Общие проблемы лечения неврозов.

При таком понимании неврозов мы должны признать, что единственно адекватным патогенетическим и этиотропным методом лечения является психотерапия. Фармакологическое лечение здесь никакого отношения к этиологии и патогенезу не имеет.

При неврозах мы имеем дело с функциональными расстройствами психогенной природы, которые должны уменьшаться или исчезнуть совсем либо при прекращении действия психической травмы, либо в случаях изменения отношения к ней самого пациента. И то и другое в компетенции психотерапии, но не фармакотерапии. Врач должен помочь заменить защитную «концепцию болезни» на более адекватные формы реагирования.

Фармакотерапия, при таком понимании, может помочь, но не как собственно лекарственная терапия, а как подготовительный этап к психотерапии, либо как дополнительное средство для целей и задач психотерапии.

Больной, впервые переступивший порог психиатрической лечебницы полон страха, волнения и огромного напряжения. В таком состоянии начинать глубинную психотерапию невозможно. Врач к тому же еще не располагает необходимым для этого рейтингом доверия. Кроме всего, больной уверен, что он болен и сразу разубеждать его в этом нельзя и опасно, можно усугубить невротическое состояние, поскольку неврозом пациент защитился от травмирующей ситуации. Наиболее оптимальным выходом из этого положения будет начало лечения в виде фармакотерапии. Больной должен быть седатирован в достаточной мере, чтобы быть способным вести серьезную психотерапевтическую работу. Получив улучшение в своем сомочувствии, он начинает доверять своему лечащему врачу. После того, как доверие установлено, больной привык к своему доктору и успокоился, немедленно должна начинаться психотерапия. Фармакотерапия будет мешать углубленной психотерапевтической работе, которая потребует достаточной эмоциональной адекватности и силы переживания, а психофармакологические средства неизбежно будут притуплять чувствительность и эмоциональность. Поэтому фармакотерапия должна плавно и планомерно уходить с авансцены и уступать место психотерапии. Психотерапия больного должна вести к перестройке личностного реагирования с патологического на более адекватное и конструктивное, к расширению понимания больным всех аспектов своей ситуации, овладению навыками саморегуляции, обогащению личности новыми формами реагирования и т.д. В этом случае изжитая невротическая ситуация превращается в жизненный опыт, человек делается более устойчив к психическому травмированию.

В повседневной практике это происходит редко. В стационарах чаще всего, опора идет на фармакотерапию, что при недостаточности психотерапии укрепляет у больного уверенность в том, что он болен, закрепляет патологическую конструкцию «концепции болезни», поскольку его состояние улучшается после лечения лекарствами. Обычно назначают те же препараты, что и при лечении шизофрении – транквилизаторы, мягкие нейролептики и антидепрессанты. Эти средства, вызывая аффективную блокаду (особенно нейролептики, согласно своему прямому назначению), вызывают субъективное облегчение. Оно достигается не вследствие решения больным своих психогенных ситуаций, не из-за изменений личности, которая справляется с психогенией, а за счет эмоционально-волевого притупления и искусственной, по существу не соответствующей ситуации пациента, седации и лекарственной дезактуализации психогенной ситуации. Если к моменту фармакологического облегчения у больного спадет напряжение психотравмирующей ситуации, что нередко происходит вследствие реакции людей, травмировавших больного, то состояние еще больше улучшится, вплоть до видимости полного выздоровления. У такого больного после выписки останется стойкое убеждение, что он был болен и ему помогли лекарства. Т.е. «концеция болезни» и роль больного прочно фиксируются в сознании пациента. Далее в случае обострения психотравмирующей ситуации, а это наблюдается в большом проценте подобных случаев, вновь автоматически актуализируется невротический комплекс. Невротический процесс приобретает поэтому приступообразно-прогредиентный характер. Представляется маловероятным, что при вторичной госпитализации возможно применение глубинной психотерапии, поскольку модель болезни, как защитного поведения фиксирована чрезвычайно прочно. Парадоксально, но успешное лечение больного таким способом при первой госпитализации приводит по существу к хронификации, закреплению невротических форм реагирования. В практике нашего консультирования неоднократно встречаются случаи, когда лечащие врачи, выписывая больного, домой и, поздравляя его с выпиской, говорят, что ему (пациенту) лучше бы или даже обязательно предстоит полежать в стационаре через год, например, для закрепления результата. Если перед выпиской симптоматика купировалась не полностью, то больного чаще всего выписывают с обязательным условием приема поддерживающей терапии. Нам встречались случаи лекарственной энцефалопатии при многолетнем приеме психотропных средств при первично диагносцированном неврозе.

Справедливости ради следует сказать о чрезвычайно сложной ситуации в самой психотерапии.

Сегодня в мире существуют и действуют около 3500 методов психотерапии. Это даже не смешно, это трагично. В психиатрии на сегодняшний день нет от этого количества и десятой доли лекарственных средств. Интересно, что ни один из психотерапевтических способов не был когда-либо удален как вредный или непригодный. Они все словно бы неплохо работают. С лекарствами так не бывает. Здесь случаются ошибки: - выясняются не замеченные сразу побочные действия, иногда делающие невозможным применение. Каждое лекарство имеет строгие показания и перечень противопоказаний, чего никогда не имеют психотерапевтические методики – они могут не подходить к состоянию, но опасными и иметь противопоказания они не могут. Чаще всего психотерапевтические методики имеют универсальный характер. Чуть ли не единственным противопоказанием для применения классического гипноза является эпилепсия. Эти факты удивительны и склоняют к размышлениям.

На сегодняшний день в нашей стране отсутствует общая клиническая психотерапия, которая бы описывала и процедуру психотерапевтической диагностики, и механизмы психотерапевтического воздействия, их сочетания и только потом методики и психотерапевтические техники. Пока же книги с названием «Общая психотерапия» представляют собой просто справочники по существующим и наиболее распространенным психотерапевтическим техникам. Возможно, время для создания клинической психотерапии еще не наступило. Будем же все вместе работать в этом направлении.