Мягкий шанкр. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Мягкий шанкр (Ulcus molle, венерическая язва, шанкроид) вызывается стрептобациллой Феррари-Петерсена-Дюкрея. Основной путь заражения — половой.

В первые сутки после заражения на месте внедрения стрептобациллы (чаще на половых органах, реже на лобке, внутренних поверхностях бедер, в области anus'a) появляется гиперемическое, слегка отечное пятно, растущее по периферии. На следующие сутки в центре его формируется пустула, по вскрытии которой через 3—4 дня после заражения образуется чрезвычайно болезненная язва, быстро увеличивающаяся до размеров 10—15-копеечной монеты. Края ее подрыты, изъедены, окружены отечным воспалительным венчиком. Инфильтрат отсутствует, поэтому на ощупь язва представляется мягкой (мягкий шанкр!). Со дня язвы в большом количестве отделяется гнойно-геморрагический экссудат, благодаря чему происходит аутоинокуляция, приводящая к развитию вокруг основной язвы множества более мелких «дочерних» язв. Одиночные язвы при мягком шанкре встречаются редко. Через 3—4 недели после образования язвы дно ее начинает очищаться от гноя, затем появляются грануляции, и через 1—2 месяца после заражения процесс заканчивается рубцеванием. Иммунитет после мягкого шанкра не остается.

Мягкий шанкр в области anus'a представляет собой глубокую болезненную трещину. При внедрении стрептобациллы в волосяные фолликулы и сальные железы мягный мягкий шанкр).

В ряде случаев способность мягкого шанкра к- периферическому росту приобретает выраженный характер, и язва распространяется с половых органов на лобок, бедра, промежность и область anus'a (серпигинозный мягкий шанкр). Наиболее тяжелой разновидностью мягкого шанкра является гангренозная. Она характеризуется как периферическим ростом, так и проникновением язвы в глубину; при этом обнажаются кавернозные тела, появляется озноб, повышается температура тела, развиваются септические явления; иногда кавернозные тела разрушаются, что сопровождается сильным кровотечением (фагеденический мягкий шанкр).

Одновременное заражение мягким шанкром и сифилисом приводит к развитию смешанного шанкра (Ulcus mixtum). При этом к клинической картине мягкого шанкра через 3—4 недели присоединяются черты первичной сифиломы (твердого шанкра).

Течение мягкого шанкра может осложняться поражением лимфатической системы, а также развитием фимоза и парафимоза. Лимфангоит и лимфаденит относятся к специфическим осложнениям мягкого шанкра, поскольку они обусловлены проникновением в лимфатические пути стрептобациллы. Лимфангоит наблюдается, как правило, на спинке полового члена у мужчин и на наружной поверхности половых губ у женщин. Лимфатический сосуд неравномерно утолщен, имеет вид шнура, кожа над ним гиперемирована и отечна, пальпация болезненна. Иногда на месте клапанов и анастомозов развиваются воспалительные узлы (бубонули), которые могут нагнаиваться, вскрываться и превращаться в язвы (шанкры Нисбе).

Наиболее частым осложнением мягкого шанкра является регионарный лимфаденит (бубон), возникающий обычно через 2—3 недели после заражения в связи с поздним началом лечения мягкого шанкра, раздражающей местной терапией, развитием фимоза, физическими перегрузками. При локализации мягкого шанкра на половых органах увеличиваются паховые, реже бедренные лимфатические узлы. Они болезненны; за счет периаденита спаяны друг с другом, с подлежащими тканями и кожей. Последняя над ними гиперемирована. Воспаление лимфатических узлов сопровождается общей слабостью, ознобом, повышением температуры. Исходы лимфаденита могут быть различными. Бубон или постепенно разрешается, или вскрывается с выделением большого количества густого гноя, не содержащего стрепто-бацилл; образовавшаяся полость заполняется грануляциями, и через 3—4 недели формируется рубец (простой бубон). У других больных бубон вскрывается и через 2—3 недели превращается в типичную язву мягкого шанкра; в жидком гнойном отделяемом обнаруживаются стрептобациллы; заживление с образованием рубца продолжается более месяца (мягкошанкерный, шанкрозный, вирулентный бубон).

В случае отека крайней плоти может развиться фимоз. Головку полового члена обнажить при этом не удается, и скапливающийся под крайней плотью гной, содержащий стрептобациллы, выделяется через узкое препуциальное отверстие. Благодаря аутоинокуляции по окружности его возникают язвы мягкого шанкра. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, иногда возникает парафимоз. Исходом его может быть гангрена головки.

Мягкий шанкр следует дифференцировать от твердого шанкра, простого герпеса, эрозивного, афтозного и гангренозного баланопостита (вульвита).

Лечение: сульфаниламиды по 3,0—4,0 в день до излечения (8—10 дней). Местно — теплые ванночки с раствором перманганата калия (1:5000), сульфаниламидные пудры, взвеси в масле, мази; при фимозе — промывание препуциального мешка раствором перманганата калия и введение в него 10% взвеси сульфанилламидов в масле; при парафимозе — вправление головк, в крайнем случае — рассечение ущемляющего кольца. Осложнение мягкого шанкра бубоном требует назначения постельного режима, аутогемотерапии и тепловых процедур (компрессов, грелок, УВЧ); кроме того, необходимо отсосать гной или вскрыть нагноившийся лимфатический узел и в образовавшуюся полость ввести 10%-ную взвесь сульфаниламидов в масле.