Больной и медицинская среда.

В данном аспекте целесообразна ссылка на Б. Д. Карвасарского, который приводит данные В. А. Ташлыкова и В. Я. Костеровой, изучивших эталонные и реальные оценки больными самих себя и других людей.

Например, эталон медицинского работника у людей больных неврозами был связан с определенными личнос­тными качествами. Это такие качества медицинского ра­ботника, как ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спо­койствие, серьезность, чувство юмора. При этом для жен­щин наиболее значимыми оказались особенности темпе­рамента и характера врача, которые обеспечивают хоро­ший, эффективный эмоциональный контакт. Было обна­ружено, что предпочтительным оказался так называемый сопереживающий тип общения. А для мужчин главным качеством врача был профессиональный опыт при эмо­ционально-нейтральном типе общения. Наоборот, у боль­ных, страдающих разными видами невроза, обнаружи­лись определенные отличия в эталоне врача. Например, больные истерией предпочитали сопереживающий тип об­щения. Люди, больные неврастенией, предпочитали ней­тральный тип общения. А люди, больные психастенией, отдавали предпочтение волевым качества врача.

Подмечено, что разным типам пациентов импониру­ют разные врачи. Например, скромные люди предпочи­тают властных, грустные — жизнерадостных, эмоциональ­но-холодные — отзывчивых, вздорные и хаотичные на­туры — упорядоченных и дисциплинированных. Боль­ные неврозом мужчины лучше себя чувствуют с врачом своего пола, для женщин пол врача существенного зна­чения не имеет. Однако и мужчины и женщины предпо­читают врачей более пожилого возраста.

Можно сказать, что в последнее время предпочтитель­ным считается не авторитетный тип взаимоотношений, а партнерство медицинского работника и больного в про­цессе лечения. Врач и пациент вместе намечают и обсуж­дают план лечения и его ожидаемые результаты. Пациент перестает быть только объектом тех или иных лечеб­ных, в том числе и психотерапевтических манипуляций, но принимает в них самое активное участие. Это достига­ется включением его в различные формы социального вза­имодействия в стационаре. Ответственность за правиль­ные отношения между врачом и больным целиком лежит на враче. Обычно они складываются самой ситуацией, так как больной сам идет к врачу, он ищет его помощи и ждет ее, готовый чрезвычайно эмоционально реагировать на все хорошее, что получит от него, но также и на то, что вызывает его неудовлетворенность или разочарова­ние.

Иногда агрессивное отношение больного может сви­детельствовать о большой внутренней напряженности и настойчивости в стремлении добиться выздоровления, а иногда является следствием раздражительности — уста­лости от заболевания. Такое поведение требует особого внимания и часто оказывается оправданным теми или иными причинами. Отрицательное отношение к врачу может формироваться в случае плохого психологическо­го контакта, связанного с безразличием и формальным отношением к пациенту. Следует отметить, что случае неправильно сложившихся отношений между врачом и больным, больной должен иметь возможность и право пе­ременить своего лечащего врача.

Проблематика таких взаимоотношений важна не толь­ко для амбулаторных больных, но и в случаях госпита­лизации больного. Дело в том, что в больнице, госпитале контакт с чужими и незнакомыми людьми становится близким, даже где-то интимным. И в этом случае, даже для здорового человека существует проблема психологи­ческой совместимости. Следует понять, насколько акту­альной становится она для больного человека, часто ут­ратившего в той или иной степени душевное равновесие и поэтому особенно нуждающегося в душевном тепле, пси­хологической поддержке, эмпатии.

И. Харди считает вопрос о группировке больных очень важным, Он приводит как положительный пример обы­чай, когда медицинская сестра либо другой больной вместе с новыми пациентами обходят все здания больницы, показывают различные службы, знакомят прибывшего больного с другими пациентами. Такая практика может облегчить для человека первый момент пребывания в стационаре и дальнейшую психологическую адаптацию его в новых условиях. Следует отметить, что как правило в больничной палате создается свой коллектив с определенным микроклиматом, гармоничным или

напряженным. Больные вступают друг с другом в различные взаи­моотношения. Например, ходячие помогают лежачим и т. д. В процессе общения обсуждаются течение болезней, результаты лечения, политика, увлечения, семейные за­боты и др. Определяется лидер. Часто им может оказаться хронический больной, уже имеющий опыт пребывания в больнице. Так как он лучше других осведомлен о ее по­рядках и разбирается во всех делах. Отметим, что от лич­ностных особенностей и позиции лидера может зависеть эмоциональное благополучие палаты. При появлении пси­хологической несовместимости между больными рожда­ется недовольство, что очень вредит лечебному процессу.

Причиной психологической несовместимости может являться различие темпераментов, характеров, личнос­тных установок, привычек, образовательного уровня, ин­теллекта или культурного уровня. Поводом для конф­ликтов могут быть любые события больничной жизни.

Одним из возможных способов устранения трений между больными и одновременно методом групповой психотерапии является беседа сестры в палате. Темой бе­седы могут служить порядки, сложившиеся в палате, при­вычки больных, их дисциплина, проблема приспособле­ния к жизни и др. Такие беседы помогают разрешить определенные проблемы, наладить отношения, улучшить микроклимат. В тех случаях, если это не удается, И. Харди рекомендует по возможности перегруппировать больных не открывая им настоящей причиныэтого со­бытия. Однако более рациональным может является короткий анкетный или устный опрос в конце каждой недели с единственным вопросом. Например: «С кем бы вы хотели находиться в палате?» Психологически необходимо удовлетворение этих пожеланий, по возможности, до появления конфликтов. При решении такого вопроса как группировка больных, следует избегать помещения эмоционально лабильных лиц в одной палате с очень тя­желыми или умирающими больными.

В амбулаторной практике отношения между больны­ми имеют, в общем, меньшее значение. Лишь изредка здесь возникают между больными более глубокие контакты личного характера. В большинстве случаев больные повтор­но не встречаются, поэтому здесь не создается атмосфера доверия, благоприятствующая тому, чтобы люди дели­лись друг с другом своими заботами и переживаниями. Более тесные контакты развиваются скорее там, где по­сетители поликлиники знакомы друг с другом, т. е. в де­ревнях, селах, станицах, аулах и в небольших городах. Развитию контактов препятствует также то обстоятель­ство, что больной, хотя и может завязать разговор, но может также уклониться от него. Ожидание, связанное с напряжением и страхом, например, на приеме у стоматолога, препятствует развитию беседы положительного содержания. Здесь, скорее у больных проявляется тенден­ция поговорить о своих болях и опасениях. Это может оказывать неприятное действие на других больных, ожи­дающих приема, особенно тех, которые отличаются по­вышенной внушаемостью: их напряжение и страх при этом могут усилиться.

В стационарных отделениях развиваются значитель­но более глубокие связи между больными, особенно меж­ду находящимися в одной палате. Развиваются взаим­ные симпатии и антипатии, почтение, удивление, сочув­ствие, доверие, но также и недоверие, неприязнь и пренебрежение по отношению к другим. Экстремальные отношения встречаются реже, чем обычная атмосфера вза­имной солидарности и понимания.

Взаимоотношения между больными в мужских пала­тах бывают более ровными, скорее товарищескими. Боль­ные-мужчины ведут себя более самостоятельно, меньше под­чиненно по отношению к персоналу, свои проблемы они чаще решают сами. Контакты больных в женском отделении более неустойчивые, там обычно возникают мелкие группы, взаимоотношения между которыми поляризуются в виде открыто проявленных симпатий, с одной стороны, и ревностью, оговариванием и завистью — с другой.

Взаимоотношения между больными и взаимоотно­шения больных с медицинским персоналом можно исполь­зовать в интересах лечения. А источником трудностей во взаимоотношениях в отделении бывают, некоторые типы поведения больных.

Госпитализм — это довольно широкое понятие, вклю­чающее в себя неблагоприятные, в первую очередь пси­хические условия больничной среды и результаты их дей­ствия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще всего наблюдается у детей и поэтому более разработан в отношении этого контингента боль­ных. У детей он проявляется более выражено в связи с их психической и вегетативно-соматической незрелостью и неуравновешенностью.

Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации.

Конечный и Боухал приводят следующее определе­ние: психическая депривация — это состояние, разви­вающееся вследствие такой жизненной ситуации, где субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его некоторых основных (витальных) психических по­требностей в достаточной мере и в течение достаточ­но длительного времени.

От фрустрации депривация отличается тем, что фру­страция — блокада уже активированной_, следовательно заранее удовлетворенной потребности, а при депривацип потребность вообще не была удовлетворена.

Центр тяжести психической депривации может быть в сенсорной области, в эмоциональной области, которая для развития госпитализма имеет наибольшее значение.

Депривация может развиться при усло­виях:

1. Экстремальная изоляция экспериментального типа, например помещение исследуемых на несколько дней в кабину, как можно более изолированную от внешней среды.

2. Экстремальная социальная изоляция. Описаны слу­чаи детей, выкормленных животными и выросших без контактов с людьми. Сюда относится также и длитель­ное пребывание взрослых людей в одиночном заключении.

3. Воспитание в детском учреждении, например, в доме ребенка, в недельных яслях, длительное пребывание в больнице.

Из неблагоприятных условий медицинских учрежде­ний с длительным пребыванием детей (дом малютки, недельные ясли, больницы и разные медицинские учреж­дения для взрослых) можем привести следующие: бед­ный психический климат в среде, недостаток человечес­кого внимания к ребенку и к больному, недостаток эмо­ционального проявления со стороны персонала. Эти вли­яния вызывают, особенно у детей, так называемую эмо­циональную недостаточность, оставляют их пассивными, не развивают у них нужных навыков, ловкости и ум­ственных способностей.

Бывают психические изменения, которые можно рассматривать как проявление регресса нервной высшей де­ятельности ребенка. Можно сказать, ребенок как бы воз­вращается в предыдущий этап своего развития, утрачи­вает некоторые вновь приобретенные навыки, например, гигиенические, такие как поддерживание чистоты тела, самостоятельное мочеиспускание и дефекацию, утрачивает ранее освоенную способность самостоятельно одевать­ся, есть; у него не развиваются речевые способности, го­ворит хуже и меньше.

С эмоциональной стороны ребенок реагирует:

а) деп­рессией, удрученностью и плачем;

б) шумным злобным протестом, беготней, поисками матери;

в) аутизмом, зам­кнутостью: тихо играет, «не узнает» мать, которая его навестит, что можно рассматривать, как подсознатель­ное вытеснение — защиту перед эмоциональными потря­сениями или как бессознательную попытку «наказать» мать за то, что она его оставила;

г) неподходящая адаптация к среде учреждения: ребенок начинает потребитель­ски ко всему относиться, использует наиболее приятные стороны окружающей среды, старается обратить на себя внимание персонала и понравиться ему, избегает возвра­щения в семью и школу;

д) отупелость, которая иногда имеет выраженные моторные проявления регрессивного характера: монотонные, стереотипные кивательные дви­жения, сосание пальцев, неартикулированные звуки и другие проявления подобной активности, несоответству­ющие возрасту ребенка.

Профилактика госпитализма.

Заключается в первую очередь в том, чтобы ребенок, насколько это позволяет его возраст и состояние здоровья, был «завоеван» для помощи при его обследовании и лечении. Ему должен быть объяснен режим дня и его место в жизни отделе­ния, чтобы ребенок был в нужной мере занят игрой, ра­ботой, движением и реабилитацией, чтобы перемены про­исходили и у лежащих детей (например, перенос их на веранду, в сад), а прежде всего в том, чтобы пребывание в лечебном учреждении было как можно более коротким. В настоящих условиях особенно трудно воспитать поло­жительное эмоциональное отношение у медицинских се­стер и работников учреждения к детям в первую очередь потому, что количество детей, нуждающихся в уходе, слишком велико и сестры чередуются при сменах, разви­тие отношений не может иметь естественный, плавный, постепенный характер. А как только ребенок спустя дли­тельное время привыкнет к некоторым сестрам или ра­ботникам учреждения, он переходит в другое медицинс­кое учреждение, например, из дома малютки в недель­ные ясли, оттуда в детский сад, и он бывает фрустирован разлукой со своей «мамой» из данного учреждения. По­этому были созданы учреждения, которые по своей струк­туре напоминают семью, например, деревни „808" в Ав­стрии, где в домике живет группа, состоящая из 10 детей с «отцом и матерью» или только с одной «матерью». Ана­логичные учреждения начинают в настоящее время со­здавать и в Чехословакии. В имеющихся на сегодняш­ний день условиях необходимо вести всех работников детских учреждений к тому, чтобы они при текущей работе использовали каждый случай погладить ребенка, улыб­нуться ему, сказать несколько ласковых слов, особенно ребенку робкому, запуганному, молчаливому и угрюмо­му. Дети этого типа своим собственным поведением ско­рее подавляют положительное эмоциональное отношение к ним окружающих, а вследствие еще больше страдают и замыкаются сами, в результате чего возникает типичный порочный круг отрицательных или бедных эмоциональ­ных взаимоотношений ребенка с окружающей средой. На­оборот, живые, веселые и симпатичные дети, которые, собственно и не требуют много эмоциональной заботы, притягивают сестер и врачей и становятся «любимцами отделения», что вызывает у других детей чувство соб­ственной неполноценности и беспомощную зависть.

С гигиенической стороны забота о больных в наших учреждениях находится, в общем на очень высоком уров­не, так что в этой области с условиями госпитализма мы будем встречаться только в виде исключения. Также и интеллектуальное развитие детей постоянно все лучше обеспечивается путем организации школ прямо в боль­ницах.

Проявление госпитализма наблюдается не толькоу детей. Он может поражать и взрослых, особенно боль­ных пожилого возраста, находящихся повторно и в тече­ние длительных периодов в больничной среде в связи с хроническими заболеваниями. Это связано с повышени­ем средней продолжительности жизни и с недостаточным количеством мест в учреждениях социального обеспече­ния, которые при хорошем руководстве предоставляют все-таки больше эмоциональной и психической стимуля­ции, чем больницы. Но и там отсутствуют стимулы обыч­ной жизни и то, что в жизнь старых людей приносит шум и движение молодого поколения. Если старый или хронически больной человек в течение длительного вре­мени находится в больнице, его жизнь там и само забо­левание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, что­бы вновь вернуться в больницу. Среди более молодых больных большую тенденцию к госпитализму проявляют невротики, некоторые психопаты и, особенно, вылечен­ные психотики, которых больница защищает от жизнен­ных потрясений и ударов.

Как правило, болезнь одного, из членов семьи нару­шает нормальное функционирование всей семьи. Вся эта ситуация неизбежно отражается на взаимодействии других членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей.

Заболевший член семьи вынужден «играть» роль боль­ного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жиз­ненным позициям. Эта ситуация делает человека непри­вычно зависимым от отношения родных и создает опре­деленные трудности для адаптации. Трудности, с другой стороны, усиливаются тем, что для самой семьи тяже­лый больной- близкий человек, а тем более — хроничес­кий больной, представляет большую психологическую на­грузку вместо обычной, получаемой от него поддержки, в том числе и материальной, и другой помощи.

Это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов семьи. При этом для создания и поддержания эмоцио­нального равновесия больного человека очень важен оп­ределенный микроклимат в семье. Он создается или под­держивается, хорошими дружелюбными отношениями. А спокойная забота, предъявление разумных и выполни­мых требований к больному в семье, даже посильный труд, способны поддерживать оптимизм и душевное равнове­сие больного гораздо более, чем чрезмерные страхи и ги­перопека и другие негативные факторы. Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать больного и мешать его выздоровлению или реабилитации.

Так же неблагоприятно могут действовать на больно­го эмоционально неуравновешенные, нетактичные род­ственники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что, навещая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травмировать заболевшего, взволновать непродуманным поведе­нием, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми — незначащими, но для больного приобретают особое значение.

Следует подчеркнуть, что любая психологическая ра­бота с родными больных может быть, и должна быть не­обходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но и много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окру­жения больного в систему психотерапевтических воздей­ствий.

Психология родственников бывает обусловлена их личностью, сформированной прежней жизнью и акту­альным отношением к больному, т. е. теми интереса­ми, которые он преследует в отношении к больному.

Интерес большинства родственников обычно сосредо­точивается на том, чтобы способствовать как можно бо­лее быстрому выздоровлению больного. Родственники ча­сто бывают больше обеспокоены его болезнью, чем сам больной. В регулярном режиме больницы большинство больных принимают на себя определенные роли: поддер­жать и обновить основные жизненные силы, перенести боль, удовлетворить основные потребности, такие, как питание и выделение. Если они доверяют врачу, то у них возникает ощущение, что больше того, что было сказано, сделать уже невозможно. Однако родственники часто бы­вают обеспокоены всевозможными разговорами, пробле­матичными сведениями как о болезни, так и о медицин­ском персонале, об уровне медицинского-учреждения, в котором находится их больной и стараются что-нибудь предпринять в пользу больного. Если принять во внима­ние, что как больной, так и его родственники могут пере­живать ситуацию или спокойно, или испуганно, то наи­менее желательной комбинацией будет следующая: на­пуганный больной + напуганный родственник. При та­кой комбинации врач и персонал у соматического боль­ного потратят больше времени на разговоры и психотерапевтическое влияние на больного и его родственников, чем на оказание самой медицинской помощи. Усиленное «давление родственников» на врача, независимо от того, идет ли речь о проявлениях заботы или недоверия, не­редко объясняется «нечистой» совестью родственников, оправданным или неоправданным чувством, что они что-то недосмотрели и теперь стараются это дополнительно и подчеркнуто демонстративно возместить.

В стремлении помочь больному родственники действу­ют более или менее приемлемым способом. Подходящим образом ведут себя те, которые посещают больного так часто, как это позволяет состояние его здоровья, не при­носят ему ничего из того, что не разрешает медицинский персонал, например, еду, напитки, одежду, лекарства, не говорят с ним излишне много о его болезни и рас­стройствах, пытаются его отвлечь приятным и интерес­ным разговором. С врачом они разговаривают коротко и по существу; если они бывают чем-нибудь недовольны или нуждаются в каком-нибудь объяснении, то обраща­ются к врачу или к его начальству, а не беспокоят боль­ного своими сомнениями и предположениями.

Но старания родственников, даже при добрых наме­рениях (особенно это относится к сверхзаботливым роди­телям больных) ведут иногда к развитию неправильных отношений. Ведомые чрезмерной любовью и заботливос­тью, не обращая ни на что внимания, они не придержива­ются времени, выделенного для посетителей, демонстра­тивно проявляют свое недовольство, приносят больному множество продуктов, которые больной не успевает съесть, что родственники расценивают как особенно беспокоя­щий их симптом заболевания. Иногда напуганные родст­венники «проецируются» в ситуацию больного. Напри­мер, они сами боятся операции и поэтому полагают, что «пациент операцию не перенесет». Тайно они приносят больному лекарства, о которых им стало известно, что они определенно лучше тех, которые назначил врач. Они разбирают с больным признаки заболевания, сообщают ему о дальнейших симптомах, которые должны были бы, по их мнению, еще проявиться при этой болезни. Иногда родственники пытаются ускорить выздоровление больного различными вмешательствами.

Это в общем можно понять, если состояние больного бывает тяжелым. Но тяжесть состояния у каждого ответ­ственного медицинского работника усиливает стремление как можно эффективнее помочь больному, а чужие хода­тайства и вмешательства его только отрывает от работы, а иногда, если они ведутся с высоких позиций началь­ственным способом, и отбивают охоту помогать. Но ко­личество вмешательств далеко не соответствует тяжести заболевания. Если все родственники работают, то за боль­ным некому ухаживать. Если такого больного не удается вовремя поместить в лечебное учреждение для престаре­лых, то некоторые родственники стараются разрешить эту проблему путем госпитализации его в какое-нибудь отделение больницы. Часто можно понять такое поведе­ние, но оно может быть и проявлением расчетливости, например, у родственников, высокая заработная плата которых позволяет обеспечить домашний уход за боль­ным путем найма сиделки или сестры за определенную плату. Социальное обследование поможет врачу выяснить такую ситуацию на основание действительный фактов, а не только в зависимости от субъективных желаний род­ственников больного.

Разговор врача с родственниками больного.

Сверхза­ботливые родственники часто обременяют врача обшир­ными расспросами и рассуждениями о состоянии и лече­нии больного. Однако при этом следует до определенной степени принимать во внимание индивидуальные раз­личия между ними. Необходимо дать возможность го­ворливому и озабоченному родственнику высказаться для того, чтобы он не считал, что от него отмахиваются. Но врач должен незаметно перевести разговор в нужное на­правление:

1. Следует выяснить у родственников больного или у посетителя все, что необходимо знать врачу о больном в интересах диагноза и лечения. В этом смысле разговор не будет только потерей времени для врача и источником успокоения для родственников, но может предоставить и ряд ценных сведений. Особенно в психиатрии и невроло­гии врач может опираться на данные так называемого объективного анамнеза при таких заболеваниях, которые поражают психику, память и сознание больных. Однако больные этого типа попадают и к другим специалистам, достаточно только упомянуть о бессознательных состояниях различной этиологии.

2. Следует сказать родственнику больного все, что он должен знать о больном для того, чтобы он вел себя по отношению к больному соответствующим образом и тем самым помогал излечению. В данном случае речь идет о форме индивидуального медицинского воспитания род­ственников больных.

Врач хорошо выполняет свою миссию лишь в том слу­чае, если он интересуется, какая судьба ждет больного после выписки из больницы, кто и как будет о нем забо­титься в дальнейшем. Возвращение в такие условия, где о больном некому заботиться, может означать угрозу для его здоровья, повторное поступление в стационарное от­деление, а тем самым обесценивание усилий, приложен­ных врачом и медицинским персоналом для излечения больного.

Обследование и лечение.

Врач по праву считает обсле­дование и диагностику неизбежной предпосылкой для дальнейшего плана лечения. В большом количестве ме­дицинских дисциплин диагностика часто бывает более интересной, чем лечение; врач часто занимается диагностикой с большим интересом и забывает при этом о противоположной психологической точке зрения боль­ного.

Для больного обследование является задержкой при лечении, а до известной степени и личным беспокойством. Если период обследования затягивается, то уменьшается доверие больного к врачу и к медицинскому учрежде­нию. Иногда больной не может понять (если ему вовремя не объяснили), почему врач не начинает его лечить, если он знает все симптомы болезни. Как правило, он не от­личает симптоматические лекарства от этиопатогенетических Необходимо отметить, что некоторым больным импо­нируют способы и методы шарлатанов, которые не задер­живаются на обследовании, а после одного «проницатель­ного взгляда» без размышления назначают свое «всеис­целяющее лечение».

Если врач вынужден провести более подробное обсле­дование, то он должен объяснить больному это обсто­ятельство, чтобы тот не имел ощущения, что обследова­ние ведется без плана вследствие беспомощности врача. В дальнейшем можно применить симптоматическое ле­чение, если оно не нарушит результатов проводимого об­следования для того, чтобы принести больному облегче­ние и сохранить его доверие.

В некоторых экспериментах было показано, что эффективность действия лекарственных веществ может зависить от психического состояния субъекта. Вера че­ловека в положительное действие лекарств может завы­шать истинный лечебный эффект и тем самым давать повод для ошибок в понимании механизма действия лекарственного вещества. Это ввело в практику исследо­вания вещество «плацебо».

Плацебо — это контрольное вещество, которое по внешним свойствам — цвету, запаху, вкусу — сходно с реальным лекарственным препаратом. Так называемый эффект плацебо сказывается на всех людях. Однако он имеет определенный диапазон колебаний, который определяется степенью веры исследуемого или больного в этот эффект.

В фармакологии и в отдельных медицинских дисцип­линах тщательно разбирается прямое более или менее специфическое действие лекарств на различные патоло­гические процессы. Речь идет о действии, которое через внутреннюю среду влияет прямо, преимущественно био­химическим путем.

Но имеет значение и другая, косвенная сторона воз­действия лекарства, так называемое плацебо. С точки зре­ния учения о высшей нервной деятельности дело касает­ся в сущности условно-рефлективного влияния лекар­ственных веществ. В последнее время это влияние было. изучено в западных странах, где в объяснении роли пла­цебо на действие лекарств были особенно заинтересованы фармацевтические фирмы и лаборатории.

Плацебо включает в себя:

а) действие первосигнальных эмоциональных раздра­жителей, например, вид лекарства, окраска его, величи­на, вкус, запах. Но здесь необходимо считаться с тем, что некоторые из этих свойств могут действовать и более прямым путем, например, горький вкус безусловным реф­лективным путем повышает секрецию слюны и желудоч­ного сока;

б) действие вторично сигнальных словесных импульсов: словесное внушение связанное с применением опре­деленного лекарства среди населения, репутация и пове­дение врача, назначившего лекарство.

Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Пла­цебо — это в первую очередь психологическое, физиоло­гическое или психофизиологическое действие медикамен­тов или лечения, которое не состоит ни в какой или толь­ко в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». По его мнению, именно эффект действия плацебо в прошлом способство­вал тому, что врач мог в обществе удержать свою пози­цию, несмотря на неуспешное фактическое лечение.

Хотя сущность плацебо не была известна, сами того не зная, использовали его не только врачи, но также и колдуны, чародеи, шаманы, и до настоящего времени при­меняют его шарлатаны. Последние обычно придают неиз­вестному действию плацебо магическое или мистическое объяснение. Противоположное следствие незнания сущ­ности плацебо носило механистическо- материалистический характер: в течение длительного времени сохраня­лась репутация лечебного эффекта известных и прове­ренных субстанций и трав, которые с фармакологичес­кой точки зрения были совершенно неэффективными.

Действие лекарства Конечный и Боухал характеризу­ют следующим уравнением: