Глава 1. Нарушения сознания
Т. Акино, М. Самуэльс
I. Общие принципы. Помощь больному с нарушением сознания должна осуществляться по четкому плану. Обследование проводят одновременно с лечебными мероприятиями, направленными на поддержание жизненно важных функций и предупреждение дальнейшего повреждения нервной системы. Нарушения сознания могут быть связаны с самыми различными причинами (см. гл. 1, п. V). В первую очередь необходимо выявлять и лечить обратимые состояния.
II. Патофизиология. Сознание включает два компонента — активацию и содержание сознания (то есть, осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов). За содержание сознания отвечают сложнейшие нейронные контуры, разбросанные по всей коре головного мозга. Активация — более простая функция. Она обеспечивается диффузной сетью ядер и проводящих путей, локализованной в стволе и промежуточном мозге, — так называемой ВАРС. Через релейные ядра таламуса ВАРС диффузно проецируется на все отделы коры головного мозга, функционируя как «включатель» корковых механизмов сознания. В норме именно циклическая активность ВАРС обеспечивает чередование сна и бодрствования с соответствующими изменениями ЭЭГ. О функциональном состоянии ВАРС можно судить по открыванию глаз в ответ на болевое раздражение (простейший признак сохранности сознания), наличию роговичного рефлекса и зрачковых реакций, а также по спонтанным и рефлекторным движениям глаз (например, по пробе кукольных глаз и холодовой пробе).
Исходя из этих анатомических и физиологических данных можно выделить три механизма нарушения сознания.
А. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга, приводящее к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации (например, при так называемом вегетативном состоянии). Чаще всего это наблюдается при диффузной гипоксии мозга (например, вследствие остановки кровообращения) или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний.
Б. Поражение ствола головного мозга, нарушающее функцию ВАРС. Состояние корковых механизмов сознания в этом случае проверить невозможно, так как в результате «выключения» ВАРС развивается беспробудный патологический сон. Поражение ствола мозга может быть обусловлено следующими причинами:
1. Первичные повреждения (например, геморрагический или ишемический инсульт в области среднего или промежуточного мозга).
2. Вторичные повреждениявследствие смещения внутричерепных структур, например височно-тенториального или мозжечкового вклинения (см. гл. 12, п. IV.Г). Сдавление ствола мозга нередко сопровождается натяжением и перекручиванием его сосудов, что приводит к нарушениям кровоснабжения с необратимыми повреждениями (например, геморрагиями Дюре).
В. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения чаще всего встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях. В зависимости от токсического вещества и выраженности метаболических нарушений преобладает корковое или стволовое поражение.
III. Диагностика
А. Анамнез.Собрать все необходимые сведения часто не удается. Информацию можно получить от родственников или друзей больного, работников скорой помощи или врачей, ранее наблюдавших его. Особенно важны сведения о предшествующих травмах и заболеваниях, употреблении лекарственных средств, наркотиков или алкоголя, психических расстройствах.
А. Первичные (обычно органические) повреждения головного мозга
1.Черепно-мозговая травма
а.Сотрясение головного мозга.
б.Ушиб головного мозга.
в.Проникающее ранение или травматическая внутримозговая гематома.
г.Субдуральная гематома.
д.Эпидуральная гематома.
Инфекции
а.Менингиты.
б.Энцефалиты.
в.Абсцессы.
Новообразования
а.Первичные внутричерепные опухоли.
б.Метастатические опухоли.
в.Неметастатические осложнения злокачественных новообразований (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
Эпилептический статус
Отравления
а.Тяжелыми металлами.
б.Угарным газом.
в.Лекарственными средствами (например, опиоидами, барбитуратами, кокаином).
г.Алкоголем.
Поражения мозга вследствие воздействия физических факторов
а.Тепловой удар.
б.Гипотермия.
5. Поражения мозга вследствие нарушений питания(например, энцефалопатия Вернике).
IX. Нарушения сна
Диссомнии
В. Инсомнии, связанные с нарушением циркадианного ритма
1)Синдром смены часовых поясов.
2)Нарушения сна при сменной работе.
3)Нарушение регулярности цикла сон—бодрствование.
4)Синдром позднего засыпания.
5)Синдром раннего засыпания.
6)Изменение обычной (24 ч) продолжительности цикла сон—бодрствование.
7)Другие инсомнии, связанные с нарушением циркадианного ритма.
Парасомнии
А. Нарушения, связанные с неполным пробуждением
1)Спутанность сознания при пробуждении.
2)Снохождение.
3)Ночные страхи.
Б. Нарушения, связанные с активностью во сне
1)Периодические движения во сне.
2)Ночные вздрагивания.
3)Сноговорение.
4)Ночные судороги ног.
В. Парасомнии, обычно возникающие во время быстрого сна
1)Ночные кошмары.
2)Сонный паралич.
3)Нарушение эрекции во сне.
4)Болезненные эрекции во сне.
5)Ночные нарушения ритма сердца.
6)Агрессивное поведение во время быстрого сна.
Нарушения сна при психических, неврологических или соматических заболеваниях
А. При психических заболеваниях
1)Психозы.
2)Аффективные расстройства.
3)Тревожные расстройства.
4)Приступы паники.
5)Алкоголизм.
Б. При неврологических заболеваниях
1)Дегенеративные заболевания головного мозга.
2)Деменция.
3)Паркинсонизм.
4)Летальная семейная инсомния.
5)Эпилепсия во сне.
6)Биоэлектрический эпилептический статус во сне.
7)Головные боли, связанные со сном.
В. Связанные с другими заболеваниями
1)Сонная болезнь.
2)Ночная стенокардия.
3)ХОЗЛ.
4)Приступы бронхиальной астмы во сне.
5)Желудочно-пищеводный рефлюкс во сне.
6)Язвенная болезнь.
7)Фибромиалгия.
В. Лечение нарушений сна
Апноэ во сне
А. Обструктивные апноэ
1)Снижение веса.
2)Хирургическая коррекция анатомического сужения дыхательных путей (например, удаление аденоидов, тонзиллэктомия).
3)Трахеостомия.
Б. Центральные апноэ
1)Теофиллин или кофеин.
2)Прогестерон.
3)Электростимуляция диафрагмы.
2. Нарколепсия(подробнее см. гл. 6, п. X.А)
А. Приступы сна и дневная сонливость
1)Метилфенидат.
2)Пемолин.
3)Амфетамины.
4)Кофеин.
Б. Катаплексия
1)Трициклические антидепрессанты (особенно кломипрамин и протриптилин).
2)Ингибиторы МАО.
в.При сонных параличах обычно эффективны психостимуляторы.
г.При гипнагогических галлюцинациях обычно эффективны психостимуляторы.
Депрессия
а.Психотерапия.
б.Антидепрессанты.
Периодические движения во сне и синдром беспокойных ног
а.Бензодиазепины (диазепам, лоразепам, клоназепам).
б.Противосудорожные средства.
в.Леводофа/карбидофа.
г.Бромокриптин.
Лекарственная и алкогольная зависимость
а.Психотерапия.