Невротические развития.

При утяжелении, а главное, более длительном существовании психотравмирующей ситуации возникают дальнейшие процессы приспособления больного к хроническому психическому стрессу.

Здесь происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больного растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она (сама жизнь) начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Больной превращается в занудливого, ворчливого человека, способного говорить только о своих несчастиях. Их эгоизм и центрированность на проблемах собственной личности иногда просто поражает. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Заметна тенденция посеять в возможно большей круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц испытывающих такое чувство активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Эти состояния иногда бывает трудно отличить от вялотекущей неврозоподобной шизофрении, поскольку во внутренней картине болезни затушевывается и маскируется психогенный стержень состояния. Таким образом, для диагностики невротического развития необходим следующий набор симптомов: 1. Постоянно депрессивный фон настроения 2. Постоянное присутствие функциональных сомато-вегетативных расстройств. 3. Фиксированная роль больного, становящаяся единственной формой ролевого поведения. 4. Трансформация «концепции болезни» в «концепцию неудавшейся жизни» 5. Размывание в сознании больного запускающего психотравмирующего фактора 6. Универсальность реагирования усилением невротической симптоматики на любой стрессовый фактор.

В случаях невротического развития личности практически уже невозможно бывает различать формы состояния. Возникает достаточно монолитный конгломерат с незначительными колебаниями в степени выраженности тех или иных компонентов невротического состояния. Первичная диагностика невротического развития личности представляет подчас немалые трудности, поскольку больные в большой степени искаженно излагают историю своего заболевания. В массиве жалоб непросто вычленить начало невроза, уточнить его динамику. Внешне больные начинают напоминать давно страдающих больных с неврозоподобной вялотекущей шизофренией у которых, действительно, чаще всего не прослеживается динамика, характерная для психогении и общая картина становится аморфной и невнятной. О трудностях диагностики в этих случаях в свое время много писала Н.С. Лакосина.

Динамика невротических расстройств. Общая оценка клинической динамики невротических расстройств показывает, что психогенные процессы могут пойти по следующим направлениям:

1. В случаях постепенного усиления травматического воздействия возможно разворачивание симптоматики по схеме утяжеления в плане вышеописанных тенденций – адаптационные реакции – невротические реакции – невроз – невротическое развитие личности. Сроки перехода симптоматики на каждый новый уровень оценивать можно только приблизительно. Главной опорой в диагностике каждого этапа должны быть качественные трансформации симптоматики. При катастрофальном утяжелении психотравмирующего воздействия, а так же при первичном тяжелом психическом травмировании, могут развиться какие-либо реактивные психозы, описание которых не входило в задачу настоящего сообщения.

2. При послабении или исчезновении внешнего психотравмирующего воздействия возможно самокупирование невротических расстройств на любом этапе вышеописанной динамики, хотя уровень невротического развития личности в практическом смысле вряд ли обратим. В практике мы не наблюдали ни одного такого случая. После неврозов всегда остаются резидуальные постреактивные явления.

3. Соматизация невротической картины. На любом уровне тяжести невротических состояний у больного возможет срыв, пробой психосоматического барьера и может развиться какое-либо уже не функциональное, а реальное психосоматическое заболевание. В этом случае больные, как правило, выпадают из поля зрения психиатров и наблюдаются у терапевтов. Если в специализированных отделениях неврозов больным оказывается эффективная терапевтическая помощь и у них остаются психогенные обстоятельства, то такие больные могут долгое время оставаться во взаимодействии с психиатрами, но это бывает редко. Истинное соматическое заболевание чаще всего уничтожает невротические расстройства. Дело в том, что соматическая болезнь приводит стрелки с проблем психологической адаптации на витальные проблемы. Здесь возникает угроза физическому здоровью, напрягается инстинкт физического самосохранения и психогенная ситуации, хотя и не исчезает полностью, но в разной степени дезактуализируется. От нее остается депрессивный фон, может оставаться и манипулятивное поведение, которое теперь может обслуживать соматическую болезнь.

Проблемы дифференциальной диагностики. Любая модель устанавливает некоторые разграничения со смежными явлениями. Вышеописанная модель структуры и динамики невротических расстройств так же требует установления границ с другими феноменами клиники пограничных расстройств.

Неврозы и шизофрения. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний порождает трудности лишь в случаях вялого течения шизофренической симптоматики, когда клиника инфильтрирована нечеткой симптоматикой, изменчивой картиной, соматическими жалобами. Главный опорный момент в диагностике на реальное наличие психотравмирующей ситуации и связь структуры невротического расстройства с психогенией в соответствии с уточненными выше критериями К.Ясперса. Соматические жалобы здесь всегда являются сенестопатиями, т.е. близки к мягким проявлениям сенсорного варианта синдрома психического автоматизма. Роль больного или отсутствует или не обслуживает реальную психогенную ситуацию. Нет манипулятивного поведения, “концепцией болезни”, которая в свою очередь чаще всего и не наблюдается. Поэтому неврозоподобная шизофрения лишь отдаленно своей общей массой симптоматики напоминает невроз и не имеет с неврозом ничего общего в плане этиологии, патогенеза и закономерностей течения. Психотерапия, которая является в случаях невроза, основным методом лечения, в случае вялотекущей шизофрении практически малополезна, а главным методом лечением служит фармакотерапия. Так называемые маскированные или соматизированные депресии при шизофрении являются либо эндогенными депрессиями с наличием сопутствующего соматического заболевания, либо сложными эндогенными депрессиями с сенестопатиями. Маскирующий эффект эти депрессии производят лишь на интернистов, не знакомых с клиникой шизофренических расстройств. Грамотный психиатр эту “маску” легко срывает.