать бесконечные анализы, проходить всякие лечебные манипуляции и т.д. В-третьих, ничего нельзя спланировать на долгосрочную перспективу, т.к. не знаешь, когда получится протокол: сейчас, через год или через 5 лет. В итоге я просидела несколько лет в разваливающейся конторе на половинном окладе, безо всяких перспектив и без интересных проектов»

 

***

Таким образом, реализация права на родительство становится исключительно заботой и ответственностью женщины (в лучшем случае пары). Несмотря на то, что современная образованная российская женщина становится рефлексивным и компетентным пациентом/потребителем ВРТ – собирает информацию, рационально взвешивает шансы, осуществляет поиск клиники и выбор врача, планирует свою жизнь во время осуществления НРТ, часто лишь сама зарабатывает деньги на оплату дорогостоящих процедур - она не получает ни психологической, ни институциональной поддержки. Ее собственное здоровье, карьера, другие виды благополучия уходят на второй план. Преодолевая бездетность, осуществляя свои планы и права на родительство, женщина зачастую находится в вакууме – ей не помогает ни государство, ни социальное окружение, ни муж, ни церковь (которая достаточно неоднозначно относится к НРТ). Она один на один вступает в борьбу с информацией, точнее ее отсутствием, коммерческой медициной, недобросовестными врачами, избыточными процедурами, болезненными телесными вмешательствами, нехваткой денег, отсутствием гарантий, потенциальными проблемами со здоровьем и пр…