НЕВРОЗЫ

Значимость этой проблемы недооценить невозможно. Возможно, это одна из самых загадочных и трудных проблем психиатрии и сегодня у нас с вами нет достаточных научных данных для ее разрешения. Радикальных, революционных идей и открытий в этой области явно не наблюдается, а между тем, эта проблема существует уже несколько столетий и актуальность ее остается неизменно высокой. Достаточно лишь вспомнить о том, что по большинству оценок неврозы остаются самыми распространенными заболеваниями в психиатрии как бы их не понимали в различных школах и традициях. По данным военных психиатров от 30 до 50% молодых солдат комисованных из армии по психиатрическим статьям отнесены к страдающим неврозами. По данным европейских психиатров численность больных неврозами в 4-5 раз превышает количество страдающих другими заболеваниями. В США около 64% всех поступивших в психитрические стационары страдают неврозами.

Исторический аспект.Для того, чтобы оценить современное состояние проблемы неврозов, необходим хотя бы краткий анализ и обзор истории развития этого понятия.

Термин невроз впервые употреблен шотланским патологоанатомом и невропатологом Cullen”-ом в 1776 году. Без преувеличения можно утверждать, что ни один из психиатрических или неврологических терминов не влиял на развитие медицины в таких коллосальных масштабах как этот. Понятием невроз Куллен впервые научно точно и четко поставил вопрос о возможности существования расстройств нервной системы и психики, которые не имеют под собой морфологического, органического субстрата и предложил назвать их функциональными. Тот взрывоподобный эффект который за этим последовал в научных кругах подтверждает, что медицина была внутренне готова к обсуждению этого глобального понятия и Куллен вербализовал то, возможность существование чего смутно ощущали многие исследователи уже на протяжении многих веков.

Известный историк медицины Г.Е.Беррио (1987) предложил в качестве модели концептуального изучения психиатрии историческую эволюцию основных, так называемых психиатрических дихотомий, к которым он отнес следующие пары: эндогенное-экзогенное, единый психоз-нозологические формы, психоз-невроз, органическое-функциональное. Нетрудно заметить, что именно последняя пара этих громадных по своей емкости понятий является более фундаментальной и общей, чем остальные.

Понятие невроза словно открыло шлюзы в огромную семантическую область доселе осознанно не изучавшуюся. Уникальность этой ситуации и вместе с этим ее драматизм состоит в том, что понятие невроза первоначально относилось к целому классу гипотетических функциональных явлений, а не к конкретным клиническим формам в современном понимании. В науках о человеке, в медицине эта ситауия встречается редко. Чаще возникает обратная картина - описывается какое-то конкретное состояние, заболевание, а затем подыскивается ему адекватное название, термин. А затем только, если это возможно, изыскивается понятие, родовой термин, который как бы фиксирует найденное явление в кругу ему родственных феноменов.

Неизбежным следствием этой ситуации стало, во-первых, то, что очень быстро сформировались различные, точнее противоположные точки зрения в отношени этого понятия. Во-вторых, тот факт, что понятие являлось общемедицинским, привело к тому, что этой областью занялись специалисты самых различных областей чаще других сталкивающихся с этими расстройствами - это интернисты, невропатологи, психиатры.

Те ученые, которые с одобрением приняли эту новую реальность, точнее сказать, с воодушевлением воспринявшие эту романтическую идею, начали интенсивно изучать это смысловое поле. Стало появляться и нарастать число расстройств относимых к неврозам и это движение приняло лавинообразный характер. Это будет легко представить из дальнейшего изложения.

Трагичность этой новорожденной идеи была в и остается в том, что над ней всегда, или по крайней мере еще долго будет висеть домоклов меч подозрений в не выясненной органической причине современными, всегда несовершенными для современников, методами исследований мозга. Поэтому принять идею функционального и конструктивно разрабатывать ее, было и остается делом более трудным, чем ее критика. Такова общяя ситуация в науке - новая идея всегда встречала и будет встречать консервативное сопротивление, которое, если идея истинна, только полезна этой идее, поскольку критика укажет на слабые места. Концепция может, должна окрепнуть и выжить только в борьбе идей.

Поэтому представители другого направления сразу и однозначно отнеслись к идее функционального отрицательно, заявив, что так называемые функциональные расстройства, неврозы есть состояния с пока не высненной органической основой. Стало афоризмом выражение П.Юшара (1883): "Неврозы это незнание возведенное в степень нозологической формы". Анаплогично высказался А.Вейсзеккер: "Диагноз “невроз” указывает скорее на нерешенную задачу, чем на действительное понимание сущности болезни".

В свое время были предприняты и до настоящего времени осуществлется поиск органический причин так называемых неврозов. И следует заметить, что эти усилия были чрезвычайно плодотворны в одном отношении - благодаря этим изысканиям многие заболевания или состояния первоначально объявленные неврозами нашли свою морфологическую, биохимическую или какую- либо другую основу. Точнее, они нашли свое истинное место в архитектонике медицинской науки. Таково свойство великих идей - даже в порыве опровержения ее учеными совершаются открытия.

Р.Дюбуа в 1912 году писал, что нет в медицине более "темного термина, чем невроз". К сожалению, эти слова с полным основанием можно отнести и к нашему времени.

Психологические теории неврозов.В психологических школах очень неоднозначно отнеслись к понятию невроза, но многие направления обязаны ему своим рождением и развитием.

Представители бихевиоризма, например, Н.J. Eysenck .J.,1960, J.Wolpe, 1973, вообще отрицали невроз как самостоятельное явление, а признавали лишь невротические симптомы, как следствие неправильного обучения воспитания, травматического личного опыта. Невроз, по их представлениям, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул. H.J. Eysenck писал:" Нет невроза скрывающегося за симптомом, есть лишь сам симптом".

Гуманистическая психология, например в трудах К.Роджерса (1951) считали, что неврозы есть следствие неудовлеворенности имманетно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.

Взгляды З.Фрейда широко известны, на их анализе нет неходимости останавливаться подробно. Психоанализ строился на базе невротических расстройств. Здесь невроз, если кратко, представляет собой символическое выражение нереализованных или вытесненных влечений.

А.Адлер считал причиной невроза нереализованное, заблокированное стремление к власти, Уход в болезнь есть свеобразная попытка обретения власти над лицами ближайшего окружения.

К.Хорни источником невроза считала "базальную тревогу", которая возникает у многих людей вследствии дефицита родительской любви в детском возрасте. Из-за этого ребенок, а потом и взрослый, не ощущает себя в безопасности и уход в болезнь является выражением поиска заботы, тепла, любви, безопасности.

В отечественной психологии большое влияние на разработку проблемы неврозов оказал В.Н.Мясищев, который считал, что невроз: "…это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностное противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающими болезненно тягостные для личности переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой утраты. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности". Мясищев выделил три основные типа неврозов, предполагая, что в основе каждого из них лежит специфический внутренний конфликт.

Неврастения - несоответствие между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. Истерия - неспособность личности подчинить реальность своим требованиям, равно как и отказаться от своих требований с учетом реальности. Невроз навязчивых состояний - расщепление личности противоречивыми внутренними тенденциями.

Что можно в целом сказать о психологических теориях невроза. Первое, это то, что практически все психологические теории и школы признают существование невроза, а многие теории не только центрированы, но и своим существаниям обязаны этому явлению. И, второе, что все они в своей основе опираются, концентрируются на отдельных, несомненно реальных механизмах, развития невротического состояния, придавая другим факторам и механизмам (на которые акцентируются другие теории) второстепенное значение. Вегетативные расстройства при неврозах чаще расцениваются как символическое выражение внутренних конфликтов. К несомненным достоинствам психологических теорий относится их последовательность, приемственность теоретического осмысления и попыток практического лечения.

Неврозы в физиологии.Неврозы в мировой физиологии стали целой главой в развитии этой науки, а значение физиологии для медицины переоценить невозможно. Именно здесь возникло понятие экспериментального невроза, которое достаточно быстро, как физиологами, так и клиницистами стало отождествляться с клиническим пониманием этого состояния. Большинству психиатров эти обощения всегда казались и кажутся слишком смелыми и упрощенными. Во-первых, в силу несопоставимости по сложности психической деятельности человека и животного. Во- вторых, в силу огромного несходства воздействующих факторов, как причин неврозов у человека и животных. У человека это чаще всего психо-социальные воздействия, у животных физиологические, витальные. Животных невротизировали (существует такой термин - “невротизированное животное") подвергая их ударам тока, заставляя их голодать, испытывать жажду. Многие животные погибали в этих экспериментах, многие заболевали соматическими болезнями (язвы ЖКТ, инфаркты миокарда, дерматиты и т.д.). Если уж говорить о том, что моделировалось в лабораториях у физиологов, то говоря психиатрическим языком, это был скорее всего физиологический, витальный стресс, а как его следствия - психосоматические заболевания, но вряд ли невротические расстройства. Нетрудно заметить, что в физиологической литературе посвященной неврозам термины: нарушения ВНД, стресс и неврозы используются как синонимы.

И.П.Павлов в начале своих исследований писал, что:" Серьезно аналогизировать невротические состояния наших собак с различными неврозами людей нам, физиологам не знакомым основательно с человеческой невропатологией, является задачей едва ли доступной". Однако спустя буквально 5 лет, после выхода его школы физиологии на мировой уровень, он писал уже другое:" Могу сказать, что касается до нервной клиники, что почти все здесь наблюдаемые невротические симптомы и картины можно понять и привести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами. Наши человеческие неврозы понимаются вполне удовлетворительно в свете лабораторного анализа". Свое отношение к психологии он выразил следующим образом: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакции на них со всеми их последствиями т.е. переводить всю психогению и ее симптоматику на физиологический язык».

Таким образом, физиологический подход, как основной, для изучения неврозов для клинической психиатрии вреден, как редукционнный, так как между человеком и самыми высокоразвитыми животными лежит огромная дистация в отношении психического и социального развития. Изучение физиологических нарушений в отношении ЦНС и вегетативных органов, возможно аналогичные, у человека и животных несомненно полезно в плане более углубленного понимания биологических аспектов (нейрохимических, молекулярных) невротических и психосоматических расстройств. Несомненными достижениями физиологии в этой области являются слеующие обобщения. 1. Так называемыми неврозами существенно чаще и легче заболевают животные со слабым типом нервной системы, а во вторую очередь сильным, но неустойчивым типом. 2. Вегетативная патология легче всего развивается в тех оранах, которые ранее болели (концепция второго удара).

Неврозы и клиника внутренних болезней.Интернисты много исследований провели изучая роль имеющейся соматической патологии у больных неврозами. Выяснено, что в подавляющем большинстве случаев она уже имелась до развития невроза. Из этого делался вывод о том, что соматически отягощенные люди легче дают неврозы. Интернистами выделялись эндокринозы, как разновидности неврозов, а гипертоническую болезнь известный терапевт Ланг относил в неврозу сосудодвигательного центра. Следует сказать особо, что благодаря исследованиям интернистов многие состояния ранее квалифицировавшиеся как неврозы потеряли этот статус и обрели гражданство в терапевтических классификациях. Например в начале века выделялся такой невроз: "голодные ночные боли", впоследствии это явление оказалось симптомом язвенной болезни 12 перстной кишки. Из неврозов сердца были вычеркнты состояния обусловленные особой формой и расположением сердца - капельное сердце. Аэрофагия первоначально относимая к неврозам оказалась одним из возможных симптомов гастрита. Сейчас уже трудно поверить, но брониальная астма ранее относилась к органным неврозам. Ваготонический сердечный невроз описанный Eppinger и Hess-ом оказался кардиологическим синдромом состоящим из сочетания брадикардии и экстрасистолии. Пароксизмальная тахикардия так же первоначально расценивалась как невроз.

Неврозы и невропатология.Понятие невроза как нигде более размножилось и развилось в неврологии, получив здесь специфическую и своеобразную окраску. Вполне естественно что подавляющяя масса неврологов не верила в функциональные растройства, исключение делалось в основном для психогенного запуска этих состояний, но дальнейшие процессы понимались сугубо биологически. Именно невропатологами был предложен термин "неврозология", - настолько многообещающей была перспектива изучения этих состояний методами неврологической науки. Неврозов выделяли столько, сколько было известно в неврологии различных более или менне автономных систем или уровней организма. В разное время различными авторами выделялись ангиотрофоневрозы, неврозы травматического происхождения, рефлекторные неврозы местные: приливы крови к лицу, эритема целомудрия на шее и груди, мраморность кожи, акроцианоз с потливостью, профузная потливость, термоневроз, иррегулярный пульс, акропарестезии Выделялись сегметарные рефлекторные, например, хориоидальные кризы со внезапной сонливостью, общей слабостью, с последующим припадком- впоследствии этот невроз оказался разновидностью эпилептического пароксизма. Поучительным будет вспомнить, что неврологами в разное время к неврозам относились следующие заболевания: хорея, сухотка спиннного мозга, водобоязнь, эклампсия, столбняк, многие эпилептические пароксизмы, болезнь Паркинсона, Базедова болезнь.

Eppinger, Hess (1910) сделали попытку выделить в хаосе вегетативной невротической симптоматики две группы вегетоневрозов определяемых по преобладающему тонусу симпатической или парасимпатической нервной системы: неврозы симпатикотонии и парасимпатикотонии. Но эти состояния чаще всего оказывались смешанными и тогда Danielopulo, Sicard преложили, по состоянию этих систем, назвать вегетативные неврозы амфотонией или вегетативной дистонией.

Совершенно недавно М.Г. Айрапетянц и А.М.Вейн предлагали, как диагностически значимого для диагностики неврозов, измерение индекса Хильденбрандта: отношение ЧСС/ЧД.

На современном этапе развития медицинской науки видим ту тенденцию, что область неврозов хотя и курируется до сих отдельными известными невропатологами, но в целом в связи с уточнением этиологии и клинической динамики многих неврозов эта область, совершенно заслуженно, все больше и больше отходит к психиатрии. Невропатологи хорошо изучили сопутствующие неврозам неврологические и вегетативные симптомы, но всю гамму психопатологических расстройств разыгрывающихся в личности могут разработать и использовать для адекватного лечения только психиатры.