Проблема неврозов в психиатрии.

Слудует сказать, что к настоящему времени явно складывается тенденция обретения психиатрией главенства в области изучения неврозов. Это явление, несомненно, положительное, однако ситуация положение дел с семантикой, систематикой и практикой сегодня не вызывает никакого оптимизма. Здесь такие же большие разночтения в понимании, оценке и отношении к функциональному, как и в других науках.

Чисто функциональным явлением считал невроз Р.Дюбуа. Он писал, что: "Неврозы характеризуются одним капитальным фактом: вмешательством психики, умственного представления во все их симптомы”. Ведущим механизмом развития этих состояний по его мнению явлется воображение, которое в условия жизненных трудностей фиксирует и усугубляет состояние человека. Он утверждал, что орагнически эти больные совершенно здоровы, а "невроз различных органов помещается у них в голове". Чтобы подчеркнуть этот факт, Р.Дюбуа предложил называть эти состояния не неврозами, а психоневрозами.

Так же, например, один из соавторов известного руководства по клинической психиатрии, Н.Binder (1967) считает совершенно реальным существование функциональных растройств принципиально без органической основы. Сущностью функциональный состояний он считает количественные изменения в деятельности психики и нервной системы. Неврозы он считает аномальными состояниями и отличие их от функциональных психозов, таких как шизофрения и МДП, по его мнению в том, что при последних психика меняется качественно, а не количественно. Он считает, что для дезинтеграции вызванной неврозом, дело никогда не доходит до распада функциональных образований, как при психозах, где наблюдается настоящий перерыв в развитии личности, разрыв или сдвиг смысловых отношений.

Из этого примера видно, что обсуждение дихотомии психоз-невроз так же имманетно содержит в себе проблему функционального.

П.-Ю. Мебиус (1894) предложил следующее понимание функционального. Функциональные растройства это растройства возникающие психическим путем, а не путем материального повреждения мозга, хотя последующие повреждения касающиеся мозговых процессов могут быть и анатомическими, т.е. органическими (например, инсульт после сильного эмоционального потясения). Он категорически, как не научные, отвергал негативные определения функционального расстройства как такового, при котором отсутствуют посмертные изменения в мозговой ткани, ибо это понятие, таким образом, зависит от технических методов исследования.

Однако явно с большим перевесом в численности сторонников имеет идея функционального, как нераспознанного органического.

Р.Крафт-Эббинг также понимал функциональное, как состояния с невыясненой органической основой. В его классификации есть раздел который называется “Функциональные психозы” (без очевидной органической подкладки) куда он относил психоневрозы (меланхолию в двух видах и манию также в двух вариантах, острое излечимое слабоумие и острый бредовый психоз), а так же раздел психическая дегенерация.

В своих клинических лекциях А.Е. Щербак (1901) пишет: "Само понятие фукнционального весьма несвоеверменно и устрело. Нет ни одного заболевания, в основе которого не было бы анатомо-патологического субстрата и органического процесса, только при некоторых заболеваниях этот субстрат нам известен, а при других неизвестен". Этот автор относился резко негативно к самому понятию неврозов, считая их проявлениями психозов не вполне развитых, а неврастению вообще относит в заболеваниям неврологическим.

Нередко отрицалась необходимость самого понятия невроза, как тормозящего развитие психиатроической науки. Т.И.Юдин (1934), например, утверждал, что эти состояния являются общими неспецифическими изменениями в инициальном периоде самых разнообразных заболеваний. Поэтому выделение этих инициальных расстройств в отдельную категорию, по его мнению, привносит путаницу.

Такие психиатры как Жане, Монаков, Эй, Рюмке видят сущность неврозов в нарушениях мозговых функций вследствии нарушений высокоразвитых регуляторных отделов головного мозга, в следствии чего растормаживаются функции более примитивные. Участие психики в возникновении неврозов признается побочным явлением, иногда провоцирующим явлением.

Многие положения детской психитрии в отношении неврозов, по существу, сливаются с биологическим подходом к этой проблеме. Описываются неврозы у детей до года, даже до 3 месяцев, главными причинами которых считаются соматические заболевания.

Психатры занимающиеся проблемой неврозов у детей, а именно у этой категории больных наблюдается наибольшее многообразие симптоматики, ее пестрота и разночтения в понимании, чаще других склоняются к идее трудности или почти невозможности систематики неврозов, основанной на каких-то общих для этой группы закономерностях. Известный немецкий психолог и психиатр Н.Klages писал:" Нет психоневрозов, есть только один психоневроз". Многие из них считают более адекватным в отношении детей термин "детская нервность", считая ее основными проявлениями следующие растройства: - повышенная возбудимость нервной системы, излишняя реактивность на раздражители, повышенаая впечатлительность, обидчивость, плаксивость, раздражительность, вспышки гнева, пугливость, склонность к страхам, эмоциональная лабильность, излишняя амплитуда эмоциональных реакций, замедленная психическая выравниваемость после эмоциональный реакций, преобладание отицательных эмоций, склонность к сентиментальности, мечтательности, экспансивность, склонность к экзальтации, болезненное самолюбие, застенчивость, психомоторная расторможенность, неустойчивое внимание, нарушения сна. Со стороны ЦНС здесь наблюдаются следующие расстройства: общяя гиперрефлексия, тики, гиперкинезы, заикание, энурез, склонность к синкопальным состояниям, вегетативные дисфункции.

М.И. Йогихес (1929) считал, что симптомы детской нервности бесконечно разнообразны и пытаться их классифицировать - напрасный труд. Как общую тенденцию многие исследователи отмечали в детских неврозах обилие соматической симптоматики и незначительное присутствие психических расстройств.

Чрезвычайно сложными оказались взаимоотношения категорий невроза и психопатий. Многие крупные исследователи, как например, Шнайдер, Груле, а в нашей стране Е.А.Попов, были убеждены, что невроз есть состояние декомпенсации соответствующей психопатии: истерический невроз - истерической психопатии, неврастения -астенической, невроз навязчивых состояний – психастении и т.д. Многие психиатры утверждали, что неврозы могут возникнуть у любого человека, а у психопатов они возникают просто существенно легче.

Были попытки классифицировать неврозы по этиологии: невроз гнева (W.Stowsand, 1928), невроз вины, невроз ожидания, невроз страха. Выделялись неврозы конституционные и приобретенные, по специфике социальной ситуации: неврозы руководящих работников, неврозы актеров, военные неврозы, окопные неврозы. Была попытка разделить неврозы при преобладании ситуационных или конституционнных факторов. Известна длительная и невнятная ситуация с понятием травматическго невроза.

Многие современные психиатры подчеркивали неотчетливость границ даже трех основных неврозов. В неврастении довольно часто наблюдается выраженныей депрессивный компонент, поэтому наряду с гипостенической и гипрестенической формами предлагали выделять и депрессивную форму. В неврозе навязчивых состояний часто обнаруживаются (А.А.Портнов, Д.Д.Федотов, 1957) неврастенические проявления. В структуре практически любого невроза психиатры нередко находили истерические вкрапления.

В отношении этиологии неврозов существовали самые разноречивые представления. В традициях биологической интерпретации многие известные психиатры считали невроз неспецифическими состояниями могущими возникать вследствии самых разнообразных причин: черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений. Некоторые считали, что невроз может быть инициальным этапом эпилепсии, мозгового атеросклероза, включаться в структуру эпидемического энцефалита.

Отрицали клиническую реальность невротических состояний представители антипсихиатрии, которые утверждали, что то, что клиницисты понимают как невроз, есть не что иное как нормальное поведение в ненормальном обществе. Невроз есть защита личности от больного общества.

С повялением учения о психических реакциях было внесено предложение устранить понятие неврозов как самостоятельной группы заболеваний и считать их реакциями, хотя бы невротическими (О.Бумке, 1924).

В отечественной литературе наибольшее распространение получило представление о психогенном происхождении неврозов. Эти представления допускали вегетоневрозы, но как функциональные, обратимые состояния дисфункций вегетативных по форме, но психогенных по происхождению.

А.М. Свядощ, например, подчеркивает сущность патогенного воздействия при развитии неврозов как чисто информационное, не сводимое следовательно к материальным процессам. Он писал, что психогенная этиология неврозов состоит в воздействии сигнального, информационнного значеия раздражителя. Но, тем не менее, как отмечал этот автор, масса описателного материала посвящена неврологическим, сомато-вегетативным растройствам при неврозах. Лечение, также предлагается не этиологическое, информационнное, а фармакологическое, т.е. биологическое.

Значительный интерес представляют наблюдения Boas, Noorden, Bergmann, которые обнаружили, что органные неврозы в отдельных случаях могут переходить в органические заболевания соответствующих органов.

Физиологический подход присутствует до настоящего времени и в психиатрии. Питтс и Макморе, например, в недавно вышедшем учебнике психиатрии утверждают, что у больных с неврозом страха повышено содержание лактата в крови. При внутривенном введении лактата у здоровых возникало чувство страха, а при введении кальция он купировался. Авторы уверены что невроз страха это соматический синдром с хронической гиперфункцией гормонов надпочечников, наследственным дефицитом кальция и повышенным образованием лактата.

В американской психиатрии получило достаточно широкое распространение представление о том, что функциональное не может существовать без органического и наоборот. Проблема таким образом просто снимается, так как нет противопоставления этих понятий, а есть две стороны единого целого и их разделение есть чисто интеллектуальная операция. У заболеваний известных как функциональные просто на сегодня не известны органические основы.

Отказано в самостоятельном существовании неврозам в МКБ-10, однако, термин невротический как эквивалент неглубоких, преходящих, поведенческих проблем здесь остался. Эта ситуация разительно отличается от МКБ-9, где неврозы, несмотря не некоторую явную сомнительность некоторых форм представлены достаточно широко, но главное, что они существовали, как категория.

Все без исключения психиатрические систематики неврозов, даже внутри отдельно взятой страны, в одно и то же время представляют собой конструкции рушащиеся даже от слабого нажима. Если попытаться составить список симптомов используемых различными школами, то мы обнаружим, что его, этот список можно обнаружить в любой другой системе. Т.е. становится очевидным, что мы имем дело с одним и тем же материалом, семантическим полем, и границы между отдельными формами неврозов выбираются совершенно произвольно, в зависомости от преподчтений того или иного автора.

В настоящем сообщении не ставилась цель подробного исторического обзора проблемы неврозы. Хотелось лишь подчеркнуть несколько принципиальных моментов учет которых может быть полезен в попытке оценить сложившуюся ситуацию и наметить выход из нее.

Первое. Исторически понятия функцинального и невротического оказались тесно слитыми, иногда даже синонимичными. Статус функционального до настоящего времени в клинической психиатрии неустойчив, многие сомневаются в его реальности.

Второе. Поскольку термин невроз появился ранее описания его конкретных форм, в настоящее время существует невероятный произвол в употреблениях этого понятия и однокоренных с ним терминов, что создает невероятную семантическую путаницу, делающуую сегодня диалог специалистов в этой области мало продуктивным.

Третье. Само существование неврозов ставится до сих пор под сомнение многими весьма авторитетными психиатрами. У большинства психиатро есть больше интиутивно, чем научно обоснованное мнение, что неврозы это клиническая реальность. Каков же выход?

Наиболее целесообразым нам представляется следующий выход из сложившейся сложнейшей ситуации. Необходима базовая модель, которая в известной мере будет договорной, что совершенно неизбежно в силу инверсной динамики изучения этого явления: от общего к частному.

Такая модель могла бы послужить хотя бы временным ориентиром, точкой отсчета, системой координат для упорядочивания этой огромной семантической области. Как нам представляется эта модель должна отвечать следующим критериям:

1. Не отмежовываясь категорически от всех накопленных данных в области физиологии, клиники внутренних болезней, невропатологии эта модель должны быть построена в классических клинических традициях.

2. Она должна быть основана на наиболее бесспорных общих клинических положениях, прошедших проверку временем

3. Она должна быть синтетической, т.е. направленной на понимание механизмов единых для большинства неврозов и всей группы психогнных расстройств.

4. Она должна соответствовать клинической реальности и покрывать наиболее изученные и описанные формы неврозов.

5. Она должна давать качественные, а не количественные критерии для дифференциации понятий центрированных на термине “невроз”: невротическая реакция, невроз, невротическое развитие.

Невозможность построения модели отвечающим этим критериям или ее неадекватность, диагностическая неопределенность может считаться аргументом в нереальности. ненаучности самого понятия невроза. Естественно, что модель не может быть единственной, их должно существыовать несколько, они должны конкурировать между собой за право считаться более адекватной, но на сегодняший день попытки системного построения подобных моделей почти не предпринимаются, чем и оправдано настоящее сообщение.

Итак, попытаемся построить клиническую модель невроза опираясь на следующие конечно чисто конвенциональные допущения:

1.Будем исходить из предположения, что неврозы существуют как клиническая реальность, иначе нет смысла пытаться что-то моделировать.2. Функциональные психические расстройства являются реальностью отличающейся от расстройств имеющих органическую природу. 3 Примем как рабочий инструмент вышеописанную модель структуры личности. 4. Психогенные воздействия будем понимать в плане критериев К.Ясперса, с учетом вышеизложенных уточнений и дополнений.

Термины невротическая реакция, невроз, невротические развития стали общеупотребительными, и большинство психиатров признает за этими понятиями определенные клинические реальности. Однако критерии для их дифференцировки берутся чаще всего чисто количественные, с использованием условных или среднестатистических сроков. Это вызывает крайнее неудовлетворение, и в наших построениях постараемся опираться на критерии качественные, а не количественные. Построим ряд невротических расстройств по принципу их возможного утяжеления. Самой легкой по тяжести, несомненно, окажутся невротические реакции, однако, мы должны отличать их от нормальных адаптационных реакций, из которых они явно и постепенно вытекают. Адекватная терапия и должна приводить к превращению реакций невротических в реакции адаптационные.

Адаптационные реакции.Это нормальные реакции, свойственные каждому здоровому человеку. Характеристика этого нормального явления, данная клиническими терминами, не может вызывать удовлетворения, но понятийный аппарат в этой области не отработан и поэтому приходится довольствоваться понятиями клинической психопатологии со всеми издержками этой ситуации.

Адаптационные реакции возникают в ответ на какую-либо задачу, проблему имеющую для индивида значимый характер. Можно сказать, что от успешного решения этой задачи зависит состояние или уровень какого-то вида адаптации – производственной, социальной, внутрисемейной или интерперсональной. Т.е. адаптационное напряжение вызывается напряжением первичных инстинктов социальной интеграции и социальной самореализации или их сочетанием.

Возникает адаптационное напряжение, являющее собой мобилизацию нервно-психических ресурсов личности, причем, какой-либо сомато-вегетативный аккомпанемент отсутствует – гомеостаз организма остается интактным. Проблема становится психологической доминантой, что выражается в концентрации мышления, воли, памяти, внимания и т.д. (всех психических функций) на ее структуре, динамике, вариантах ее разрешения. Личность сохраняет над собой полный психический контроль и поэтому ролевое поведение не страдает, остается на прежнем уровне. Решенная задача, преодоленная ситуация в идеале становится жизненным опытом человека.

Попробуем описать хотя бы приблизительно возможные адаптационные (нормальные) реакции, в порядке их предположительной эффективности. Самые эффективные адаптационные реакции ¾ это те, которые в литературе называются “мировоззренческий сдвиг”. Возникает какая-либо задача, требующая решения. Если человек оказывается способен себя мобилизовать, актуализировать, обновиться, расширить свою личность до нового опыта, выйти на уровень понимания, на котором текущая проблема оказывается частным случаем некоторого класса явлений – это лучшее, что можно пожелать человеку в подобной ситуации. Такие возможности предлагает, например, любая развитая форма религии или философии, которые в клиническом смысле обладают колоссальными психотерапевтическими возможностями. Ведь в любой религии, в любой философской системе есть осмысление трагического, травматического, как неизбежности жизненного пути. Возьмем для примера буддизм. Здесь все несчастия, огорчения, беды и проблемы являются результатом созданной самим же человеком кармы. Здесь все точно отмерено и дозировано – это закон. Здесь нечему удивляться, роптать, не на что жаловаться – нужно просто все исправлять, если человек хочет совершенствоваться дальше. В таком мировоззрении понятие психогенного теряет всякий смысл.

Возьмите христианство. Что такое неприятность, психическая травма, горе, несчастье в этой религиозной традиции? Это следствие греховности человеческой природы в принципе. Всеведущий Бог дает каждому страдание, как возможность искупления греха. Т.е. страдание ценно и спасительно. Во-вторых, по милости Божьей ничего не дается сверх меры и человек знает, что со случившимся с ним несчастьем он, в принципе, имеет силы с Божьей помощью справиться.

Люди, которые способны на гребне жизненного напряжения обратиться к религии или философии получают абсолютную психологическую помощь на очень высоком уровне. В психотерапии, на сегодняшний день, психотерапевтические подходы большей частью технические, манипулятивные, а экзистенциальные запросы человека удовлетворяются плохо. А здесь уровень семантический, мировоззренческий, т.е. очень высокий.

Следующий адаптационный механизм в литературе часто называют рационализацией. Это способность человека рационально оценить, проанализировать сложившуюся ситуацию. В чем адаптационный эффект этого механизма? Во-первых, чтобы рационализировать, рассуждать, человек должен эмоционально отстраниться от ситуации, которая вызывает напряжение. Широко известно, что сильное эмоциональное напряжение снижает эффективность интеллектуальной деятельности. Во-вторых, рационально рассуждая, человек способен оценить структуру возникшей ситуации, проблемы, возможные варианты ее разрешения. Человек как бы размечает ближайшую жизненную траекторию, «картографирует» свою ситуацию. Неопределенное будущее, которое всегда содержится в любой психогенной ситуации (и неизбежно порождает тревогу) в рациональном конструировании делается понятнее, оно как бы моделируется, а потому осваивается и человек спокойнее идет на решение проблем.

И даже, если ни один из вариантов не реализовался, все равно проделанная работа души приводит к результату - человек легче находит новое решение, потому что он запустил работу своего интеллекта.

Более простой, чем предыдущие, адаптационный механизм - это вытеснение. Человек просто изгоняет из сознания неприятную ситуацию, отворачивается от нее внутри самого себя. Этот механизм усиливается, если возникает какая-нибудь доминанта, и человек отвлекается от неприятной проблемы. На сегодняшний день не совсем понятно, может ли человек сознательно пользоваться этим механизмом. Есть люди, обладающие этим механизмом в совершенстве, иногда, к несчастью, это часто люди без совести. Этот адаптационный механизм очень важен в повседневной жизни, поскольку она полна нелепых, раздражающих, отнимающих жизненные силы ситуаций, которыми нам просто некогда заниматься серьезно. Они достойны только вытеснения.

Существует механизм катарсиса. Он состоит в том, что человек какой - то интенсивной деятельностью создает эмоциональный разряд, выброс энергии, который как бы гасит эмоциональное напряжение угнетающей проблемы. Это перевод, сброс энергии из одного русла в другое. Это может быть физическая нагрузка, спорт, баня, напряженная поездка, путешествие и т.д. В повседневной жизни мы видим постоянно действующие катарктические механизмы. В состоянии сильного стресса люди бьют посуду, дерутся, или более конструктивно, – куда либо уезжают, идут в баню. Человек, который просто нервничает, может что-то теребить в руках, ходить в волнении из угла в угол, теребить пуговицу и т.д. Употребление алкоголя в подобных ситуациях можно в известном смысле так же считать катарктическим действием. У юмора и смеха как утверждают специальные исследования много функций. Одна из них явно катарктическая. Мышечные спазмы, содрогания тела, несомненно, являются выбросами энергии накопившегося напряжения. Как известно, что люди неумеренно смеющееся, как, например, нередко дети, устают от этого, потому что смех это мышечная и вообще физиологическая работа. Существует такая психотерапевтическая техника, как смехотерапия. Сеансы направлены на то, чтобы вызвать смех у пациентов, который в достаточно большом количестве вызывает снижение эмоционального возбуждения и просто повышение настроения. Или, так называемая терапия «первородного крика», которая направлена на выброс отрицательных эмоций и тем самым облегчение состояния пациента.

Возможна еще реакция избегания, бегства. Человек может совсем не решать проблему, а просто уйти от нее. Например, сменить место жительства, поменять работу, развестись с супругом, физически убежать с поля боя или отвернуться и уйти из конфликта может быть бросив в конце какую-нибудь эффектную фразу. Иногда, при нелепых психотравмирующих ситуациях это единственно правильный выход.

Нормальный человек в меру своей гармоничности может использовать любую адаптационную реакцию, выбрать любой алгоритм адаптационного поведения. Ситуации определяют, какая реакция подходит к ней больше и развитые, гармоничные люди владеют одинаково всем набором. Если же человек менее развитый владеет только тремя последними механизмами, то при накоплении психотравматических факторов адаптация может быть нарушена. Эти реакции конкретно ситуационны, они лишь в небольшой степени формируют жизненный опыт. Психопатические личности именно и пользуются каким-то одним типом реагирования, что чрезвычайно затрудняет их адаптационные возможности. Например, эксплозивная личность чаще всего отвечает раздражением, агрессией, демонстрацией своей силы и независимости, что в большом ряде случаев гарантирует им некоторый адаптационный гомеостаз. Вместе с тем подобная стратегия иногда приводит к аналогичным ответным действиям окружающих, а те, в свою очередь, к тяжелым конфликтам.

Вот ориентировочный и далеко не точный список адаптационных реакций, которые существуют у любых здоровых людей. У некоторых людей нередко превалируют те или иные адаптационные реакции, но в принципиально этот список общий для всех людей.

Итак, у любого человека в адаптационной ситуации мы можем определить ряд важных для нас клинических признаков. Первое. У человека не наблюдается никакого аффективно-суженого сознания, но у него есть признаки наличия психологической доминанты. Сознание у него клинически абсолютно ясное. Это состояние практически незаметно для окружающих и лишь близкие люди видят внутреннее напряжение, знают о проблеме, морально поддерживают, помогают чем могут. Здесь человек находится в состоянии повышенного тонуса, доминанты. Второе. У человека сохранился весь набор ролевого поведения, т.е. он выполняет и контролирует все свои социальные роли. Третье. Мы не можем обнаружить клинически никаких признаков вегетативного аккомпанемента, соматически это совершенно нормальное состояние.