Хроническая инфекция - раздел Медицина, Инфекционные заболевания II А.Примерно У 30% Больных Спидом, Почти Исключительно При Тяж...
а.Примерно у 30% больных СПИДом, почти исключительно при тяжелом нарушении иммунитета, развивается СПИД-ассоциированный когнитивно-двигательный комплекс, или СПИД-дементный синдром. Он проявляется прогрессирующей деменцией подкоркового типа, иногда с нарушением равновесия и слабостью в ногах. Начальные симптомы могут быть ошибочно приняты за депрессию, поскольку часто присутствуют нарушения концентрации внимания и памяти, апатия и заторможенность. В этом случае особенно важно исключить поддающееся лечению аффективное расстройство. У части больных развиваются мания, органический психоз или реже кататония. Эпилептические припадки бывают вызваны непосредственно ВИЧ, однако такой диагноз ставится лишь методом исключения после клинического обследования, КТ и МРТ. Часто встречаются хватательный рефлекс и другие симптомы поражения лобных долей, тремор, симптом зубчатого колеса, проводниковые расстройства (например, рефлекс Бабинского), нарушение тонких движений, миоклония. КТ обычно выявляет диффузную корковую атрофию и расширение желудочков. При МРТ на T2-изображениях находят многоочаговое или диффузное увеличение интенсивности сигнала от белого вещества. При патологоанатомическом исследовании обычно обнаруживают побледнение белого вещества мозга. Для ВИЧ-энцефалита патогномонично присутствие многоядерных гигантских клеток (синцитий из инфицированных макрофагов).
б.Рецидивирующее или хроническое раздражение мозговых оболочек может сопровождаться нейропатией черепных нервов, особенно V, VII и VIII.
в. ВИЧ-миелопатия (вакуолярная миелопатия) клинически напоминает фуникулярный миелоз при дефиците витамина B12. Характерны спастический парапарез и нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности (за счет поражения задних столбов) в отсутствие болевого синдрома. Иногда присоединяется недержание мочи и кала. Заболевание прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Миелопатии часто сопутствует деменция. Дифференциальный диагноз проводят с дефицитом витамина B12, нейросифилисом, миелопатией, вызванной человеческим T-клеточным лимфотропным вирусом 1-го типа, опухолью спинного мозга.
г. Нейропатии (см. табл. 8.5) часто встречаются при ВИЧ-инфекции, однако до сих пор плохо изучены. По-видимому, их причины различны. Некоторые нейропатии, вероятно, обусловлены иммунологическими реакциями, другие (особенно прогрессирующая пояснично-крестцовая полирадикулопатия) — вторичной инфекцией. Токсические нейропатии часто наблюдаются при применении антиретровирусных препаратов (диданозина или зальцитабина) и химиотерапевтических средств, используемых для лечения саркомы Капоши.
д. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия иногда непосредственно связана с ВИЧ-инфекцией, и в этом случае она заканчивается спонтанной ремиссией. Однако гораздо чаще она является излечимым, но потенциально летальным осложнением оппортунистической цитомегаловирусной инфекции.
1) Общие сведения. Подостро развивается нижний парапарез, иногда сопровождающийся болью в спине и корешковыми болями. Часто вскоре присоединяются нарушения функции тазовых органов. Сухожильные рефлексы на ногах снижаются или выпадают. Возможна анестезия промежности.
2) Диагностика. Важное диагностическое значение имеют ЭМГ и исследование скорости распространения возбуждения по нервам. В отличие от многих других проявлений СПИДа при данном синдроме в СМЖ выявляются характерные изменения, прежде всего высокий цитоз (больше 500 в 1 мкл), в котором часто (но не всегда) преобладают нейтрофилы. Концентрация белка обычно повышена. Уровень глюкозы в пределах нормы или несколько снижен. Из СМЖ можно выделить цитомегаловирус, однако лечение начинают до получения результатов вирусологического исследования, поскольку улучшение возможно лишь при раннем лечении. Цитомегаловирус удается выделить только в 1/2—2/3 случаев.
3) Дифференциальный диагнозпроводят с диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек и нейросифилисом. Для цитологического исследования и серологических реакций на сифилис необходим большой объем СМЖ (10—20 мл). С помощью рентгенографии и КТ или МРТ нужно исключить объемное образование в области конского хвоста и конуса спинного мозга. Тщательно обследуют сетчатку — для выявления цитомегаловирусного ретинита, а также другие органы, которые часто поражаются цитомегаловирусом. В то же время полирадикулопатия нередко бывает единственным проявлением цитомегаловирусной инфекции.
4) Лечение: ганцикловир или фоскарнет. Иногда применяют комбинированную противовирусную терапию (см. гл. 8, п. X.В.3). Имеются сообщения о развитии лекарственной устойчивости.
Все темы данного раздела:
III. Абсцесс головного мозга
А. Патогенез. Образование абсцесса мозга проходит в две стадии.
1.Сначала очаг плохо отграничен, и в нем развивается диффузное воспаление с отеком и дестр
Б. Диагностика
1. Клиническая картина. Абсцесс мозга, как правило, проявляется постепенно нарастающими очаговыми неврологическими нарушениями, головной болью и нарушениями сознания. Эпилептически
Г. Лечение
1. Хирургическое лечение: удаление абсцесса или его дренирование путем пункционной аспирации.
а.Вопрос о том, какой метод лучше, не решен: имеются сторонн
Медикаментозная терапия
а. Эмпирическую антибиотикотерапию (см. гл. 8, п. III.Г.4.г) начинают в предоперационном периоде. После операции гной окрашивают по Граму и производят посевы на среды для выявления
Г. Рекомендуемая эмпирическая терапия
1) Синуситы и врожденные пороки сердца. Бензилпенициллин, 16—24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), или ампициллин, 12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч)
IV. Субдуральная эмпиема
А. Диагностика.У взрослых причиной субдуральной эмпиемы чаще всего является инфекция уха или придаточных пазух, реже она наблюдается после черепно-мозговой травмы или внутричерепны
Б. Лечение
1. Хирургическое лечение. Показаны немедленное хирургическое дренирование и высокие дозы антибиотиков. Выбор антибиотиков основывается на результатах бактериоскопии и посева матери
А. Диагностика
1. Клиническая картина. Сначала появляется интенсивная боль и локальная болезненность при пальпации в спине, спустя несколько суток присоединяется радикулит, а затем миелопатия. В
Диагностические исследования
а. МРТпозволяет точно определить локализацию эпидурального абсцесса, однако ее не всегда удается провести в экстренной ситуации.
б.Абсцесс можно диагности
Б. Лечение
1. Хирургическое лечение. Очаг инфекции следует немедленно дренировать. Как острый, так и хронический эпидуральные абсцессы могут в течение нескольких часов привести к развитию пар
VI. Нейросифилис
А. Диагностика. Заболеваемость сифилисом в 80-х годах резко возросла и продолжает увеличиваться. Своевременная диагностика и лечение раннего сифилиса позволяют предотвратить осложн
Диагностика
а.Люмбальная пункция показана всем больным сифилисом с длительностью заболевания более года, если лечение было недостаточным (даже если у них отсутствуют неврологические симптомы).
Лечение
а. Средство выбора — бензилпенициллин,надежно предупреждающий прогрессирование нейросифилиса у больных с сохранной иммунной системой. Существуют различные схемы лечения, однако тол
Паренхиматозный нейросифилис
а)Спинная сухотка.
б)Прогрессивный паралич.
в)Атрофия зрительного нерва.
б.Диагноз часто основывается
Антибиотикотерапия
а.Эффективной терапии позднего нейросифилиса не существует, заболевание может прогрессировать, несмотря на массивные дозы антибиотиков. Возможно, некоторые проявления позднего нейр
Наблюдение
а.В процессе лечения еженедельно исследуют СМЖ на цитоз, и если он не снижается, лечение продолжают сверх обычного срока. По окончании лечения осмотр и нетрепонемные реакции на сиф
Осложнения нейросифилиса
а. Сообщающаяся гидроцефалия возникает в результате блокады ликворопроводящих путей в области основания мозга. Гидроцефалию следует заподозрить, если, несмотря на антибактериальную
Г. Врожденный нейросифилис
1. Диагностикаврожденного сифилиса особенно трудна, поскольку у новорожденных нетрепонемные реакции на сифилис и РИФ-АБС с сывороткой и нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ могут
Д. Реакция Яриша—Герксгеймера
1.Реакция Яриша—Герксгеймера возникает в первые сутки лечения (обычно через 2 ч после первого введения антибиотика) и обусловлена, по-видимому, поступлением в кровоток большого кол
Клиническая картина
а. 1-я стадия. Начало заболевания протекает как острая респираторно-вирусная инфекция и в некоторых случаях сопровождается появлением увеличивающейся в размере кольцевидной эритемы
Диагностика
а.Неврологическая симптоматика во 2-й и в 3-й стадиях обычно сопровождается лимфоцитозом и увеличением содержания белка в СМЖ.
б.При активном процессе в Ц
Лечение
а. Во второй стадии заболевания при изолированном поражении лицевого нерва и нормальной СМЖ:
1)Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки; или доксициклин,
Клиническая картина
а.Течение бруцеллеза крайне разнообразно. В типичном случае вслед за острой стадией после временной ремиссии следует хроническая стадия. В то же время возможны и иные формы, в част
Лечение нейробруцеллеза
а.Используются рифампицин, цефалоспорины третьего поколения, ТМП/СМК и доксициклин.
б.При остром бруцеллезном менингите препараты вводят парентерально в т
VIII. Грибковые инфекции ЦНС
А. Общие сведения. Основное проявление — хронический менингит. При паренхиматозном поражении симптомы могут напоминать бактериальный абсцесс мозга. Грибковые инфекции ЦНС чаще набл
Апластическая анемия.
4) Местное раздражающее действие:при в/в введении — флебит; при интратекальном введении — см. гл. 8, п. VIII.Б.3.б.
б. Идиосинкразия:шок, тромбоцитопения,
А. Показания
1)Неэффективность в/в введения или рецидив после в/в терапии.
2)Крайне тяжелое состояние.
3)Выраженное нарушение иммунитета.
В. Методы
1)Наиболее надежный метод интратекальной терапии — внутрижелудочковое введениечерез резервуар Оммайя и постоянный внутрижелудочковый катетер. Именно этот способ пр
Показания
а.При криптококковой инфекции фторцитозин и амфотерицин B действуют синергично, и их одновременное назначение предупреждает развитие устойчивости к фторцитозину. Поэтому рекомендуе
Побочные эффекты
а.Самые частые побочные эффекты — желудочно-кишечные нарушения(анорексия, тошнота, рвота и понос).
б. Печень. Возможно повышение активнос
Д. Флуконазол
1. Основное показание: криптококковый менингит.
а.У больных СПИДом препарат используют для лечения и профилактики рецидивов криптококкового менингита в до
Показания к продлению терапии
а.При криптококкозе — постоянно положительные результаты контрастирования тушью или посевов СМЖ. Устойчивое повышение концентрации белка в СМЖ само по себе не служит основанием для
Ж. Кортикостероиды
1.При грибковом менингите (как и при других инфекциях ЦНС) для снижения внутричерепной гипертензии, обусловленной отеком или очаговым инфекционным поражением мозга, используют высо
Nocardia spp.
а. ТМП/СМК,15—20 мг/кг в/в 4 раза в сутки (дозу определяют по триметоприму; соотношение триметоприма и сульфаметоксазола — 1:5). Непосредственно перед введением препарат разводят н
IX. Вирусный менингит
А. Общие сведения. Вирусы часто проникают в субарахноидальное пространство, инфицируя мягкую и паутинную оболочки, но редко вызывают паренхиматозное поражение мозга. Вирусный менин
X. Вирусный энцефалит
А. Общие сведения. Вирусный энцефалит обычно протекает остро, с головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами, психическими нарушениями и угнетением сознания. В СМЖ обычно
В. Лечение
1. Отек мозга. В результате резкого повышения ВЧД, возникновения очагов воспаления с перифокальным отеком, гиперемии мозга и кровоизлияний возможно смещение структур мозга с послед
Противовирусная терапия
а. Герпетический энцефалит. Ацикловир(10—12,5 мг/кг в/в каждые 8 ч) назначают сразу после установления диагноза. Важно вводить достаточно жидкости. Во избежание осаждения ацикловир
XIV. Медленные вирусные инфекции и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
А. Болезнь Крейтцфельдта—Якоба и куру— трансмиссивные заболевания. Их возбудитель — мельчайшая белковоподобная частица (прион) — изучен недостаточно. Куру эндемичн
XV. Токсоплазмоз
А. Общие сведения. Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит, поражающий человека и животных. Инфекция чаще протекает бессимптомно, но может вызывать несколько клинических вариан
СМЖ при ВИЧ-инфекции
а.У серопозитивных больных, даже в отсутствие неврологических нарушений, в СМЖ часто выявляют легкий или умеренный лимфоцитоз, повышение концентрации белка и небольшое снижение кон
Лечение ВИЧ-инфекции
а. Зидовудинингибирует обратную транскриптазу ретровирусов и активен против ВИЧ-1.
1) Показанияк зидовудину четко не определены, однако его всегда применя
В. Лечение
1. Празиквантел,50 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 14 сут, убивает жизнеспособных личинок на стадии активной инвазии. Препарат может вызывать головные боли, головокружение и
Бактериальный менингит
1. Durand, M. L., et al. Acute bacterial meningitis in adults. N. Engl. J. Med. 328:21, 1993.
2. Fong, I. W., and Tomkins, K. B. Review of Pseudomonas aeruginosa meningitis with special em
Нейросифилис и другие спирохетозы
12. Al Deeb, S., et al. Neurobrucellosis: Clinical characteristics, diagnosis, and outcome. Neurology 39:498, 1989.
13. Dans, P. E., et al. Inappropriate use of the cerebrospinal fluid Ven
Грибковые инфекции
19. Dismukes, W. E., et al. Treatment of cryptococcal meningitis with combination amphotericin B and flucytosine for four as compared with six weeks. N. Engl. J. Med. 317:334, 1987.
20. Dr
Вирусные инфекции
24. Collaborative DHPG Treatment Study Group. Treatment of serious cytomegalovirus infections with 9-(1,3-dihydroxy-2-propoxymethyl) guanine patients with AIDS and other immunodeficiencies. N. Engl
Новости и инфо для студентов