ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, С КОТОРЫМИ МОЖЕТ СТОЛКНУТЬСЯ ХИРУРГ
О.В.Макаров, А.Г.Кригер
Порой, производя экстренное хирургическое вмешательство у женщины по поводу предполагаемого острого хирургического заболевания (аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва и др), после лапаротомии хирург обнаруживает гинекологическое заболевание, которое требует хирургической коррекции. Это может быть нарушенная трубная беременность, острый сальпингоофорит, разрывы кист яичников или перекрут ножки кисты или опухоли яичников. В таких случаях к выполнению операции может быть привлечен гинеколог, но при отсутствии такой возможности, операция должна быть выполнена хирургом.
Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки
Острый сальпингоофорит нередко осложняется пельвиоперитонитом. При этом дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями, в первую очередь с острым аппендицитом, очень сложна. Диагностические ошибки могут приводить к неоправданным хирургическим вмешательствам. В случаях, когда во время операции обнаруживают, что причиной перитонита является острое воспаление придатков матки, следует взять на посев жидкость из брюшной полости и промыть полость малого таза теплым физиологическим раствором. При этом необходимо бережное отношение к маточным трубам и яичникам. В последние порции промывной жидкости целесообразно добавить 20 мл раствора диоксидина для обеспечения бактерицидного эффекта. Лапаротомную рану послойно ушивают наглухо. Дренирование полости малого таза производят при фибринозно-гнойном характере выпота.
В тех случаях, когда острое воспаление придатков матки обнаруживают на диагностическом этапе лапароскопии, вмешательство завершают промыванием полости малого таза с удалением наложений фибрина, после предварительного взятия жидкости на посев.
Острые воспалительные заболевания придатком матки могут приводить к формированию гнойников – пиосальпинкса, пиовара, тотальному гнойному поражению придатков матки с формированием тубоовариального абсцесса. В этих случаях должна быть выполнена операция, направленная на устранение гнойного очага.
Пиосальпинкс является показанием к тубэктомии. Удаление маточной трубы при пиосальпинксе, как правило, в техническом отношении более сложная операция, чем при трубной беременности. Маточная труба часто интимно спаяна с окружающими органами, что требует ее выделения. Выраженные воспалительно-инфильтративные изменения тканей приводят к повышенной кровоточивости, укорочению мезосальпинкса, вовлечению в процесс яичника. При отсутствии гнойного расплавления ткани яичника, он должен быть сохранен.
При лапароскопическом варианте выполнения операции удаленную трубу следует извлекать из брюшной полости в контейнере. Отступление от этого правила неизбежно приводит к бактериальному обсеменению раны брюшной стенки и грозит развитием раневой инфекции.
Пиовар и тубоовариальный абсцесс требуют выполнения аднексэктомии. Вовлеченные в воспаление придатки матки выделяют из инфильтрата. Маточную трубу отсекают от угла матки и перевязывают или коагулируют. После этого необходимо пересечь и перевязать воронкотазовую связку. Поскольку эта связка бывает всегда инфильтрирована, ее выделение должно быть очень осторожным. Рис.3.Лигатуру лучше накладывать с прошиванием, помня о том, что в этой области мочеточник расположен в непосредственной близости к париетальной брюшине у основания воронкотазовой связки. Поэтому все действия должны производиться выше уровня париетальной брюшины. При лапароскопическом выполнении операции воронкотазовую связку лучше клипировать или прошить. Биполярная коагуляция при выраженной воспалительной инфильтрации связки может оказаться недостаточно надежной.Возникающее кровотечение бывает весьма интенсивным. Коагулировать или, тем более, клипировать «утонувшую» в ткани связки культю артерии очень трудно. В таком случае приходится прибегать к немедленной лапаротомии, не тратя время на безуспешные попытки гемостаза.
После пересечения воронкотазовой связки мобилизуют нижний полюс тубоовариального образования за счет рассечения листков широкой связки матки. Собственную связку яичника перевязывают или коагулируют биполярным коагулятором. В зависимости от операционной ситуации очередность этапов вмешательства может быть изменена.
При лапароскопических операциях конгломерат, состоящий из маточной трубы, яичника и их связочного аппарата, удаляется из брюшной полости в контейнере.
Операции при разрыве кисты яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника
При разрыве кист яичников у женщин репродуктивного возраста необходимо выполнять резекцию яичников.