Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Красноярский государственный медицинский университет
Имени профессора В.Ф. Войно-Ясенского
Министерство по здравоохранению
и социальному развитию РФ»
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Методические указания к аудиторной работе для студентов 3 курса факультета ФМО
Красноярск
УДК 616.31-089:616-07(07)
ББК 56.6
П78
Пропедевтическая хирургическая стоматология: методические указания к аудиторной работе для студентов 3 курса факультета ФМО/ Сост. А.А.Чучунов, А.А. Левенец, Т.Л. Маругина и др. – Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. - 211 с.
Составители: А.А.Чучунов, А.А. Левенец, Т.Л. Маругина, Г.Н. Кравцова.
Методические указания полностью соответствуют требованиям Государственного стандарта (2000); учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения в Институте стоматологии и иллюстрировано рисунками, схемами и таблицами.
Настоящие методические указания включают учебный материал по дисциплине «Пропедевтическая хирургическая стоматология» изучаемый студентами 3 курса факультета ФМО в 5 семестре.
Рецензенты:
зав. каф. лор. болезней д.м.н., проф. Буренков Г.И.
Зав. кафедрой хирургической стоматологии
и ЧЛХ НГМУ д.м.н., профессор Ильин А.А.
Зав. кафедрой хирургической стоматологии
и ЧЛХ ОГМА д.м.н., профессор Ивасенко П.И..
Протокол № от 200 г.
КрасГМУ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Тема№1. Организация и порядок работы хирургического стоматологического кабинета и отделения в поликлинике. Инструментарий, применяемый при удалении зубов и амбулаторных операциях. Асептика и антисептика в хирургической стоматологии: стерилизация материала, инструментария, обработка операционного поля и рук хирурга. Профилактика СПИДа и В - гепатита. Методика обследования хирургического стоматологического больного. Деонтология и врачебная этика. Медицинская документация и порядок ее хранения……………………………………................5
Тема№2. Анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания. Виды местного обезболивания. Потенцированное местное обезболивание. Премедикация.…………………………………………42
Тема№3. Обезболивание при операциях на верхней челюсти: инфильтрационное, у большого небного отверстия, туберальная анестезия внутри- и внеротовым способом. Местные осложнения: причины, диагностика, их профилактика и устранение……………………………………………………71
Тема№4. Обезболивание при операциях на верхней челюсти: инфраорбитальная анестезия (внутри- и внеротовой и внутриглазничный методы) и у резцового отверстия (внутриротовой и внутриносовой методы). Местные осложнения: причины, диагностика, их профилактика и устранение.84
Тема№5. Обезболивание при операциях на нижней челюсти: внутриротовой (пальцевой и аподактильный) и внеротовой способы проведения мандибулярной анестезии (у нижнечелюстного отверстия). Показания, техника проведения, возможные ошибки, осложнения, их профилактика и устранение…………………………………………………………………………..94
Тема№ 6. Обезболивание на нижнечелюстном бугре (по Вейсберу) и у ментального отверстия (внутри- и внеротовой способы). Показания, техника проведения, ошибки, осложнения, их профилактика и устранение…………...106
Тема№7. Блокада по Берше для устранения временного сведения челюстей при рефлекторной воспалительной контрактуре нижней челюсти. Модификации блокады по Берше, по М.Д..Дубову и В.М.Уварову. Обезболивание 2 и 3 ветви тройничного нерва у круглого и овального отверстий по Вайсблату. Блокада по П.М.Егорову. Показания, техника проведения, ошибки, осложнения, их профилактика и устранение…………...115
Тема№8. Общие осложнения при местном обезболивании. Причины, диагностика и лечение. Профилактика осложнений……………………………127
Тема№9. Основные моменты операции удаления зуба. Особенности удаления зубов и корней зубов на нижней челюсти. Инструменты………......138
Тема№10. Особенности удаления зубов и корней зубов на верхней челюсти. Инструменты…………………………………………………………...154
Тема№ 11. Показания и противопоказания к удалению зубов. Заживление раны после удаления зуба. Методы сложного удаления зубов и их корней……………………………………………………………………………...168
Тема№12. Осложнения, возникающие во время удаления зубов верхней и нижней челюстей. Причины, диагностика, устранение осложнений и их профилактика……………………………………………………………………...183
Тема№ 13. Осложнения возникающие после удаления зубов: острый край лунки, луночковый неврит, альвеолит, остеомиелит, кровотечение. Причины, диагностика, лечение осложнений и их профилактика………………………...196
Литература…………………………………………………………………211
1. Тема № 1. Организация и порядок работы хирургического стоматологического кабинета и отделения в поликлинике. Инструментарий, применяемый при удалении зубов и амбулаторных операциях. Асептика и антисептика в хирургической стоматологии: стерилизация материала, инструментария, обработка операционного поля и рук хирурга. Профилактика СПИДа и В - гепатита. Методика обследования хирургического стоматологического больного. Деонтология и врачебная этика. Медицинская документация и порядок ее хранения.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что хирургическая помощь стоматологическим больным является одним из массовых видов помощи. Посещение стоматологических учреждений составляет 16% от общего числа посещений к врачам всех специальностей (Г.У.Пахомова,1983 г.).
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:
3.1. Знать современную организацию и порядок работы хирургического стоматологического кабинета и отделения в поликлинике.
3.2. Знать современный инструментарий, применяемый при удалении зубов и амбулаторных операциях.
3.3. Знать современную антисептику в хирургической стоматологии.
3.4. Знать современную профилактику СПИДа и В - гепатита.
3.5.Знать современную методику обследования хирургического стоматологического больного.
3.6. Знать современную медицинскую документацию и порядок ее заполнения и хранения.
3.7. Уметь использовать инструментарий, применяемый при удалении зубов и амбулаторных операциях.
3.8. Уметь обрабатывать операционное поле и руки хирурга.
3.9. Уметь обследовать хирургического стоматологического больного.
3.10. Иметь представление о возможных осложнениях при несоблюдении правил антисептики, профилактики СПИДа и В - гепатита.
3.11. Иметь навыки заполнения медицинской документации.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов обследования хирургического стоматологического больного, правил антисептики, обработки операционного поля и рук хирурга, заполнения медицинской документации, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических подразделений в составе больничных лечебно-профилактических учреждений
Наименование должности | Приказ Минздрава СССР № 600 от 6 июня 1997 г. | Приказ Минздрава СССР № 560 от 31 мая 1979 г. | ||
городские больницы | детские городские больницы | областные, краевые, республиканские больницы | детские областные, краевые, республиканские больницы | |
Врач стоматолог-хирург | Из расчета 1 должность на 25 коек | Из расчета 1 должность на 20 коек | ||
Врач-стоматолог для оказания помощи больным в стационаре | Из расчета 1 должность на: 300 коек 400 коек | Из расчета 1 должность на: 300 коек 400 коек | ||
Заведующий стоматологическим отделением | При наличии в отделении не менее 30 коек. В отделении с числом коек менее 60 должность заведующего вводится вместо 0,5 должности врача. Два отделения с установлением должностей заведующих организуются при наличии 90 коек соответствующего профиля и более | |||
Медицинские сестры (платные) | Из расчета 1 круглосуточный пост на: 25 коек при 3-степенной системе обслуживания больных; 20 коек при 2-степенной системе обслуживания больных; по штатным нормативам соответствующих больниц | |||
Средний медицинский персонал общебольничный: старшие медицинские сестры младшие медицинские сестры по уходу за больными или санитарки (платные) санитарки стоматологического (зубоврачебного) кабинета для обслуживания стационарных больных | Соответственно должностям заведующих отделениями Из расчета 1 круглосуточный пост на: 25 коек при 3-степенной системе обслуживания больных; 30 коек при 2-степенной системе обслуживания больных Соответственно должностям врачей-стоматологов, полагающихся для этих целей, но не более 1 должности | |||
Для постоянного прикуса
1817161514131211 2122232425262728
4847464544434241 3132333435363738
ЛИСТОК
Вариант № 1
1.Стоматологический кабинет должен иметь минимальную площадь
а) 7 кв.м
б) 14 кв.м
в) 21 кв.м
г) 22 кв.м
2.Рабочее место врача-стоматолога оснащается:
а) электроодонтометром
б) реопародонтографом
в) стоматоскопом
г) рентгенустановкой
3.Пол стоматологического кабинета должен быть покрыт:
а) древесно-волокнистой плитой и покрашен масляной краской
б) древесно-волокнистой плитой и покрашен нитрокраской
в) линолеумом
г) полихлорвиниловой плиткой
4.Для оснащения рабочего места врача-стоматолога необходимо:
а) стоматологическая установка
б) сухожаровой шкаф
в) шкаф для медикаментов и материалов
г) шкаф для одежды
5.Со стоматологическим креслом можно производить следующие манипуляции:
а) установить глубину сиденья до горизонтального положения
б) приподнять ножной конец
в) повернуть под углом 90 градусов
г) повернуть под углом 180 градусов
6.Для оснащения рабочего места врача-стоматолога необходимо:
а) сухожаровой шкаф
б) шкаф для медикаментов и материалов
в) стоматологическое кресло для пациента
г) шкаф для одежды
7. Операционное поле в полости рта освещают с помощью:
а) стоматологического светильника
б) потолочных светильников
в) фонарика
г) настеночных бра
8.Укажите обязательный антисептик, расположенный на верхней полочке инструментального столика врача-стоматолога:
а) спирт
б) 0,02% раствор марганцево-кислого калия
в) раствор фурацилина 1:5000
г) 10% раствор нитрата серебра
д) йодинол
9. Укажите обязательный антисептик, расположенный на верхней полочке инструментального столика врача-стоматолога:
а) 0,02% раствор марганцево-кислого калия
б) 3% раствор перекиси водорода
в) раствор фурацилина 1:5000
г) 10% раствор нитрата серебра
д) йодинол
10. Укажите обязательный антисептик, расположенный на верхней полочке инструментального столика врача-стоматолога:
а) 0,02% раствор марганцево-кислого калия
б) раствор фурацилина 1:5000
в) 2% раствор хлорамина
г) 10% раствор нитрата серебра
д) йодинол
Вариант № 2
1. Укажите обязательный антисептик, расположенный на верхней полочке инструментального столика врача-стоматолога:
а) 0,02% раствор марганцево-кислого калия
б) раствор фурацилина 1:5000
в) 10% раствор нитрата серебра
г) 2% раствор йода спиртовый
д) йодинол
2. На каждое дополнительное стоматологическое кресло требуется площадь не менее:
а) 5 кв.м
б) 7 кв.м
в) 9 кв.м
г) 14 кв.м
3. Рабочее место врача-стоматолога оснащается:
а) реопародонтографом
б) стоматоскопом
в) визиографом
г) рентгенустановкой
4. Со стоматологическим креслом можно производить следующие манипуляции:
а) установить нужную высоту сиденья
б) приподнять ножной конец
в) повернуть под углом 90 градусов
г) повернуть под углом 180 градусов
5. Для оснащения рабочего места врача-стоматолога необходимо:
а) сухожаровой шкаф
б) инструментальный столик
в) шкаф для медикаментов и материалов
г) шкаф для одежды
6. Подголовник служит:
а) для комфортного положения головы пациента
б) для фиксации головы пациента
в) для комфортного положения головы доктора
г) для фиксации головы доктора
7.Для оснащения рабочего места врача-стоматолога необходимо:
а) сухожаровой шкаф
б) шкаф для медикаментов и материалов
в) кресло для врача
г) шкаф для одежды
8. Операционное поле в полости рта освещают с помощью:
а) стоматологичекого зеркала с микролампочкой
б) фонарика
в) настеночных бра
г) потолочных светильников
9. Операционное поле в полости рта освещают с помощью:
а) фонарика
б) настеночных бра
в) световода, вмонтированного в наконечник
г) потолочных светильников
10.Назовите источники хирургической инфекции:
а) контактный и имплантационный
б) воздушно-капельный и эндогенный
в) экзогенный и эндогенный
г) контактный и эндогенный
д) экзогенный и имплантационный
Вариант № 3
1. Антисептика - это:
а) система мероприятий по профилактике раневой инфекции (стерилизация белья, шовного и перевязочного материала, инструментария, подготовка рук стоматолога, подготовка операционного поля)
б) система мероприятий направленных на борьбу с микроорганизмами, находящихся и развивающихся в тканях и органах больного
в) первичная хирургическая обработка
г) адекватное дренирование раны
д) рациональная антибактериальная терапия
2. Какой метод используют для стерилизации перчаток:
а) сухожаровой
б) автоклавирование
в) химический
г) кипячение в масле
3. Укажите первый этап предстерилизационной обработки инструментов:
а) замачивание инструментов в 2% растворе хлорамина
б) ополаскивание проточной водой
в) замачивание в моющем растворе на 15 мин. при температуре 50 градусов С
г) мытье инструментов в мыльном растворе
4. Метод кипячения применяют для стерилизации:
а) режущих инструментов
б) зеркал
в) щеток для мытья рук
г) шприцев
5.Минимальная температура при которой погибает ВИЧ:
а) 60°
б) 100°
в) 120°
г) 50°
д)75°
6. Сухожаровая стерилизация применяется для обеззараживания:
а) шовного материала
б) стоматологических зеркал
в) режущих инструментов
г) цельнометаллических инструментов
д) пластмассовых шпателей
7. В рану экзогенная инфекция может проникнуть:
а) воздушно-капельным, гематогенным и имплантационным путями
б) контактным, лимфогенным и воздушно-капельным путями
в) контактным, воздушно-капельным и имплантационным путями
г) контактным, с носоглотки персонала и гематогенным путем
д) все перечисленное верно
8. В сухожаровом шкафу инструментарий стерилизуют при температуре:
а) 100 градусов С
б) 120 градусов С
в) 180 градусов С
г) 200 градусов С
9. Режущие инструменты и зеркала после стерилизации следует хранить:
а) в 96% спирте
б) в эфире
в) в тройном растворе
г) в 3% растворе перекиси водорода
10. Воздух в стоматологическом кабинете стерилизуют:
а) проветриванием
б) кварцеванием
в) обработкой парами антисептиков
г) распылением дезинфицирующих растворов
Вариант № 4
1. Асептика - это:
а) система мероприятий по профилактике раневой инфекции (стерилизация белья, перевязочного и шовного материала, подготовка рук стоматолога, подготовка операционного поля)
б) система мероприятий направленных на борьбу с микроорганизмами, находящихся и развивающихся в тканях и органах больного
в) первичная хирургическая обработка
г) адекватное дренирование раны
д) рациональная антибактериальная терапия
2. Укажите второй этап предстерилизационной обработки инструментов:
а) замачивание в моющем растворе на 15 мин. при температуре 50 градусов С
б) замачивание инструментов в 2% растворе хлорамина
в) ополаскивание проточной водой
г) мытье инструментов в мыльном растворе
3. Время сухожаровой стерилизации стоматологических инструментов составляет:
а) 15 мин.
б) 25 мин.
в) 40 мин.
г) 100 мин.
д) 120 мин
4. Какой метод используют для стерилизации лотков:
а) сухожаровой
б) автоклавирование
в) химический
г) кипячение в масле
5. Какой метод используют для стерилизации наконечников:
а) сухожаровой
б) автоклавирование
в) химический
г) кипячение в масле
6.К прямым методам контроля за стерильностью относится:
а) бактериологическое исследование
б) проба Микулича
в) исследование веществ с высокой температурой
плавления
г) использование контактных термометров
д) бензидиновая проба
7. Необходимость использования разовых инструментов вызвана:
а) увеличением числа гнойных осложнений
б) увеличением количества больных СПИДом и вирусоносителей гепатита В и С
в) ростом заболеваемости туберкулезом
г) увеличением количества ппхг-инфекций
д) все перечисленное верно
8. Эндогенная инфекция в рану может проникнуть:
а) гематогенным путем
б) воздушно-капельным путем
в) имплантационным путем
г) контактным путем
д) все перечисленное верно
9. Имплантационная инфекция - это инфекция, попадающая в рану:
а) из воздуха с каплями жидкости
б) с инструментов
в) с рук хирурга
г) с шовного и пластического материала
д) из кишечного тракта больного
10. Укажите третий этап предстерилизационной обработки инструментов:
а) замачивание в моющем растворе на 15 мин. при температуре 50 градусов С
б) замачивание инструментов в 2% растворе хлорамина
в) ополаскивание проточной водой
г) мытье инструментов в мыльном растворе
6.2. Ситуационные задачи:
Задача № 1.
В поликлинику обратился больной с травмой нижней челюсти.
Вопросы:
1.Какие виды обследования Вы проведете.
Задача № 2.
В поликлинику обратился больной с жалобами на боли при надкусывании на 37 зуб. Зуб ранее был лечен.
Вопросы:
1.Какие данные необходимы для постановки диагноза.
Задача № 3.
В поликлинику обратился больной с опухолевидным образованием в области нижней челюсти.
Вопросы:
1.Какие виды обследования Вы проведете.
Задача № 4.
В поликлинику обратился больной с жалобами на рарушенный 47 зуб. Зуб ранее не лечен.
Вопросы:
1.Какие данные необходимы для постановки диагноза.
Задача № 5.
В поликлинику обратился больной с жалобами на боли при надкусывании на 47 зуб. Отек в области лица, слабость, недомогание.
Вопросы:
1.Какие виды обследования Вы проведете.
7. Темы УИРС:
- Организация и оборудование, документация и ведение учета работы хирурга стоматологического отделения (кабинета) в поликлинике.
- Специальный инструментарий и оснащение для стоматологических операций.
- Структура стоматологической службы в России и место в ней стоматолога-хирурга.
Тема № 2. Анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания. Виды местного обезболивания. Потенцированное местное обезболивание. Премедикация.
2.Актуальность изучаемой темы: обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1. Знать современные анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания.
3.2. Знать виды местного обезболивания.
3.3. Знать потенцированное местное обезболивание и премедикацию.
3.4. Уметь использовать анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания.
3.5. Уметь использовать различные виды местного обезболивания.
3.6. Уметь использовать потенцированное местное обезболивание и премедикацию.
3.7. Иметь представление о возможных осложнениях местного обезболивания.
3.8. Иметь навыки проведения местной анестезии.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору местного анестетика и вида местного обезболивания, препаратов для премедикации, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
Лекарственные формы для местной анестезии.
Местные анестетики - это средства, вызывающие обратимую местную потерю чувствительности тканей, блокируя проведение импульсов в нервных волокнах. При этом полностью сохраняется сознание пациента.
В настоящее время в мировой клинической практике осуществляется выпуск более 100 видов анестетиков (табл.1-4). Применение анестетиков обусловлено их избирательным действием и зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента.
Классификация анестетиков по химической структуре.
1. Сложные эфиры:
1.1. новокаин (прокаин);
1.2. дикаин (тетрокаин);
1.3. анестезин;.
2. Амиды:
2.1. атрикаин;
2.2. лидокаин;
2.3. метевакаин;
2.4. прилокаин;
2.5. тримекаин;
2.6. бупивакаин;
2.7. этидокаин.
Для реализации действия любого анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание, поэтому эффективность анестетиков уменьшается по мере снижения рН тканей.
Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизы непосредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении анестетика из ткани в кровоток его гидролиз ускоряется за счет эмзимного действия новокаина и холинэстеразы.
Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы и могут циркулировать в кровеносном русле, по существу не метаболизируясь. При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается риск развития токсической реакции.
В зависимости от способа применения, местные анестетики делят на две лыпие группы:
а)Местные анестетики, применяемые только для поверхностной анестезии, - кокаин, дикаин, анестезин, пиромекаин.
б)Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной и субарахноидальной спинномозговой анестезии, - новокаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин и др.
К местным анестетикам предъявляются следующие требования:
1.Обратимость действия; при распространении местного анестетика с кровотоком его концентрация в месте введения снижается, что предотвращает повреждение нерва;
2.Отсутствие системной токсичности; лекарственные препапраты, применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное влияние на системы жизнеобеспечения;
3.Незначительная местная токсичность; анестетик, воздействуя на нерв, не должен вызывать его токсичную деструкуцию;
4.Быстрое начало действия; продолжительность латентного периода у разных местных анестетиков составляет от 2 до 10 мин, и не должна выходить за эти рамки;
5.Достаточная продолжительность действия;
6.Соответствие необходимой эффективности безопасной дозе и концентрации препарата;
7.Достаточная широта применения;
8.Отсутствие негативных и пародоксальных реакций;
9.Устойчивое сохранение стерильности;
10.Сохранение токсичных продуктов при метаболизме в печени и почках.
Продолжительность действия местных анестетиков.
Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных стоматологических вмешательств.
Табл. 1
Название анестетика | Длительность анестезии (в мин) | |
Без вазоконстриктора | С вазоконстриктором | |
новокаин | 15 - 30 | 30 – 40 |
лидокаин | 30 - 60 | 120 – 130 |
мепивакаин | 45 - 90 | 120 – 360 |
прилокаин | 30 - 90 | 120 – 360 |
атрикаин | ||
бупивакаин | 120 - 240 | 180 - 240 |
Токсичность анестетиков.
Табл. 2
Название анестетика | токсичность | Анестезирующая активность |
новокаин | ||
тримекаин | 1,5 | |
лидокаин | ||
мепивакаин | ||
прилокаин | ||
атрикаин | 1,5 | |
бупивакаин |
Максимально допустимая доза анестетиков.
Табл. 3
Название анестетика | Максимально допустимая доза (в мг/кг массы) | |
Без вазоконстриктора | С вазоконстриктором | |
новокаин | ||
лидокаин | 4,5 | |
мепивакаин | 6,5 | 4,5 |
прилокаин | ||
атрикаин | 5 (дети) | |
бупивакаин |
Табл. 4
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Показания
тивиый и безопасный препарат из группы амидных анестетиков у пациентов 1 с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями, в период беременности и обычных неосложненных клинических случаях (с эпинефрином 1:200 000).
Противопоказания
Не рекомендуется применение препарата при индивидуальной непереносимости, декомпенсированной сердечной недостаточности, глаукоме, бронхиальной астме, синдроме Адамса-Стокса, тахиаритмии, сахарном диабете, повышенной чувствительности к сульфитам, у пациентов, применяющих селективные бета-блокаторы и антидепрессанты. В этих случаях рекомендуется использовать местные анестетики на основе мепивакаина.
Механизм действия
Хотя передозировка в условиях амбулаторного приема возникает крайне редко, тем не менее она проявляется такими характерными признаками, как головная боль, помутнение в глазах, диплопия, тошнота, рвота, потеря сознания нарушение дыхания, снижения артериального давления, угнетение сердечной деятельности, судороги. Возможно развитие аллергической реакции (отек и покраснение в месте введения, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Взаимодействие
Эффект усиливают и пролонгируют вазоконстрикторы.
Способ применения и дозы
Ультракаин (Ultracaine)
Ультракаин содержит в 1 мл 4% раствора 40 мг артикаина, адреналина 0,005 мг (Ультракаин D-S), хлорид натрия 1 мг, метабисульфит натрия 0,5 мг, вода для инъекций 1,7 мл. Ультракаин D-S Forte содержит адреналин 0,01 мг. Не содержит парабены и ЭДТА в карпульных упаковках, что снижает риск возникновения аллергической реакции. Флаконы по 20 мл содержат в своем составе парабены.
Септанест (Septanest)
Септанест отличается от Ультракаина наличием в своем составе ЭДТА, что повышает риск развития аллергической реакции.
Убистезин (Ubistezine)
Убистезин отличается от Ультракаина меньшим содержанием сульфитов (на 10%). Рекомендуется для применения у пожилых пациентов и в детской стоматологической практике.
Бензокаин(Benzocaine, Анестезин, Анесталгин)
Белый кристаллический порошок без запаха, слабо горького вкуса. Плохо растворим в воде, легко - в спирте.
Анестезина таблетки 0,3 г, Апестезиновая мазь 5%, Дентиспрей.
Местноанестезирующее. Уменьшает проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, вытесняет Са из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, блокирует проведение нервного импульса.
Применение.
В анестезиологии анестезин применяют для поверхностной анестезии в виде порошков, масляных растворов, мази и паст, таблеток для растворения в ротовой полости, или 50-70% пасты анестезина.
Внутрь - гастралгия, повышенная чувствительность пищевода; местно -острое воспаление среднего уха, боль в области наружного слухового прохода, крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом, трещины заднего прохода, геморрой. Выполнение диагностических манипуляций на слизистых оболочках (гастроскопия, ректоскопия, отоскопия, уретроскопия, гинекологические процедуры).
Противопоказания.
-Гиперчувствительность.
-Грудное вскармливание (следует приостановить), грудной возраст (до 1 года).
Побочные действия.
Контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.
Признаки токсических проявлений: метгемоглобинемия, респираторный дистресс-синдром (одышка, цианоз).
Доза.
Для взрослых: 0,3 г 3-4 раза в день; для детей: до 1 года — 0,02 0,04 г; 2-5лет-0,05-0,1 г; 6-12лет-0,12-0,25г. Высшие дозы длявзрослых: разовая - 0,5 г, суточная - 1,5 г.
Показания.
Каудальная, эпидуральная люмбальная, проводниковая (в стоматологии) и ретробульбарная анестезия, симпатическая блокада.
Противопоказания.
Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский (до 12 лет) возраст.
Ограничения к применению.
Беременность, грудное вскармливание, заболевания печени с нарушением ее функций.
Побочные действия.
Симптомы возбуждения или угнетения ЦНС (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, генерализованные судороги), паралич конечностей, паралич дыхательных мышц, брадикардия, нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, парестезии и онемение конечностей, импотенция, снижение сердечного выброса, блокада синусного узла, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии, в т.ч. желудочковая тахикардия, остановка сердца.
Признаки токсических проявлений: гипотония (вплоть до коллапса, устойчивого к терапии); брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии; угнетение дыхания; спутанность сознания, судороги.
Неотложная помощь
Симптоматическая терапия, включающая при необходимости: интубацию, кислород через маску, установку наружного искусственного водителя ритма.
Способ применения и дозы.
Концентрация используемого раствора зависит от вида анестезии: и нфильтрационная - 0,25%; проводниковая - 0,25-0,5% раствор, ретробульбарная - 0,75% раствор, симпатическая блокада - 0,25%, эпидуральная люмбальная анестезия - 0,25-0,75%, каудальная - 0,25%-0,5%, проводниковая 0,5% (с добавлением адреналина из расчета 1:200 000); количество подбирается индивидуально.
Лидокаин (Lidocaine, Ксилокаин, Ксикаин, Ксилодонт, Лидокарт)
Амидное производное ксилидина. Белый или почти белый кристаллический порошок, плохо растворим в воде. Используется в виде 2% раствора солянокислой соли, легко растворимой в воде.
Показания.
Местная анестезия: поверхностная, инфильтрационная, проводниковая,
эпидуральная, спинальная, интралигаментарная, интрасептальная, при оперативных вмешательствах, болезненных манипуляциях, эндоскопических и инструментальных исследованиях. Используется в виде аэрозоля, геля, раствора для инъекций.
Максимальная доза для взрослых при в/в и в/м введении - до 300-400 мг в течение 1 ч. Максимальная суточная доза - 2000 мг. Детям вводят струйно 1 мг/кг со скоростью 25-50 мг/мин, через 5 мин возможно повторное введение (суммарная доза не должна превышать 3 мг/кг), затем инфузируют со скоростью 30 мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза для детей - 4 мг/кг.
Неотложная помощь.
Прекращение введения; оксигенотерапия, ИВЛ; противосудорожные средства (Реланиум 2 мл в/в); Норадреналин - 1-2 мл в/в капелыю в 200 мл изотопического раствора натрия хлорида или Мезатон - 1-2 мл в/в или в/м; при брадикардии - Атропин - 0,5-1 мл в/в или в/м; реанимационные мероприятия при остановке кровообращения. Диализ неэффективен.
Меры предостарожности.
Следует соблюдать осторожность при заболеваниях печени и почек, гиповолемии, тяжелой сердечной недостаточности с нарушением сократимости, генетической предрасположенности к злокачественной гипертермии, беременности, лактации (обязательно прекращение грудного вскармливания). У детей, ослабленных и пожилых пациентов необходима коррекция дозы в соответствии с возрастом и физическим статусом. При введении в васкуляризированные ткани рекомендуется проводить аспирационную пробу.
Прокаин (Procaine, Новокаин)
Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде, легко растворим в спирте.
Противопоказания.
Гиперчувствительность.
Побочные действия.
Головокружение, слабость, артериальная гипотония, аллергические реакции (возможен анафилактический шок).
Признаки токсические проявлений: тошнота, рвота, внезапный сердечнососудистый коллапс, повышенная нервная возбудимость, тремор и судороги, угнетение дыхания.
Неотложная помощь.
В случае развития интоксикации после инъекции в мышцы руки или ноги рекомендуется срочное наложение жгута для снижения дальнейшего поступления препарата в общий кровоток.
Взаимодействия.
Усиливает эффект наркозных средств.
Особые указания.
Не всасывается со слизистых оболочек, не обеспечивает поверхностной анестезии. Используют совместно с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 5 мл раствора прокаина.
Тетракаин (Tetracaine, Дикаин)
Белый кристаллический порошок, без запаха. Хорошо растворим в воде, спирте, физиологическом растворе и растворе декстрозы.
Формы выпуска: Дикаина (бета форма) раствор 0,3% (глазные кайли); Дикаина (бета форма) раствор 0,3% с метил целлюлозой (глазные капли); пленки глазные с дикаином; Дикаина (бета форма) 0,5% и 1% растворы для инъекций.
Местноанестезирующее. Блокирует чувствительные нервные окончания и проводники; проникает через мембрану нервных клеток, нарушает трансмембранный транспорт ионов (особенно натрия), уменьшает ноток импульсов в ЦНС; расширяет сосуды.
Легко всасывается через слизистые оболочки. Анестезия развивается в течение 3-5 мин и продолжается 30-90 мин. Полностью гидролизуется в течение 1-2 ч холинэстеразой с образованием ПАБК и диэтиламиноэтанола. Препарат обеспечивает выраженное обезболивание слизистой оболочки.
Показания.
Местная (поверхностная и спинномозговая) анестезия.
Взаимодействие.
Снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Сосудосуживающие средства удлиняют эффект и уменьшают токсичность.
Меры предостарожности.
Не следует наносить на большие участки поврежденной кожи (риск всасывания и системного токсического действия). В офтальмологии не рекомендуется применять длительно или часто (возможно повреждение роговицы). С осторожностью используют у пациентов с уменьшенным уровнем холинэстеразы в плазме крови, нарушениями сердечного ритма, АВ-блокадами, шоком. Проведение спинномозговой анестезии требует мониторинга АД. При беременности и лактации применяется в исключительных случаях с учетом ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для плода или новорожденного.
Особые указания.
Инструменты и шприцы, контактирующие с тетракаипом, не должны содержать остатков щелочи (образует нерастворимое основание).
Комплексные препараты.
Смесь (жидкость Шинкаревского), состоящая из анестезина (3 г), дикаи-на (0,5 г), ментола (50 мг), эфира медицинского (6 мл), хлороформа (1 мл), этилового спирта (95% - 3,3 мл), втирается ватным шариком в кариозную полость или в поверхность зуба.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АДРЕНОМИМЕТИКОВ
Препараты этой группы подразделяются на природные - адреналин (эпи-нефрин) и норадреалин (норэпинефрин, левартеренол) и синтетические - левонордэрфин, фенилэфрин (мезатон), фелипрессин (октаирессин).
Адреномиметики оказывают действие непосредственно на адренорецепторы.
Альфа-адренорецепторы отвечают за воздействие на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов (например, вазоконстрикция).
Бета-адренорецепторы отвечают за воздействие на гладкую мускулатуру бронхов (например, бронходилатация), сердечно-сосудистую систему (например, ЧСС, сократительная способность миокарда).
Показания для Норадреналина
1)Острая гипотензия (профилактика и лечение), шок, низкий минутный объем сердца, застойная сердечная недостаточность. Начальная доза для в/в инфузии составляет 0,5-1 мкг/кг/м ин. Дозу корректируют для достижения желаемого эффекта. В 1 ампуле содержится 2мг прeпарата.
2)В амбулаторной стоматологической практике для обычных клинических манипуляций вполне достаточно использование местных анестетиков амидного ряда с адреналином в соотношении 1:200000.
Концентрация адреналина и норадреналина в современных карпульных анестетиках представлена.
Показания для Мезатона.
Ограничены случаями острого сосудистого коллапса, или вазодилатации различного генеза, сопровождающейся гипотензией и низким сосудистым сопротивлением. Обычная доза для взрослых: в/м или п/к 2 5 мг повторно не чаще чем каждые 10-15 мин; в/в 0,2 мг повторно. При тяжелой гипотензии и шоке - проводится в/в инфузия 10 мг в 500 мл 5% раствори декстрозы или натрия хлорида для инъекций, вначале со скоростью 0,1-0,18 мг/мин.
Противопоказания.
Абсолютные: асимметричная гипертрофия перегородки (гипертрофическая кардиомиопатия), фсохромоцитома, тахиаритмии.
Относительные: гиповолемия, стеноз устья аорты, метаболический ацидоз, гиперкапния, гипоксия, узкоугольпая глаукома, легочная гипертензия, окклюзионные заболевания сосудов в анамнезе, сахарный диабет.
Побочные эффекты.
Стенокардия, бради- и тахикардия, гипо- и гипертензия, аритмии, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, гипокалиемия.
Признаки токсических проявлений. Вероятность интоксикации значительно возрастает при соматической патологии и у лиц пожилого возраста. В легких случаях - бледность, потливость, сердцебиение, чувство сдавления в груди, одышка, головная боль, страх, онемение пальцев. В тяжелых случаях -тахикардия, аритмия, загрудинная боль, резкое повышение АД, коллапс, отек легких, фибрилляция желудочков, смерть.
ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Вариант № 1
1. Холинолитические средства при премедикации:
а) уменьшают возбудимость, напряжение
б) ослабляют ваго-симпатические реакции
в) усиливают ваго-симпатические реакции
г) оказывают обезболивающее действие
2. Укажите локализацию депо анестетика при стволовой анестезии:
а) оболочка нерва
б) подкожная клетчатка
в) подслизистый слой
г) под надкостницу
д) губчатая кость
е) клетчатка по периферии ветвей тройничного нерва
ж)у отверстия клиновидной кости для выключения ветвей тройничного нерва
3.К какому виду анестезий относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:
а) аппликационная
б) инфильтрационная
в) проводниковая
г) стволовая
д) общий наркоз
4.Аэрозоли местных анестетиков используют для анестезии:
а) аппликационной
б) инфильтрационной
в) подкожной
г) проводниковой
д)общей
5.Концентрация раствора лидокаина в аэрозолях:
а) 2%
б) 5%
в) 10%
г) 30%
д) 40%
6.Допустимо ли попадание в кровь местных анестетиков на основе хлоралгидрата:
а) да
б) нет
в) очень редко
г) только у пожилых пациентов
7.Придавливать место инъекции анестетика для избежания гематомы:
а) обязательно
б) нет необходимости
в) желательно, если позволяют анатомические условия
8.Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:
а) местное
б) общее (наркоз)
в) комбинированное
г) нейролептаналгезия
9.При нейролептаналгезии препараты вводят:
а) энтерально
б) внутривенно
в) ингаляционно
г) внутримышечно
10.Можно ли вводить 2% раствор ксилестезина периневрально:
а)да
б)нет
в)очень редко
г)только у пожилых пациентов
Вариант № 2
1.Препараты, используемые для нейролептаналгезии:
а) промедол, трентал
б) циклопропан, морфин
в) гексенал, сомбревин
г) дипидолор, пенталгин
д) фентанил, дроперидол
2.Признаком наступления нейролептаналгезии является:
а) релаксация
б) двигательное возбуждение
в) нейровегетативное торможение
г) психоэмоциональная индифферентность
3.Атаралгезией называется:
а) разновидность нейролептаналгезии
б) самостоятельный способ обезболивания
в) способ проведения ингаляционного наркоза
г) способ проведения неингаляционного наркоза
4. Для проведения атаралгезии применяют препараты группы:
а) седативных
б) снотворных
в) асептики
5. Местноанестезирующий препарат короткого срока действия (15 - 20 мин.):
а) лидокаин
б) новокаин
в) артикаин
г) фентанил
д) циклопропан
6. Местноанестезирующий препарат среднего срока действия (20 - 60 мин.):
а) бупивакаин
б) новокаин
в) артикаин
г) фентанил
д) циклопропан
7. Местноанестезирующий препарат длительного срока действия (60 - 120 мин.):
а) бупивакаин
б) лидокаин
в) артикаин
г) фентанил
д) циклопропан
8. Местноанестезирующий препарат группы амидов:
а) новокаин
б) лидокаин
в) анестезин
г) фентанил
д) циклопропан
9. Какой препарат является вазоконстриктором:
а) норадреналин
б) бисульфит натрия
в) сканданест
г) фентанил
д) циклопропан
10. Какой препарат является стабилизатором местных анестетиков:
а) адреналин
б) бисульфит натрия
в) вазопрессин
г) фентанил
д) циклопропан
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Вы, заведующий хирургическим стоматологическим отделением, инструктируете средний медицинский персонал о приготовлении местного анестетика на рабочую смену для трех стоматологических мест.
Вопросы:
1.Укажите, какой концентрации анестетики должны быть на стерильном столе?
2.В каком из них должен быть вазоконстриктор.
Задача 2.
Для оказания помощи к Вам доставлен больной с переломом костей носа со смещением.
Вопросы:
1.Какие способы местного обезболивания Вы при этом используете.
2.Какими препаратами.
3.В каком количестве.
Задача 3.
Пациенту необходимо проведение хирургического вмешательства в условиях поликлиники под общим обезболиванием.
Вопросы:
1. При выборе вида и способа общего обезболивания, какие особенности обезболивания Вам следует учитывать?
Задача 4.
Пациентка, 44 лет, явилась на прием с двусторонним полным, передним вывихом височно-нижнечелюстного сустава, произошедшим 3-4 часа назад. За это время уже были две попытки вправления вывиха, но без успеха. Из сопутствующей патологии кроме отмечавшейся ранее аллергической реакции по типу крапивницы на местный анестетик не выявлено.
Вопросы:
1. С учетом диагноза и анамнеза, какой вид и способ обезболивания предпочтителен у данной больной.
Задача 5.
1.Достаточно ли будет туберальной анестезии для лечения хронического пульпита 16 зуба.
2.Достаточно ли будет в данном случае инфильтрационной анестезии.
3.Нужна ли при этом небная анестезия.
7. Темы УИРС:
- Неинъекционнное обезболивание, показания и методика проведения.
- Инъекционное обезболивание – виды, показания, методика проведения.
- Аппликационная анестезия – показания, виды.
1. Тема № 3. Обезболивание при операциях на верхней челюсти: инфильтрационное, у большого небного отверстия, туберальная анестезия внутри- и внеротовым способом. Местные осложнения: причины, диагностика, их профилактика и устранение.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1. Знать технику проведения инфильтрационной, небной и туберальной анестезий различными способами.
3.2. Знать показания к проведению инфильтрационной, небной и туберальной анестезий.
3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении инфильтрационной, небной и туберальной анестезий.
3.7. Уметь проводить инфильтрационную, небную и туберальную анестезии различными способами.
3.9. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.
3.10. Иметь навыки оказания первой помощь и адекватного лечения больным с осложнениями возникающими во время и после проведении инфильтрационной, небной и туберальной анестезий.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению инфильтрационной, небной и туберальной анестезий различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:
1. Показания к обезболиванию.
2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.
3. Методика проведения анестезии:
- положение больного;
- место подведения анестетика;
- точка вкола;
- направление продвижения иглы;
- глубина;
- количество анестетика.
4. Зона обезболивания.
Рис. 1. Вертикальные распилы через альвеолярной отросток (а, б, в) верхней и (г, д) нижней челюстей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка лунок на уровне резца (а, г), первого большого коренного зуба (б) и на уровне третьего большого коренного зуба (д).
Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Практически ее используют только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую подвижность.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (рис. 2).
а б
Рис. 2. Вертикальные распилы.
А б
Рис. 4. Положение пальцев на шприце.
А б
Рис. 5. Туберальная анестезия.
а - направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. Н. Вайсблагу): 1 - подглазничное отверстие; 2-отверстия, через которые входят верхние задние альвеолярные ветви в кость; 3 - скулоальвеолярный гребень; 6 - правильное и неправильное положение иглы при проведении туберальной анестезии. Возможность повреждения крыловидного венозного сплетения.
После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7-10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка. Расположен он на уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что будет соответствовать середине коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.
Блокада n. alveolares superiores posteriores по П.М.Егорову (внеротовой способ): на игле отмечают расстояние от нижнелатерального края глазницы (в которой помещен палец левой кисти) до нижнелатерального угла скуловой кости, фиксированного большим пальцем левой кисти. Вкол производится на уровне середины большого пальца левой кисти. Иглу продвигают по прямой линии под скуловой костью на указанную глубину под углом 900 к франкфуртской горизонтали и 450 к срединной сагиттальной плоскости. По ходу иглы и у бугра вводят 2-5 мл раствора. Игла проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, жировое тело щеки до бугра верхней челюсти.
Методика обеспечивает простоту, безопасность, доступность, отсутствие осложнений и индивидуальность ориентиров при туберальной анестезии.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы: надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от главного ствола верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. При введении большого количества раствора анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможно ранение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в ряде случаев - образование гематомы. При введении анестетика с адреналином в кровеносное русло могут возникнуть изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Профилактика осложнений - правильная техника анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы - наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.
Анестезия в области большого небного отверстия
При этой анестезии блокируют большой небный нерв. Для этого местный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия. Располагается оно на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии его - кзади и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 6).
Рис. 6. Положение шприца и место вкола иглы при обезболивании большого небного нерва.
Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимо пересекающиеся линии: одну из них - на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть - парная кость), другую - через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих двух линий будет соответствовать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи - до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3-5 мин наступает анестезия.
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании обезболивающего раствора позади большого небного отверстия выключаются нервные стволики, иннервирующие мягкое небо. Больным это воспринимается как инородное тело, возникают тошнота, позывы на рвоту. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого неба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под в малоподатливую слизистую оболочку твердого неба сопровождается сдавленней сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для профилактики данного осложнения анестетик следует вводить медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1.Место выхода задних верхних альвеолярных нервов находится на каком расстоянии от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости?:
а)до 0,5 см
б)1,0-1,5 см
в)2,0-2,5 см
г)3,0-3,5 см
2. При туберальной анестезии выключаются:
а) передние верхнелуночковые нервы
б) средние верхнелуночковые нервы
в) задние верхнелуночковые нервы
г) верхнечелюстное зубное сплетение
д) передний небный нерв
3. Место вкола иглы при небной анестезии:
а) на 0,5 кпереди от проекции большого небного отверстия
б) на 1 см кзади от проекции большого небного отверстия
в) на 1 см кпереди и кнутри от большого небного отверстия
г) на 1 см кнаружи от проекции отверстия
4. При небной (палатинальной) анестезии блокируются:
а) носонебный нерв
б) задние верхнелуночковые нервы
в) средние верхнелуночковые нервы
г) большой небный нерв
д) передние верхнелуночковые нервы
5.В каком направлении продвигаем иглу при проведении туберальной анестезии?:
а)вверх, кнаружи, назад
б)вверх, кнаружи, вперед
в)вверх, внутрь, назад
г)вверх, внутрь, вперед
6.Вкол иглы при внутриротовом методе проведения туберальной анестезии делают:
а)несколько выше переходной складки
б)по переходной складке
в)несколько ниже переходной складки
7.При туберальной анестезии наступает блокада верхних луночковых ветвей:
а) задних
б) средних
в) передних
8.В зону обезболивания при анестезии у большого небного отверстия входит слизистая оболочка твердого неба от третьего моляра и до:
а) клыка
б) первого резца
в) первого премоляра
9.Показание к туберальной анестезии:
а) оперативные вмешательства на верхней челюсти и альвеолярном отростке в области
моляров
б) оперативные вмешательства на нижней челюсти в области моляров
в) оперативные вмешательства на слизистой оболочке твердого неба
10.Продвигать иглу при проведении туберальной анестезии необходимо на какую глубину?:
а)до 1,0 см
б)1,0-1,5 см
в)2,0-2,5 см
г)3,0-3,5 см
Вариант № 2
1. Какой нерв блокируется при небной анестезии:
а) большой небный нерв
б) носонебный нерв
в) малый небный нерв
2.Точка вкола при туберальной анестезии:
а) в переходную складку над задним щечным корнем 17, 27
б) в переходную складку над задним щечным корнем 16, 26
в) в переходную складку над 15, 25
3.Большой нёбный нерв является ветвью:
а)I ветви тройничного нерва
б)II ветви тройничного нерва
в)Ill ветви тройничного нерва
г)крылонёбного ганглия
д)ушного ганглия
3.Большой нёбный нерв выходит через какое отверстие?:
а)малое нёбное
б)большое нёбное
в)через оба отверстия
г)круглое
д)овальное
4.Большое нёбное отверстие располагается:
а)латеральнее середины лунки крайнего верхнего моляра
б)по середине лунки крайнего верхнего моляра
в)медиальнее лунки крайнего верхнего моляра
5.На каком расстоянии кпереди от заднего края твердого нёба находится большое нёбное отверстие?:
а)1-2 мм
б)2-3 мм
в)около 5 мм
г)до 1 см
д)до 1,5 см
6.При смазывании слизистой оболочки над проекцией нёбного отверстия 3% раствором йода,место нахождения устья нёбного канала окрашивается в:
а)светло-коричневый цвет
б)темно-коричневый цвет
в)окраска не изменяется
7.При проведении нёбной анестезии иглу следует продвигать:
а)спереди назад, сверху вниз
б)сзади наперед, сверху вниз
в)спереди назад, снизу вверх
г)сзади наперед, снизу вверх
8.При проведении палатинальной анестезии обязательно ли вводить иглу в костный канал:
а)да, обязательно
б)нет, не обязательно
в)только при удалении ретенированных 18,28 зубов
г)только если предпологается гайморотомия
9.При проведении палатинальной анестезии отмечается ли обезболивание мягкого нёба?:
а)да
б)нет
в)только при использовании для анестезиим ультрокаина
г)только при использовании для анестезиим септонеста
10.Укажите положение головы больного при проведении туберальной анестезии:
а)голова запрокинута назад
б)голова расположена горизонтально
в)голова расположена вертикально
г)голова наклонена вперед
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больному необходимо удалить 27,28 зуб по поводу хронического периодонтита.
Вопросы:
1. Какие способы местного обезболивания Вы используете.
Задача 2.
Больной находится на лечении в стационарном отделении с диагнозом: хронический одонтогенный гайморит со свищевым ходом в области лунки удаленного по поводу хронического периодонтита 17 зуба.
Вопросы:
1.Какой вид обезболивания должен быть использованпри операции радикальной гайморотомиии пластике свищевого хода.
2.Какие способы местного обезболивания при этом следует провести.
Задача 3.
1.Достаточно ли будет туберальной анестезии для лечения хронического пульпита 28 зуба.
2.Достаточно ли будет в данном случае инфильтрационной анестезии.
3.Нужна ли при этом небная анестезия.
Задача 4.
Больной предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 15,16,17 зубов.
Вопросы:
1. Какие способы местной анестезии вы при этом используете.
Задача 5.
Больному, 33 лет, проводилось удаление 37 зуба по поводу хронического периодонтита. Сразу после туберальной анестезии образовалась гематома с вестибулярной стороны нижнего отдела щечной области слева, диаметром 4,0x5,0 см. Удаление зуба проведено без особых технических осложнений, но гематома осталась.
Вопросы:
1.От чего возникла гематома.
2.Какие действия необходимы для предотвращения нарастания гематомы.
3.Какие рекомендации должны быть даны пациенту.
4.Чем может осложниться гематома и в чем состоит лечение этого осложнения.
7. Темы УИРС:
- Методика инфильтрационной анестезии, ее преимущества и недостатки, показания и противопоказания.
- Проводниковое обезболивание, его преимущество и недостатки, показания и противопоказания.
1. Тема № 4. Обезболивание при операциях на верхней челюсти: инфраорбитальная анестезия (внутри- и внеротовой и внутриглазничный методы) и у резцового отверстия (внутриротовой и внутриносовой методы). Местные осложнения: причины, диагностика, их профилактика и устранение.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1. Знать технику проведения инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия различными способами.
3.2. Знать показания к проведению инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия.
3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия.
3.7. Уметь проводить инфраорбитальную анестезию и анестезию у резцового отверстия различными способами.
3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.
3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями возникающими во время и после проведении инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению инфраорбитальной анестезии и анестезии у резцового отверстия различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:
1. Показания к обезболиванию.
2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.
3. Методика проведения анестезии:
- положение больного;
- место подведения анестетика;
- точка вкола;
- направление продвижения иглы;
- глубина;
- количество анестетика.
4. Зона обезболивания.
Б в
Рис.1. Инфраорбитальная анестезия:
Обезболивание в области резцового отверстия
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7- 8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонебный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.
Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1-2 % раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия (рис. 2, а).
А б
Рис. 2. Обезболивание носонебного нерва.
а - внутриротовой метод обезболивания носонебного нерва в резцовом канале;
б - внутриносовой метод обезболивания носонебного нерва у основания перегородки носа.
Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как нижняя челюсть не позволяет соблюсти условия их параллельности. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем иосонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.
Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее (рис. 2, б). Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1-2% раствором дикаииа с адреналином. Внеротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет получить хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что иосонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны его проводят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1.Носонёбный нерв является ветвью:
а)тройничного нерва
б)лицевого нерва
в)крылонёбного ганглия
г)ушного ганглия
2. При инфраорбитальной анестезии наступает блокада верхних луночковых ветвей:
а) средних и задних
б) передних и задних
в) передних и средних
3.Зона обезболивания резцовой анестезии:
а)слизистая оболочка в пределах резцов одной стороны
б)слизистая оболочка в пределах резцов двух сторон
в)слизистая оболочка в пределах резцов и клыков одной стороны
г)слизистая оболочка в пределах резцов и клыков с обоих сторон
4.Носонёбный нерв выходит через:
а)большое нёбное отверстие
б)малое нёбное отверстие
в)резцовое отверстие
г)круглое отверстие
д)овальное отверстие
5.Расстояние резцового отверстия от альвеолярного края между верхними центральными резцами у взрослых равно:
а)около 5 мм
б)около 8 мм
в)около 12 мм
г)около 15 мм
6.Резцовое отверстие находится на месте пересечения линий:
а)одна из которых является линией срединного шва, а вторая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков
б)одна из которых является линией срединного шва, а вторая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних вторых (боковых) резцов
в)одна из которых является линией срединного шва, а вторая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних центральных резцов
7.Для проведения резцовой анестезии необходимо обезболить какой нерв?:
а)I ветвь тройничного нерва
б)II ветвь тройничного нерва
в)III ветвь тройничного нерва
г)большой нёбный нерв от крылонёбного ганглия
д)носонёбный нерв от крылонёбного ганглия
8. Какие нервы блокируются при инфраорбитальной анестезии:
а) задние верхние альвеолярные ветви
б) передние и средние альвеолярные ветви и инфраорбитальный нерв
в) верхнечелюстной нерв
9.Точка вкола при проведении инфраорбитальной анестезии внеротовым способом располагается на 1 см от проекции подглазничного отверстия:
а) книзу и медиально
б) книзу и латерально
в) книзу
г) медиально
д) латерально
10.Носонёбное углубление находится на каком расстоянии от нижнего края грушевидного отверстия?:
а)0,5 см
б)1 см
в)2 см
г)3 см
Вариант № 2
1.Точка вкола при проведении инфраорбитальной анестезии внутриротовым способом располагается на пересечении линий: на 0,5 см выше переходной складки и вертикальной линии на уровне:
а) между центральным и боковым резцами
б) между боковым резцом и клыком
в) клыка
г) между клыком и первым премоляром
2.Направление иглы при проведении инфраорбитальной анестезии:
а) кверху и кзади
б) кверху, медиально и кзади
в) кверху, латерально и кзади
г) медиально и кзади
3.В среднюю зону обезболивания при проведении подглазничной анестезии входят зубы верхней челюсти соответствующей стороны:
а) резцы и клык
б) резцы, клык и первый премоляр
в) резцы, клык и премоляры
г) резцы, клык, премоляры и половина первого моляра
д) боковой резец, клык и премоляры
4.Резцовая анестезия выполняется:
а)только внутриротовым методом
б)только внеротовым методом
в)как внутри-, так и внеротовым методом
5.Резцовое отверстие находится:
а)под резцовым сосочком
б)над резцовым сосочком
в)слева от резцового сосочка
г)справа от резцового сосочка
6.На какую глубину нельзя углубляться в резцовый канал?:
а)более 1-2 мм;
б)более 5-6 мм;
в)более 8-10 мм;
г)более 15-20 мм.
7."Малая гусиная лапка" - это:
а)разветвление ветвей лицевого нерва
б)разветвление ветвей подглазничного нерва
в)разветвление 3 ветви тройничного нерва
г)Гассеров узел.
8.Расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия у взрослых:
а)0,5 см
б)1,5 см
в)2,5 см
г)3,5 см
9. Какой нерв блокируется при резцовой анестезии:
а) большой небный нерв
б) носонебный нерв
в) малый небный нерв
г) подглазничный нерв
264.Носонёбное углубление находится на каком расстоянии от основания кожной перегородки носа?:
а)0,5 см
б)1 см
в)2 см
г)3 см
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Пациентке, 20 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного 23 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.
Вопросы:
1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.
Задача 2.
Пациенту, 32 лет, предстоит удаление 21 зуба поводу хронического периодонтита.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 3.
Пациенту, 36 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 11,12,13 зубов.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 4.
Пациентке, 16 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 13 зуба.
Вопросы:
1.Проведите лечение данной пациентки.
2.Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 5.
Больному, 33 лет, проводилось удаление 23 зуба по поводу хронического периодонтита. Сразу после инфраорбитальной анестезии образовалась гематома в левой подглазничной области. Удаление 23 зуба проведено без особых технических осложнений, но гематома осталась.
Вопросы:
а)От чего возникла гематома.
б)Какие действия необходимы для предотвращения нарастания гематомы.
г)Какие рекомендации должны быть даны пациенту.
д)Чем может осложниться гематома и в чем состоит лечение этого осложнения.
7. Темы УИРС:
- Инфраорбитальная анестезия. Техника ротовой и внутриротовой анестезии.
- Осложнения при периферической регионарной анестезии на верхней челюсти.
1. Тема № 5. Обезболивание при операциях на нижней челюсти: внутриротовой (пальцевой и аподактильный) и внеротовой способы проведения мандибулярной анестезии (у нижнечелюстного отверстия). Показания, техника проведения, возможные ошибки, осложнения, их профилактика и устранение.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1. Знать технику проведения мандибулярной анестезии различными способами.
3.2. Знать показания к проведению мандибулярной анестезии.
3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении мандибулярной анестезии.
3.7. Уметь проводить мандибулярную анестезию различными способами.
3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.
3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями возникающими во время и после проведении мандибулярной анестезии.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению мандибулярной анестезии различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:
1. Показания к обезболиванию.
2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.
3. Методика проведения анестезии:
- положение больного;
- место подведения анестетика;
- точка вкола;
- направление продвижения иглы;
- глубина;
- количество анестетика.
4. Зона обезболивания.
А б
Рис. 1. Ветвь нижней челюсти.
А - в боковой проекции;
Рис.3. Мандибулярная анестезия.
Рис.3. Мандибулярная анестезия.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области.
Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (рис. 23, в).
в
Рис.3. Мандибулярная анестезия.
в – проекция нижнечелюстного отверстия на коже. Внеротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия.
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступая на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5-4 см но внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1 см выключают язычный нерв.
Подскуловый способ (Берше - Дубова).
Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3-5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин.
Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом.
Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин-фильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15-20 мин, продолжительность его 1-1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможно онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала.
Возможно повреждение сосудов с образованием гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1. Местное осложнение после проведения мандибулярной анестезии:
а) коллапс
б) альвеолит
в) гематома
г) вазопатия
2. Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва проводится у:
а) сонного отверстия
б) овального отверстия
в) остистого отверстия
г) круглого отверстия
3.Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу можно найти на середине линии, которая соединяет:
а)ножку противозавитка уха и основание края крыла носа
б)козелок уха и передний край m.masseter на уровне угла рта
в)козелок уха и передний край прикрепления m.masseter к краю нижней челюсти
5.Какой из способов не имеет отношения к аподактильному способу внутриротовой мандибулярной анестезии?:
а)А.Е. Верлоцкого
б)М.М. Вейсбрем
в)П.М. Егорова
г)Б.Ф. Кадочникова
д) J.O. Akinosi.
6. К внеротовому способу мандибулярной анестезии относится обезболивание:
а) торусальное
б) подскуловое по Егорову
в) из поднижнечелюстной области
г) по Вайсблату
7.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому?:
а)нижнечелюстное возвышение
б)над вершиной большого позадимолярного треугольника
в)крыловидно-нижнечелюстная складка
г)область суставного (мыщелкового) отростка нижнейчелюсти
д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в
позадимолярную верхнечелюстную область
8.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу М.М. Вейсбрема?:
а)нижнечелюстное возвышение
б)над вершиной большого позадимолярного треугольника
в)крыловидно-нижнечелюстная складка
г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти
д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область
9.В зону обезболивания при мандибулярной анестезии входит слизистая оболочка альвеолярного отростка половины нижней челюсти за исключением участка:
а) от середины второго премоляра до середины второго моляра с вестибулярной стороны
б) от середины второго премоляра до середины второго моляра с язычной стороны
в) от середины первого премоляра до середины второго моляра с вестибулярной стороны
10. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через отверстие:
а) сонное
б) круглое
в) овальное
г) остистое
Вариант № 2
1. Укажите осложнение при проведении мандибулярной анестезии:
а) повреждение сосудов и нервов
б) затруднение глотания
в) контрактура нижней челюсти
г) появление боли в ухе в виске
д) возникновение флегмоны поднижнечелюстного пространства
2.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу Б.Ф. Кадочникова?:
а)нижнечелюстное возвышение
б)над вершиной большого позадимолярного треугольника
в)крыловидно-нижнечелюстная складка
г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти;
д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область
3.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по Гау-Гейту?:
а)нижнечелюстное возвышение
б)над вершиной большого позадимолярного треугольника
в)крыловидно-нижнечелюстная складка
г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти;
д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область.
4.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по J.O. Akinosi?:
а)нижнечелюстное возвышение
б)над вершиной большого позадимолярного треугольника
в)крыловидно-нижнечелюстная складка
г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти
д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область
5.Какой путь не относится к внеротовой мандибулярной анестезии?:
а)подчелюстной
б)подскуловой
в)крылонёбный
г)позадичелюстной
д)впередичелюстной
6.Глубина продвижения иглы при внеротовом подчелюстном методе мандибулярной анестезии:
а)до 1 см
б)1,5-2 см
в)2,5-Зсм
г)3,5-4 см
7.На сколько сантиметров нужно отступить от заднего края нижней челюсти при проведении внеротовой подчелюстной мандибулярной анестезии?:
а)0,5 см
б)1 см
в)1,5 см
г)2 см
д)2,5 см
8. Какие нервы блокируются при мандибулярной анестезии:
а) нижнечелюстной
б) нижнелуночковый и язычный
в) верхнечелюстной
9. В среднюю зону обезболивания при проведении мандибулярной анестезии входят зубы нижней челюсти соответствующей стороны:
а) моляры и премоляры
б) моляры, премоляры и клык
в) моляры, премоляры, клык и резцы
10.Направление иглы при проведении мандибулярной анестезии внутриротовым способом:
а) кзади и латерально
б) кзади и медиально
в) кзади, латерально и кверху
г) латерально и книзу
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Пациентке, 19 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного 48 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.
Вопросы:
1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.
Задача 2.
Пациенту, 30 лет, предстоит удаление 37 зуба поводу хронического периодонтита.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 3.
Пациенту, 42 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 45,46 зубов.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 4.
Пациентке, 18 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит тела нижней слева челюсти от 36 зуба.
Вопросы:
1.Проведите лечение данной пациентки.
2.Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 5.
Пациенту, 45 лет, предстоит операция дентальной имплантации на нижней челюсти справа на месте отсутствующих 46,47,48 зубов.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
7. Темы УИРС:
- Анатомическое строение нижней челюсти.
- Анатомо-топографическая характеристика ветвей n. Mandibularis.
Тема № 6. Обезболивание на нижнечелюстном бугре (по Вейсберу) и у ментального отверстия (внутри- и внеротовой способы). Показания, техника проведения, ошибки, осложнения, их профилактика и устранение.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1. Знать технику проведения обезболивание по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами.
3.2. Знать показания к проведению обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.
3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.
3.7. Уметь проводить обезболивание по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами.
3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.
3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями возникающими во время и после проведении обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:
1. Показания к обезболиванию.
2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.
3. Методика проведения анестезии:
- положение больного;
- место подведения анестетика;
- точка вкола;
- направление продвижения иглы;
- глубина;
- количество анестетика.
4. Зона обезболивания.
Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему (торусальная анестезия)
При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (хогиз тапсПЬи1ае). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 1, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть выключены одновременно.
А б
Рис. 1. Торусальная анестезия по М. М. Вейсбрему.
А - расположение нервов в области нижнечелюстного валика;
б - положение иглы и шприца при торусальной анестезии:
Щечный нерв;
Язычный нерв;
Нижний альвеолярный нерв;
Обезболивание в области подбородочного нерва
Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще всего оно находится на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. 2, а).
Рис.2.Ментальная анестезия
а – положение иглы.
Внеротовой метод. Проводя анестезию на правой половине нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади больного. Выключая подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного.
Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани и кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу (рис. 2, б).
б
Рис.2.Ментальная анестезия
б – внеротовой способ.
Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в области этих зубов выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 2, в).
в
Рис.2.Ментальная анестезия
в – внутриротовой способ.
Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания и области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения. При повреждении сосудов возможно кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1. К какому виду обезболивания относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:
а) аппликационная
б) инфильтрационная
в) проводниковая
г) стволовая
д) общий наркоз
2.Ментальное отверстие находится:
а)под клыком
б)под первым премоляром
в)под вторым премоляром или между первым и вторым премоляром
г)между вторым премоляром и первым моляром
д)между первым и вторым моляром
3.При проведении ментальной анестезии обезболивается ли слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка фронтального отдела нижней челюсти с оральной стороны:
а)да
б)нет
в)только у молодых пациентов
д)только у пожилых пациентов
4. Укажите осложнения при проведении торусальной анестезии:
а) повреждение сосудов и нервов
б) затруднение глотания
в) контрактура нижней челюсти
г) появление боли в ухе в виске
д) возникновение флегмоны поднижнечелюстного пространства
5.У пожилых людей после удаления или выпадения зубов подбородочное отверстие находится:
а)ближе к нижнему краю нижней челюсти
б)ближе к альвеолярному краю нижней челюсти
в)расстояние между краями не изменяется
6.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до переднего края ветви нижней челюсти равно:
а)около 5 мм
б)около 10 мм
в)около 15 мм
г)более 20 мм
7.Укажите зону обезболивания при проведении торусальной анестезии:
а) костная ткань, надкостница, зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка щеки, переходной складки, десны, передних двух третей соответствующей половины языка, половина нижней губы
б) костная ткань, надкостница, зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка переходной складки, десны, половина нижней губы
в)костная ткань, надкостница, зубы, слизистая оболочка переходной складки, десны, половина нижней губы
8.У детей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к жевательной по верхности нижних моляров?:
а)выше уровня
б)соответственно уровню
в)ниже уровня.
9.При проведении торусальной анестезии точка вкола иглы находится на месте пересечения бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки, и горизонтальной линии, проведенной:
а) на 0,5 см ниже жевательной поверхности 18,28
б) на 0,5 см выше жевательной поверхности 48, 38
10.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до полулунной вырезки нижней челюсти равно:
а)около 5 мм
б)около 10 мм
в)около 16 мм
г)около 22 мм
Вариант № 2
1.Устье ментального (подбородочного) отверстия открывается:
а)назад и вверх
б)вперед и вверх
в)назад и вниз
г)вперед и вниз
2.Иглу при проведении ментальной анестезии следует направлять:
а)снизу вверх, сзади наперед, снаружи внутрь
б)снизу вверх, спереди назад, снаружи внутрь
в)сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь
г)сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь
3.По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до заднего края ветви нижней челюсти равно:
а)около 5 мм
б)около 13 мм
в)около 20 мм
г)около 22 мм
4.Кто из авторов предложил турусальную анестезию?:
а)Гау-Гейт
б)J.O. Akinosi
в)М.М. Вейсбрем
г)Н.В. Фетисов
д)Pekkert, Wustrow
5.У пожилых людей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к альвеолярному краю нижней челюсти?:
а)на 1 см выше уровня
б)на уровне
в)на 1 см ниже уровня
г)на 1,5 см ниже уровня
д)на 1,5 см ниже уровня
6. При торусальной анестезии происходит блокада нервов:
а) язычного и щечного
б) язычного и нижнелуночкового
в) язычного, щечного и нижнелуночкового
г) язычного, нижнелуночкового и подбородочного
7.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до нижнего края нижней челюсти равно:
а)около 5 мм
б)около 15 мм
в)более 20 мм
г)около 27 мм
8.Кто из авторов предложил впередичелюстной путь мандибулярной анестезии?:
а)Гау-Гейт;
б)J.О. Akinosi;
в)М.М. Вейсбрем;
г)Н.В. Фетисов;
д)Pekkert, Wustrow;
9.Нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом - язычком:
а)спереди и сверху
б)спереди и снизу
в)сзади и сверху
г)сзади и снизу
10.Кто из авторов предложил позадичелюстной путь мандибулярной анестезии?:
а)Гау-Гейт
б)J.O. Akinosi
в)М.М. Вейсбрем
г)Н.В. Фетисов
д)Pekkert, Wustrow
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Пациентке, 22 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного 33 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.
Вопросы:
1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.
Задача 2.
Пациенту, 27 лет, предстоит удаление 42 зуба поводу хронического периодонтита.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 3.
Пациентки, 52 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 31,32 зубов.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 4.
Пациентке, 18 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит центрального отдела нижней слева челюсти от 41 зуба.
Вопросы:
1.Проведите лечение данной пациентки.
2.Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 5.
Пациентке, 40 лет, предстоит операция дентальной имплантации в центральном отделе нижней челюсти на месте отсутствующих 41,42,43,31,32,33 зубов.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
7. Темы УИРС:
-Показания для проведения торусальной анестезии.
-Показания для проведения ментальной анестезии внутриротовым и внеротовым методом.
Тема № 7. Блокада по Берше для устранения временного сведения челюстей при рефлекторной воспалительной контрактуре нижней челюсти. Модификации блокады по Берше, по М.Д..Дубову и В.М.Уварову.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1. Знать технику проведения блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.
3.2. Знать показания к проведению блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.
3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.
3.7. Уметь проводить блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.
3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.
3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечение больным с осложнениями, возникающими во время и после проведения блокад по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.
3.10.Знать технику проведения обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.
3.11.Знать показания к проведению обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.
3.12. Знать ошибки и осложнения при проведении обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.
3.13.Уметь проводить обезболивание 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.
3.14. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.
3.15. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями, возникающими во время и после проведении обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению блокад по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:
1. Показания к обезболиванию.
2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.
3. Методика проведения анестезии:
- положение больного;
- место подведения анестетика;
- точка вкола;
- направление продвижения иглы;
- глубина;
- количество анестетика.
4. Зона обезболивания.
Блокада по Берше (1922)
Блокада по Берше (1922) показана для снятия временного сведения челюстей (контрактуры).
Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2,5 см через incisura mandibulae. Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.
На этой глубине (2-2,5 см) над верхним краем m. pterygoideus lateralis часто общим стволом идут нервы жевательных мышц: n.n. pterygoideus lateralis et medialis, n. massetericus, n. temporalis.
Позже 10-12 дней блокада по Берше малоэффективна, так как происходят органические изменения в мышце - формируется рубец. Однако делать ее надо, т.к. воспалительный компонент в мышце еще выражен.
Блокада по Дубову М.Д. (1947)
Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии (Дубовым М.Д. предложено вводить анестетик на глубину 3-3,5 см, достигая этим дополнительно блокады n. alveolaris inferior et n. lingualis). Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.
Блокада по Уварову В.М. (1929)
Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии (Уваровым В.М.предложено вводить анестетик на глубину 4,5 см, блокируя при этом полностью весь n. mandibularis). Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.
Рис.1. Блокада по Уварову В.М.
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)
При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной - у овального отверстия.
Исследованиями С. Н. Вайсблата показано, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде II и III ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие - кзади от нее (рис. 1, а, 1, 2, 3).
а
Рис. 1. Положение иглы при обезболивании II и III ветвей тройничного нерва.
а : 1 игла у наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; 2 - игла у входа в крыловидно-небную ямку; 3 - игла у овального отверстия.
Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7-8 см.
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату.
С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине предложенной им козелково-глазничной линии (траго-орбитальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги (рис. 1, б).
Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше, чем на половину, поворачивают ее кпереди под утлом 15-20 ° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крылонебной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через 10 - 15 мин наступает анестезия.
Рис. 1. Положение иглы при обезболивании II и III ветвей тройничного нерва.
Вариант № 1
1. К какому виду обезболивания относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:
а) аппликационная
б) инфильтрационная
в) проводниковая
г) стволовая
д) общий наркоз
2.Какой путь не относится к крылонёбной анестезии?:
а)нёбный
б)туберальный
в)нижнечелюстной
г)глазничный
д)подскуловой
3.Укажите место вкола иглы при блокаде по Берше:
а) середина трагоорбитальной линии
б) на 1,5 см кпереди от заднего края ветви нижней челюсти
в) на 2 см кпереди от козелка уха (под скуловой дугой)
г) в наружнонижний край глазницы
д) в середину крыловидно-челюстной складки
4.Двигательной ветвью тройничного нерва называется:
а) n. masseter
б) n. auriculotemporalis
в) n. temporalis anterior profundus
г) n. temporalis medialis profundus
5.Продвигать иглу по крылонёбному каналу при крылонёбной анестезии необходимо на глубину не более:
а)1 см
б)2 см
в)3см
г)4 см
6.Вкол иглы при подскуло-крыловидном пути проведения крылонёбной анестезии проводится:
а)на 2 см кпереди от козелка уха
б)по середине траго-орбитальной линии
в)по наружной трети траго-орбитальной линии
г)на 1 см кпереди от козелка уха
7.Подскуловой путь мандибулярной анестезии по В.М. Уварову?:
а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти
б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см;
в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см;
г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см.
8.Куда поворачивается кончик иглы при подскуло-крыловидном пути крылонёбной анестезии?:
а)кпереди под углом 200
б)кзади под углом 200
в)книзу под углом 200
г)кверху под углом 200
9.Выключение двигательных волокон нижнечелюстного нерва проводится:
а) при рубцовой контрактуре
б) при вправлении скуловой кости
в) при воспалительной контрактуре
10.Местное осложнение после проведения проводникового обезболивания:
а) неврит
б) невралгия
в) вазопатия
Вариант № 2
1.Цель проведения блокады по Берше:
а) для снятия временного сведения челюстей
б) для блокады нижнелуночкового и язычного нервов
в) для блокады нижнечелюстного нерва
2. У какого отверстия основной кости вводят анестетик для выключения III ветви тройничного нерва:
а)овального
б)круглого
в)нижней глазничной щели
г)верхней глазничной щели
3.При туберальном пути проведения крылонёбной анестезии следует продвигать иглу в направлении:
а)кзади и кнутри
б)кпереди и кнутри
в)кзади и кнаружи
г)кпереди и кнаружи
4.При туберальном пути проведения крылонёбной анестезии иглу следует продвигать на глубину?:
а)до 1-1,5 см;
б)до 2-2,5 см;
в)до 3-3,5 см;
г)до 4-4,5 см.
5.Какой путь обезболивания не относится к анестезии у овального отверстия:
а)подскуловой
б)надскуловой
в)нижнечелюстной
г)палатинальный
д)нижнеглазничный
6.Куда поворачивается кончик иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем?:
а)кпереди под углом 200
б)кзади под углом 200
в)книзу под углом 200
г)кверху под углом 200
7.При глазничном пути анестезии у овального отверстия игла продвигается на глубину:
а)0,5 см
б)1 -1,5 см
в)2-2,5 см
г)3-3,5 см
8.Кто из авторов разработал все пути проведения анестезии у овального отверстия?:
а)М.М. Вейсбрем
б)М.Д. Дубов
в)В.М. Уваров
г)А.Е. Верлоцкий
д)С.Н. Вайсблат
9.При подскуловом методе мандибулярной анестезии Берше предложил проводить вкол иглы:
а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 смниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти
б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см
в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см
г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см
10.Подскуловой путь мандибулярной анестезии по И.В. Бердюк:
а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти
б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см
в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см
г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больной Н., 22 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боль в области левого угла нижней челюсти, ограниченное открывание полости рта, боль при глотании. После обследования больного установлен рецидивирующий характер перикоронита, сопровождающего затрудненное прорезывание 38 зуба.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 2.
Больной 3., 48 лет, доставлен в приемный покой с температурой 38°С. Заболевание началось с болей в разрушенном 48 зубе, затем закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в области угла нижней челюсти справа. При глубокой пальпации к внутренней поверхности угла челюсти резкая болезненность. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 48 зуб - коронка разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка вокруг зуба, по крыловидно-челюстной складке гиперемирована, отечна, болезненна. Больному был поставлен диагноз одонтогенный абсцесс правого крыловидно-челюстного пространства и планируется операция вскрытия абсцесса внутриротовым доступом.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 3.
Больной 3., 34 лет, доставлен в приемный покой с температурой 37,5°С. Заболевание началось с болей в разрушенном 18 зубе, затем закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в правой щечной и височной областях. При пальпации отек мягкий слабоболезненный. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 18 зуб - коронка разрушена на 2/3, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка по переходной складке правой верхней челюсти гиперемирована, отечна, болезненна. Больному был поставлен диагноз одонтогенный абсцесс правой крылонебной, подвисочной ямки и планируется операция вскрытия абсцесса внутриротовым доступом.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
Задача 4.
У больного после проведения мандибуляной анестезии по поводу лечения острого пульпита 37 зуба закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в левой щечной области. При пальпации отек мягкий безболезненный. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 37 зуб - закрыт временной пломбой, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка полости рта без особенностей. Больному был поставлен диагноз гематома левого поджевательного пространства и планируется дальнейшее лечение 37 зуба.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
2. Укажите возможную причину данного осложнения.
Задача 5.
Больного планируется обширная и травматичная операция под местной анестезией по поводу большого новообразования нижней челюсти. В анамнезе непереносимость большинства препаратов для общего обезболивания.
Вопросы:
1. Ваши мероприятия по обезболиванию.
7. Темы УИРС:
- Методика проведения блокады по Берше.
- Модификации блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.
- Методика проведения блокады по П.М. Егорову.
- Осложнения, возникающие во время и после проведения обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.
Демонстрация преподавателем практических навыков по диагностике, лечению и профилактики осложнений, возникающих при местном обезболивании, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОБМОРОК
Признаки:
1)кратковременная потеря сознания;
2)потере сознания может предшествовать внезапная слабость, дурнота, головокружение, потемнение или мелькание «мушек» перед глазами, онемение рук и ног;
3)бледность кожи, холодные конечности;
4)редкое, поверхностное дыхание;
5)слабый редкий пульс;
6)может быть судорожное подергивание век;
7)через несколько секунд сознание полностью восстанавливается без остаточной неврологической симптоматики.
Причина.
Вследствие острой недостаточности кровоснабжения мозга, наступающей под влиянием эмоциональных нарушений: неприятных запахов, при виде крови, страхе перед операцией.
Неотложная помощь
1)придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами;
2)освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха;
3)побрызгать на лицо и грудь холодную воду, потереть виски и поднести к носу ватку с нашатырным спиртом.
4)Если обморочное состояние продолжается более 30-40 с., и больному предстоит стоматологическое вмешательство, необходимо ввести подкожно 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина.
Профилактика.
Проведение предварительной подготовки, тщательное обезболивание и исключение отрицательных эмоций, соблюдение медицинской этики и деонтологии.
Больным с повышенным эмоциональным статусом провести медикаментозную подготовку по следующей схеме:
1. Фенобарбитал - 0,1, вечером 1 таб внутрь или триоксазин - 0,3, 1 таб. внутрь.
2. Седуксен - 0,005, 1 таб. в 700 утра внутрь.
3. Sol. Atropini 0,1% - 0,5, Sol. Dimedroli 1% - 2,0 под кожу за 30 мин. до операции.
Проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха.
КОЛЛАПС
Причинами могут быть страх перед предстоящей стоматологической процедурой, медикаменты (местные анестетики и др.), боль или ожидание боли, быстрая перемена положения тела (ортостатический коллапс), гипо- или гипергликемии и др.
ПРИЗНАКИ
1)сознание чаще сохранено;
2)бледная, холодная кожа с мраморным оттенком, возможна синюшность губ, носа, кончиков ушей, пальцев;
3)холодный липкий пот;
4)частый, слабый, «нитевидный» пульс, возможны аритмии;
5)резкая слабость, головокружение, шум в ушах, иногда зевота, тошнота, рвота;
6)спавшиеся вены;
7)падение АД ниже 80/60 мм рт.ст.;
8)при длительном течении резкое уменьшение количества выделяемой мочи.
Неотложная помощь
1)обеспечить полный покой;
2)придать ногам возвышенное положение (если нет признаков левожелудочковой недостаточности), больного укрыть, к ногам грелки;
3)ввести внутривенно или внутриязычно (под нижней челюстью по средней линии на 2 поперечных пальца от подбородка на глубину 2 3 см) мезатон 1% р-р 1 мл, предпизолон 60-90 мг (2-3 мл), кордиамин 2 4 мл;
4)при отсутствии эффекта - реополиглюкин (полиглюкин) в/в струйно, добавив при необходимости норадрепалин 0,2% р-р 1 2 мл пли дофамин 4% р-р 5 мл;
5)устранить причину.
Токсическое влияние местных анестетиков на ЦНС
При легкой степени проявляется головной болью, сонливостью, двигательной заторможенностью, головокружением, шумом в ушах, металлическим вкусом во рту, тошнотой, расстройством зрения и онемением языка и губ. Если передозировка значительна, то это состояние может прогрессировать до возникновения беспокойства, рвоты, повышенной рефлекторной возбудимости, мышечных подергиваний, развития больших судорожных припадков утраты сознания и комы.
Токсическое действие местных анестетиков на ЦНС усугубляется при гиперкапнии, гипоксии и ацидозе.
Неотложная помощь
Следует прекратить введение препарата и назначить ингаляцию кислорода. Гипервентиляция повышает рН крови, гиперполяризует трансмембранный потенциал аксонов. Применять аналептики для стимуляции дыхательного центра нельзя, т.к. возникает опасность провоцирования судорог.
Для профилактики и лечения судорог вводят в/в бензодиазепины (сибазон, мидазолам 1-2 мг) либо барбитураты (тиопентал-натрий 50-200 мг). Если возникает необходимость интубации трахеи можно использовать миорелаксант дитиллин (выполняет анестезиолог).
Токсическое влияние местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему
Интоксикация проявляется снижением сократительной способности миокарда, угнетением функций автоматизма, возбудимости и проводимости - появляется медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS. Снижается тонус периферических сосудов, что может привести к коллапсу.
Введение бупивакаина или этидокаина в сосуд может вызвать коллапс, часто устойчивый к терапии из-за высокой способности этих препаратов связываться с белками плазмы и тканей.
Цианоз
Может развиться при введении больших доз Прилокаина, биотрансформация которого приводит к образованию о-толуидина, способного переводить гемоглобин в метгемоглобин. В тяжелых случаях возникает рвота, боль в груди и животе, головокружение, угнетение сознания.
В этих случаях используют Метиленовый синий в/в, Аскорбиновую кислоту в/в, ингаляцию кислорода, при необходимости проводят ИВЛ.
Общие мероприятия при токсическом действии препаратов
ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА!!!
Симптоматическая терапия.
При снижении АД используется мезатон 1% р-р по 0,5-1 мл в/м, или в/в, дофамин 4% р-р 5 мл в 400 мл реополиглюкина, или 5% р-ра глюкозы, гидрокортизон 125-250 мг (преднизолон 60-90 мг, дексаметазоп 4-8 мг) в/в.
При судорогах назначается реланиум (сибазон, седуксен) 2-4 мл в/в или оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в.
При гипертермии Анальгин 50% р-р 2-6 мл в/м или в/в в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфеп) 1-2 мл, нейролептиками (дроперидол 1-4 мл, аминазин 1-2 мл), инфузионная терапия (5% р-р глюкозы, изотонический р-р натрия хлорида).
При неукротимой рвоте и профузном поносе проводится коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния.
Предупреждение токсических реакций
Тщательный выбор анестетика, его дозы, методики применения с учетом индивидуальных (возраст, пол, наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии, прием других лекарственных средств и т.д.) особенностей пациента.
Оценка необходимости и безопасности применения вазоконстриктора, его концентрации в растворе.
При выполнении анестезии перед введением препарата необходимо провести аспирационную пробу.
Раствор анестетика необходимо вводить медленно - 1 карпулу на протяжении 60-90 с. Это позволяет своевременно выявить первые признаки токсической реакции и прекратить дальнейшее введение препарата.
В амбулаторных условиях в качестве профилактики возможных осложнений для всех анестетиков рекомендуется использовать дозу, не превышающую 50% максимально допустимой дозы, и при однократном введении не следует применять более 50% максимально допустимой дозы.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕР ЕАКЦИИ
В основе аллергии лежит реакция антиген-антитело. Различают 2 вида аллергических реакций: медленного типа и быстрого.
Реакция быстрого типа наступает в течение нескольких секунд, минут, непосредственно после контакта аллергена с сенсибилизированным с ним организмом и проявляется ангионевротическим отеком.
Крапивница
Признаки:
- мучительный локальный или распространенный кожный зуд;
- появление зудящих волдырей бледно-розового или белого цвета;
озноб;
- тошнота, рвота, боль в животе.
Отек Квинке
Признаки:
1)появление отека губ, щек, лба, век, ушей, волосистой части головы, кистей и стоп, половых органов, слизистой рта;
2)при отеке гортани — затрудненное дыхание вплоть до удушья и остановки дыхания, осиплость голоса, затрудненное глотание, синюшность;
3)боли в животе, рвота, может быть понос.
Лечение
1)Необходимо прекратить введение препарата.
2)Димедрол 1% р-р (пипольфен 2,5%, супрастин 2% р-р) 2 3 мл в/в.
-3)Кальция хлорид (глюконат) 10% р-р 10 мл или натрия гипосульфат 1% р-р 10 мл в/в.
Бронхоспазм
Признаки:
1)удушье с затрудненным выдохом;
2)свистящие хрипы, слышимые на расстоянии;
3)в легких при аускультации выслушиваются по всем нолям свистящие и жужжащие сухие хрипы, в основном в фазу выдоха.
Лечение
1)Могут быть использованы ингаляционные адреномимстики (Беротек, Сальбутамол и др.) производится 1-2 ингаляции. При отсутствии инга- ляторов можно в/в ввести 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
2)Подкожно могут быть введены р-ры Адреналина (0,3-0,5 мл) и Пипольфена (Димедрола, Супрастина) 1-2 мл. Можно использовать Изадрип (1 таблетка под язык).
Пирогенные реакции
Признаки:
1)потрясающий озноб;
2)боль в суставах, костях;
3)быстрое повышение температуры тела до 39-40°С.
Неотложная помощь
1)Преднизолон 30-60 мг, Анальгин 50% р-р 4-6 мл, димедрол 1% р-р (пипольфен, супрастин) 2 мл, дроперидол 0,25% р-р 2 мл в/в;
2)Кальция хлорид (глюконат) 10% р-р 10 мл в/в;
3)при выраженных болях или развитии отека легких - промедол 2% р-р 2 мл (морфин 1% р-р 1 мл) в/в;
4)накрыть больного теплыми одеялами, грелки к ногам, горячий чаи.
Неотложная помощь
1)Адреналин 0,1% р-р 1 мл в/в или внутриязычно;
2)Преднизолон 90-150 мг (3-5 мл) + димедрол 1% р-р (пипольфен 2,5% или супрастин 2% р-р) 2 мл в/в струйно;
3)Кальция глюконат (хлорид) 10% р-р 10 мл в/в;
4)при бронхоспазме - эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в.
При неэффективности:
1)Преднизолон 60-90 мг (гидрокортизон 125-250 мг) в/в повторно до ликвидации явлений шока;
2)Реополиглюкин 400-800 мл в/в с 2 3 мл норадреналина 0,2% р-ра (меза-
тона 1% р-ра) или 5 мл 4% р-ра дофамина;
3)Натрия бикарбонат 4% р-р 200 мл в/в.
При молниеносной форме
1)реанимационные мероприятия с обязательным введением Адреналина и глюкокортикоидов.
После нормализации артериального давления, исчезновения затрудненного дыхания и бессознательного состояния больной машиной скорой помощи должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии или реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.
Профилактика аллергических реакций.
В условиях поликлиники важнейшее значение для предупреждения аллергических реакций имеет тщательно собранный врачом анамнез о переносимости больным различных лекарственных препаратов. Сведения об ухудшении самочувствия при применении лекарственных веществ должны насторожить врача. Необходимо исключить тот препарат, который вызвал реакцию организма и, если это был анестетик, проконсультировать больного у аллерголога.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1. Обморок - это:
а) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
б) аллергическая реакция на антиген
в) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса
г) потеря сознания с сохранением мышечного тонуса
2. При передозировке адреналина больному необходимо ввести:
а) внутривенно 1 мл атропина
б) внутривенно 1 мл мезатона
в) внутримышечно 1 мл норадреналина
г) внутривенно 1 мл лидокаина
3. Во время коллапса сознание:
а) сохранено
б) не сохранено
в) сохранено только у молодых пациентов
г) не сохранено только у пожилых пациентов
4.Коллапс - это:
а) аллергическая реакция на антиген
б) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса
в) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
г) потеря сознания с сохранением мышечного тонуса
5.Во время коллапса кожные покровы:
а) сухие, бледные
б) влажные, бледные
в) сухие, гиперемированные
г) влажные, гиперемированные
6.Артериальное давление во время коллапса:
а) повышено
б) понижено
в) не меняется
г) сильно повышено
7. Анафилактический шок преимущественно развивается на фоне:
а) диатеза
б) интоксикации
в) хронического панкреатита
г) перенесенной ранее аллергической реакции
8.При подозрении на развитие у больного анафилактического шока на введенный анестетик проводимая терапия должна включать в себя препараты:
а) аналептики
б) гормональные
в) антигистаминные
г) антигистаминные и аналептики
д) антигистаминные и гормональные
е) антигистаминные, аналептики и гормональные
9.При наступлении клинической смерти внутрисердечно вводят раствор адреналина гидрохлорида:
а) 1%
б) 10%
в) 0,1%
г) 0,5 %
10.На первом этапе оказания помощи при анафилактическом шоке применяют:
а) нашатырный спирт
б) нитроглицерин
в) адреналин
г) сибазон
Вариант № 2
1.При гипертоническом кризе используют:
а) нашатырный спирт
б) преднизолон
в) коринфар
г) Нитроглицерин
2.При астматическом приступе используют:
а) димедрол
б) нитроглицерин
в) коринфар
г) ингаляции беротека или сальбутамола
3. Анафилактический шок - это:
а) потеря сознания с отсутствием мышечного тонуса
б) наиболее тяжелая аллергическая реакция на антиген
в) проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
г) потеря сознания с сохранением мышечного тонуса
4.Токсическое действие местных анестетиков развивается в результате:
а) раздражения рецепторов
б) блокады рецепторов
в) попадания в системный кровоток
г) накапливания в тканях
5.Для профилактики токсического действия анестетиков необходимо:
а) провести премедикацию диазепамом
б) выполнить аспирационную пробу
в) назначить димедрол
г) назначить глюкозу
6.При приступе стенокардии используют:
а) ингаляции беротека или сальбутамола
б) нитроглицерин
в) строфантин
г) адреналин
7.При сердечной недостаточности нельзя использовать:
а) новокаин
б) бупивакаин
в) артикаин
г) лидокаин
8.При коллапсе эффективны:
а) нашатырный спирт
б) коринфар
в) нитроглицерин
г) мезатон
9.При гипогликемической коме назначают:
а) сибазон
б) раствор глюкозы
в) инсулин
г) димедрол
10.Неотложная помощь при внезапной остановке кровообращения:
а) строфантин, мезатон
б) преднизолон, димедрол, хлористый кальций
в) закрытый массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляция
г) вызов бригады скорой помощи, обеспечение покоя больному и доступа свежего воздуха
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
В течение рабочей смены в стоматологическом хирургическом отделении на амбулаторном приеме были отмечены осложнения во время и после местного обезболивания. В одном случае был кратковременный обморок, а в другом - образование гематомы.
Вопросы:
1. Каковы будут ваши действия в первом и во втором случае.
Задача 2.
На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения инфильтрационной анестезии 1,7 мл р-ом ультрокаина по поводу удаления 36 зуба стало резко ухудшатся общее состояние пациента: появилась слабость, давящее чувство за грудиной, бледность кожных покровов лица, рук, выступил холодный пот, появилась тошнота. Выраженная тахикардия, пульс слабый, артериальное давление резко падает. Появились судороги, потеря сознания. С момента появления первых неблагоприятных признаков прошло около 3-4 минут.
Вопросы:
1.О каком осложнении может идти речь.
2.Кроме физических мероприятий, какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.
Задача 3.
На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения проводниковой анестезии 1,7 мл р-ом септонеста по поводу удаления 48 зуба появилось удушье с затрудненным выдохом, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, в легких при аускультации выслушиваются по всем нолям свистящие и жужжащие сухие хрипы, в основном в фазу выдоха
Вопросы:
1.О каком осложнении может идти речь.
2.Какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.
Задача 4.
На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения проводниковой анестезии 1,7 мл р-ом убистезина по поводу удаления 47 зуба появился
Вопросы:
1.О каком осложнении может идти речь.
2.Какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.
Задача 5.
На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после неоднократно проведенной проводниковой анестезии (анестезия не наступала, больной чувствовал боль при проведении манипуляций) р-ом лидокаина (всего было введено 18 мл препарата) по поводу удаления 36 зуба появилась головная боль, сонливостью, двигательная заторможенность, головокружение, шум в ушах, металлический привкус во рту, тошнота, расстройство зрения и онемение языка и губ.
Вопросы:
1.О каком осложнении может идти речь.
2.Какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято.
7. Темы УИРС:
- Клинические признаки отека Квинке, профилактика, лечение.
- Клинические признаки анафилактического шока, профилактика, оказание первой помощи.
8. Рекомендуемая литература:
Тема № 9. Основные моменты операции удаления зуба. Особенности удаления зубов и корней зубов на нижней челюсти. Инструменты.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1.Знать современные методы и особенности удаления зубов и корней зубов на нижней челюсти.
3.2.Знать современный инструментарий применяемый для удаления зубов, корней зубов на нижней челюсти.
3.3.Знать показания и противопоказания для удаления зубов на нижней челюсти.
3.4.Уметь удалять зубы и корни зубов на нижней челюсти.
3.5.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при удалении зубов и корней зубов на нижней челюсти.
3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при удалении зубов и корней зубов на нижней челюсти.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению зубов и корней зубов на нижней челюсти, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
1. Основные понятия и положения темы:
Подготовка больного к удалению зуба.
Обследование.
Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.
Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты.
Подготовка больного.
Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.
Подготовка рук врача.
В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так же, как и кожу рук.
Подготовка операционного поля.
Перед операцией производят механическое удаление, налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода. Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.
Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.
А б в г
Рис. 2. Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти:
а - коронковые щипцы для резцов, клыков, премоляров;
Б - корневые щипцы;
в - коронковые щипцы для моляров;
г – горизонтальные коронковые щипцы для моляров.
Техника удаления зубов щипцами
Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью узкого распатора или гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей последовательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.
Наложение щипцов.
Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба.
Продвижение щипцов.
Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.
Удаляя зубы на нижней челюсти, продвижение щипцов осуществляют давлением на замок щипцов надавливают большим пальцем левой руки (рис.3).
А б
Рис. 3. Продвижение щипцов при удалении зуба.
А - с сохранившейся коронкой;
Б - с разрушенной коронкой.
Фиксация щипцов.
Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систему.
Вывихивание зуба (ротация, люксация).
Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая многократное увеличение усилий врача, направленных на разрушение волокон периодонта и раздвигание стенок альвеолы.
Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.
Во время вывихивания многокорневных зубов на нижней челюсти маятникообразные движения рукоятками щипцов осуществляют попеременно то вниз, то вверх. При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвеолы. В большей же мере они используются для разрыва волокон периодонта и извлечения (выворачивания) зубов из лунки (рис.4).
А б
Рис. 4. Механизм удаления зубов нижней челюсти щипцами.
А - система зуб - щипцы действует как рычаг второго рода;
Б - система зуб - щипцы действует как рычаг первого рода.
Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного, позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом альвеолярного края, вывих нижней челюсти.
Извлечение зуба из лунки.
После полного разъединения зуба с окружающими тканями его извлекают вращательным или выворачивающим движением.
Удаление отдельных зубов нижней челюсти с сохранившейся коронкой:
Удаление нижнего клыка.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних больших коренных зубов.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями. Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй - в язычную, потом в щечную сторону. Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина костных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при удалении больших коренных зубов. Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.
Удаление третьего большого коренного зуба.
Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление корней щипцами.
Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на 4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к вывихиванию корня зуба маятникообразными движениями дополняя их в конце вращательными.
Рис. 6. Этапы операции альвеолотомии.
А, б - формирование и отслойка слизисто-надкостничного лоскута;
В, г - альвеолотомия;
Д - удаление корня зуба элеватором;
Е - фиксация слизисто-надкостничного лоскута швами.
6. Задания для уяснения темы занятия:
6.1. Тесты:
Вариант № 1
1.При удалении нижних фронтальных зубов врач находится:
а)справа и сзади от больного
б)слева и сзади от больного
в)справа и несколько впереди от больного
г)произвольное (любое) положение врача
2.При удалении правых нижних премоляров врач находится:
а)справа и сзади от больного
б)справа и впереди от больного
в)слева и впереди от больного
г)произвольное (любое) положение врача
3.При удалении левых нижних премоляров врач находится:
а)слева и сзади от больного
б)слева и несколько впереди от больного
в)справа и сзади от больного
г)произвольное (любое) положение врача
4.Правильная последовательность приемов удаления зубов щипцами:
а)продвижение, наложение, смыкание щечек, вывихивание и удаление зуба
б)наложение, продвижение, смыкание щечек, вывихивание и удаление зуба
в)наложение, смыкание, продвижение щечек, вывихивание и удаление зуба
г)смыкание, наложение, продвижение щечек, вывихивание и удаление зуба
5. При удалении зуба на нижней челюсти поводу гнойного воспалительного процесса недопустимо проводить:
а) выскабливание лунки и ушивание раны
б) полоскание полости рта дезинфицирующим раствором перед вмешательством
в) наложение на лунку лечебной повязки
г) введение в лунку йодоформной турунды
6. Выберите инструмент для удаления фронтальных зубов и премоляров нижней челюсти с частично сохраненной коронковой частью:
а) клювовидные щипцы с несходящимися щечками
б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками
в) байонетные щипцы
г) байонетные щипцы со сходящимися щечками
7. Клювовидными щипцами со сходящимися щечками удаляют:
а) резцы нижней челюсти
б) моляры нижней челюсти
в) премоляры верхней челюсти
г) 3-и моляры верхней челюсти
д) корни зубов нижней челюсти
8.Клювовидными щипцами с несходящимися щечками без шипов удаляют зубы нижней челюсти:
а) резцы
б) моляры
в) корни зубов
9. Выберете щипцы для удаления 31 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
10. Выберете щипцы для удаления 38 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками с шипами
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
Вариант № 2
1.Если на щечках щипцов имеются шипы, то они предназначены для удаления:
а)верхних резцов
б)верхних премоляров
в)верхних моляров
г)нижних резцов
д)нижних моляров.
2.При удалении правых нижних моляров врач находится:
а)справа и сзади от больного
б)справа и впереди от больного
в)слева и впереди от больного
г)произвольное (любое) положение врача
3.При удалении левых нижних моляров врач находится:
а)слева и сзади от больного
б)слева и несколько впереди от больного
в)справа и сзади от больного
г)произвольное (любое) положение врача
4. Укажите зубы нижней челюсти, у которых толщина наружной компактной пластинки больше внутренней:
а)резцы
б)клыки
в)премоляры
г)моляры
5. Выберите инструмент для удаления моляров нижней челюсти с частично сохраненной коронковой частью:
а) клювовидные щипцы с несходящимися щечками
б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками
в) байонетные щипцы
г) клювовидные щипцы с шипами
6. Выберите инструмент для удаления корней зубов на нижней челюсти:
а) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости
б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками
в) штыковидные щипцы узкие
г) клювовидные щипцы с шипами
д) клювовидные щипцы с несходящимися щечками
7. Выберете щипцы для удаления 32 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
8. Выберете щипцы для удаления 37 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками с шипами
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
9. Выберете щипцы для удаления корней 31 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
10. Выберете щипцы для удаления корней 47 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больной, 70 лет, в целях протезирования обратился для удаления 31,32,33 зубов. Местно: на нижней челюсти зубы отсутствуют за исключением 31,32,33 зубов, подвижность III степени, коронковая часть их сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить 31,32,33 зубы.
Вопросы:
1.Какие щипцы могут быть использованы для удаления 31,32,33 зубов.
2.Последовательность приемов удаления 31,32,33 зубов.
Задача 2.
Больная, 56 лет, обратилась с просьбой удалить 45 зуб, который ранее лечен. Местно: коронковая часть 45 частично разрушена, розового цвета. При рентгенологическом исследовании у верхушки корня 45 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, в канале имеется тень пломбировочного материала на 2/3 длины корня.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какими щипцами удаляют 45 зуб.
3.Какова последовательность удаления 45зуба.
Задача 3.
Больная, 60 лет, поступила с просьбой в целях протезирования удалить 36,47 зубы. Местно: вторичная частичная адентия. 36,47 зубы ранее леченые, подвижность 2-3 степени. На рентгенографии у 36,47 зубов на 1/2 длины корней отмечается атрофия костной ткани.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какие щипцы используют для удаления 36,47 зубов.
3.Особенности вывихивающих движений при удалении моляров на нижней челюсти.
Задача 4.
Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на боли в области корня 48 зуба. Местно: 48 зуб разрушен на 2/3 перкурсия его болезненна. На рентгенографии определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами в области верхушек корней 48 зуба.
Вопросы:
1.Какие щипцы используют для удаления 48 зуба.
2.Какой инструмент может быть использован для удаления 48 зуба.
3.Особенности удаления 48 зуба.
Задача 5.
Больная, 55 лет, поступила с жалобами на подвижность 31,32,41,42 зубов невозможность приема пищи. Местно: определяется у 31,32,41,42 зубов подвижность 2-3 степени. При рентгенологическом исследовании отмечается атрофия костной ткани на 2/3 длины корней.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какие щипцы используют для удаления нижних резцов.
3.Особенности удаления 31,32,41,42 зубов.
7. Темы УИРС:
- Противопоказания и показания к удалению зуба.
- Подготовка больного к удалению зуба.
- Подготовка операционного поля.
Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению зубов и корней зубов на верхней челюсти, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
1. Основные понятия и положения темы:
Подготовка больного к удалению зуба.
Обследование.
Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.
Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты.
Подготовка больного.
Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.
Подготовка рук врача.
В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так же, как и кожу рук.
Подготовка операционного поля.
Перед операцией производят механическое удаление, налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода. Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.
Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.
Положение больного и врача при удалении зубов на верхней челюсти.
При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле со слегка откинутой спинкой, упираясь затылком в подголовник. Кресло поднято до положения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного (рис.1).
Рис.1. Положение врача и больного при удалении зубов на верхней челюсти.
Щипцы для удаления верхних резцов и клыков имеют сравнительно узкие щечки, ось которых расположена в одной плоскости с осью рукояток (рис. 2, а, б).
Щипцы для удаления верхних малых коренных зубов имеют S-об-разный изгиб; ось щечек у них расположена под углом к оси рукояток, что облегчает наложение щипцов и вывихивание зуба (рис. 2, в).
Такой же S-образный изгиб имеют щипцы для верхних больших коренных зубов. Характерная их особенность-широкие несходящиеся щечки, одна из которых заканчивается в виде полукруга, другая - выступом (шипом). Этот шип входит в борозду между щечными корнями зуба и обеспечивает надежную фиксацию щипцов. В зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают щипцы для удаления правых или левых верхних больших коренных зубов (рис. 2, г, д).
Щипцы для удаления верхних третьих больших коренных зубов имеют штыкообразную форму: ось щечек и ось рукояток расположены параллельно друг другу (рис. 2, е). Штыкообразный изгиб (указанные щипцы еще называют «байонетными») позволяет правильно наложить щипцы и беспрепятственно осуществить вывихивание и извлечение зуба.
При удалении зуба с сохраненной коронкой пользуются щипцами с широкими несходящимися щечками (рис. 2, е), а для удаления не полностью прорезавшихся зубов и зубов с разрушенной коронкой - штыковидными щипцами с узкими сходящимися щечками (рис. 2, ж). Такие щипцы называют универсальными, ибо при навыке ими можно удалить практически любой зуб.
А б в г д е
Рис. 2. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.
а - прямые корневые щипцы для резцов;
Б - S-образные щипцы для клыков и премоляров;
В - коронковые щипцы для первого и второго моляров правой стороны;
г - коронковые щипцы для первого и второго моляров левой стороны;
Д - коронковые щипцы для третьего моляра;
Е - штыковидные, или универсальные, щипцы.
Техника удаления зубов щипцами
Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью узкого распатора или гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей последовательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.
Наложение щипцов.
Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба (рис.3).
А б
Рис. 3. Наложение щипцов.
А - правильное (ось щечек совпадает с осью зуба);
Б - неправильное (ось щечек не совпадает с осью зуба).
Продвижение щипцов.
Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.
Удаляя зубы на верхней челюсти, продвижение щипцов осуществляют давлением правой руки
Фиксация щипцов.
Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систему.
Вывихивание зуба (ротация, люксация).
Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая многократное увеличение усилий врача, направленных на разрушение волокон периодонта и раздвигание стенок альвеолы.
Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.
Вывихивание многокорневых зубов на верхней челюсти осуществляют маятникообразными движениями (люксация) в щечно-небном направлении. При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвеолы. В большей же мере они используются для разрыва волокон периодонта и извлечения (выворачивания) зубов из лунки (рис.4).
А б в
Рис. 4. Механизм удаления зубов верхней челюсти щипцами.
А - система зуб - щипцы действует как рычаг первого рода;
б - система зуб – щипцы действует как рычаг второго рода;
В - система зуб - щипцы действует как ворот.
Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного, позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом альвеолярного края, вывих нижней челюсти.
Извлечение зуба из лунки.
После полного разъединения зуба с окружающими тканями его извлекают вращательным или выворачивающим движением.
Удаление отдельных зубов верхней челюсти с сохранившейся коронкой.
Удаление верхнего клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого - вправо. Такое положение головы более удобно для проведения операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную сторону с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
Удаление клыка нередко требует значительного усилия в связи с анатомическими особенностями. Последовательно прово удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S -образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго - в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба.
Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы. Они имеют штыковидную форму, короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону.
Удаление корней щипцами.
Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на 4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к вывихиванию корня зуба маятникообразными движениями дополняя их в конце вращательными.
Вариант № 1
1. Положение врача по отношению к больному при удалении верхних резцов и клыков:
а) справа и сзади
б) справа и спереди
в) слева и сзади
г) слева и спереди
2. При удалении зубов верхней челюсти голова больного должна находиться на уровне:
а) плечевого сустава
б) локтевого сустава опущенной руки врача
в) лучезапястного сустава
г) грудино-ключичного сочленения
3. Выберите инструмент для удаления корней зубов на верхней челюсти:
а) элеватор, изогнутый под углом, левый
б) штыковидные щипцы со сходящимися щечками
в) штыковидные щипцы
г) клювовидные щипцы
д) S-образные щипцы с несходящимися щечками и шипом слева (справа)
4. Выберите инструмент для удаления корней зубов на верхней челюсти:
а) клювовидные щипцы
б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками
в) элеватор угловой
г) бормашина с борами
д) прямые щипцы
5. Выберите инструмент для удаления 18, 28 зубов с частично сохранившейся коронкой:
а) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости
б) клювовидные щипцы с шипами
в) угловой элеватор
г) прямые щипцы
д) байонетные щипцы с несходящимися щечками
6. Выберите инструмент для удаления 18, 28 зубов с частично сохранившейся коронкой:
а) прямые щипцы
б) прямой элеватор
в) угловой элеватор
г) долото
7. Выберете щипцы для удаления 11 зуба:
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
8. S-образными щипцами без шипов удаляют:
а) корни зубов
б) моляры нижней челюсти
в) моляры верхней челюсти
г) премоляры верхней челюсти
д) 3-и моляры нижней челюсти
9. Щипцы для удаления корней 12, 11, 21, 22 зубов:
а) клювовидные
б) прямые со сходящимися щечками
в) S-образные
г) S-образные с шипом справа
д) S-образные с несходящимися щечками
10.Первое раскачивающее движение шестого верхнего зуба при его удалении делают:
а)кнаружи
б)вовнутрь
в)как кнаружи, так и вовнутрь
Вариант № 2
1.S-образными щипцами с шипами удаляют:
а) верхние резцы
б) 3-и моляры
в) моляры верхней челюсти
г) премоляры верхней челюсти
д) 3-и моляры нижней челюсти
2.Выберете щипцы для удаления 22 зуба:
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
3.Положение врача по отношению к больному при удалении премоляров левой верхней челюсти:
а) справа и спереди
б) справа и сзади
в) слева и сзади
г) слева и спереди
4.Первое раскачивающее движение при удалении зубов верхней челюсти делают:
а)вовнутрь, кроме удаления шестого зуба
б)вовнутрь, кроме удаления моляров
в)вовнутрь, кроме удаления премоляров и моляров;
г)кнаружи, кроме удаления шестого зуба
д)кнаружи, кроме удаления моляров
5.Выберите инструмент для удаления фронтальных зубов и премоляров верхней челюсти с частично сохранившимися коронками зубов:
а) элеватор, изогнутый под углом, левый
б) элеватор, изогнутый под углом, правый
в) клювовидные щипцы
г) клювовидные щипцы со сходящимися щечками
д) прямые щипцы
6.Выберите инструмент для удаления моляров верхней челюсти с частично сохранившимися коронками:
а) S-образные щипцы с шипом справа
б) прямые щипцы
в) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости
г) прямые щипцы со сходящимися щечками
д) клювовидные щипцы
7.Прямыми щипцами удаляют:
а) моляры верхней челюсти
б) премоляры нижней челюсти
в) третьи моляры
г) резцы верхней челюсти
д) резцы нижней челюсти
8.Выберете щипцы для удаления корня 11 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) Прямые с несходящимися щечками
9.Выберете щипцы для удаления 15 зуба?
а) клювовидные со сходящимися щечками
б) клювовидные с не сходящимися щечками
в) S - образные с шипом справа
г) прямые со сходящимися щечками
д) S-образные без шипа
10.Инструмент для удаления корней зубов верхней и нижней челюсти:
а) бормашина
б) прямые щипцы с несходящимися щечками
в) иглодержатель
г) крючок Лимберга
д) элеватор Карапетяна
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больная, 65 лет, в целях протезирования обратился для удаления 11,22,23 зубов. Местно: на верхней челюсти зубы отсутствуют за исключением 11,22,23 зубов, подвижность которых III степени, коронковая часть их сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить 11,22,23 зубы.
Вопросы:
1.Какие щипцы могут быть использованы для удаления 11,22,23 зубов.
2.Последовательность приемов удаления 11,22,23 зубов.
Задача 2.
Больной, 50 лет, обратился с просьбой удалить 15 зуб, который ранее лечен. Местно: коронковая часть 15 зуба частично разрушена, розового цвета. При рентгенологическом исследовании у верхушки корня 15 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, в канале имеется тень пломбировочного материала на 1/3 длины корня.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какими щипцами удаляют 15 зуб.
3.Какова последовательность удаления 15 зуба.
Задача 3.
Больная, 60 лет, обратилась с жалобами на боли в области 23 зуба, усиливающиеся при накусывании. Ранее зуб лечен, периодически беспокоит, подвижен. Местно: 23 зуб подвижность II степени, перкуссия слабо болезненна. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в канале 23 зуба на 1/3 длины корня, у верхушки корня имеется разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 0,3-0,4 см.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какие щипцы используются для удаления 23 зуба.
3.Положение врача и больного при удалении 23 зуба.
4.Особенности удаления 23 зуба.
Задача 4.
Больная, 68 лет, готовится к протезированию, обратилась с жалобами на подвижность 14 зуба. Местно: 14 зуб подвижность III степени. Коронковая часть 14 зуба сохранена, при пальпации из десневых карманов отмечается гнойное отделяемое.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Подберите инструмент для удаления 14 зуба.
3.Положение врача и пациента при удалении 14 зуба.
Задача 5.
Больного, 28 лет, беспокоят боли при накусывании на 16 зуб. Лечен в детстве. Местно: 16 под пломбой, розового цвета. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани в области бифуркации.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Какие щипцы используются при удалении 16 зуба.
3.Особенности положения врача при удалении правых верхней челюсти моляров, очередность вывихивающих движений.
7. Темы УИРС:
- Общие осложнения во время удаления зубов на верхней челюсти, их профилактика и лечение.
- Осложнения во время удаления зубов на верхней челюсти.
Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению сложных зубов и корней зубов, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА (ООД).
Этапы Диагностики. | Условия и средства выполнения действия (диагностические симптомы). | Критерии и формы самоконтроля. |
1. Изучить показания к удалению зуба | Удаление зуба показано: 1.Острая стадия одонтогенного остеомиелита челюстей. 2.Одонтогенные гнойные периоститы, околочелюстные флегмоны, абсцессы, гнойные лимфадениты, синуиты. 3. Зуб не подлежит лечению. 4.Анамалийное расположение зуба. 5.Сверхкомплектные зубы. 6.При хронических воспалительных процессах в периодонте. 7. Временные зубы. 8. Пародонтит. 9. При ретенции зуба. 10. Подготовка полости рта к протезированию. | Удаление зуба как источника инфекции. Невозможность использования оставшейся части зуба для протезирования. Невозможно исправить ортодонтическим путем. Если они непригодны для протезирования. При наличии других хронических соматических заболеваний, при безуспешности лечения зуба. Мешают прорезыванию постоянных зубов. Если лечение неэффективно. Прорезывание осложнилось воспалительным процессом. При феномене Попова-Годона; единственный зуб, нарушающий стабилизацию протеза. |
11. Из щели перелома. 12. По эстетическим показаниям. | Препятствует репозиции отломков, является источником инфекции. Сверхкомплектные, неправильно расположенные, ведущие к деформации зубного ряда и губ. | |
2. Изучить противо-показания к удалению зуба. | Абсолютных противопоказаний к удалению зуба нет. Временные противопоказания к удалению зуба: 1.Сердечно-сосудистые заболевания. 2.Заболевания почек. 3.Инфекционные заболевания. 4.Тяжелое состояние больного. 5.Удаление технически трудно выполнимо. 6.Заболевания крови. 7.Психические заболевания в период обострения. 8. I, II, IX месяцы беременности. 9.Лучевая терапия по поводу опухолей челюстно-лицевой локализации. | Гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда в первые 3-6 месяцев, ревматизм в период обострения, септический эндокардит и др. Острый диффузный гломерулонефрит, почечная недостаточность. Инфекционный гепатит, грипп, ОРЗ, острые заразные и особо опасные заболевания. Сочетанные травмы. Резко выраженная контрактура. Острый лейкоз, агранулоцитоз, гемофилия. Эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и т.д. Опасность выкидыша, преждевременных родов. Опасность кровотечения. |
Рис.1. Отдельные моменты удаления корня верхнего зуба прямым элеватором.
Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов, редко -корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами.
Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба. Ручка и соединительный стержень элеватора находятся со щечной стороны. Щечку внедряют вглубь между корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а 1 пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из лунки (рис. 2, а).
А б
Рис. 2. Удаление корней нижнего большого коренного зуба угловым элеватором.
А - вывихивание переднего корня; б - вывихивание заднего корня из лунки удаленного переднего корня.
После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют оставшийся корень (рис.2, б). Можно применить другую методику: вывихнуть корень в сторону пустой лунки. Для этого выпуклой поверх-
ностью щечки упираются в соседний зуб, вогнутой - в удаляемый корень.
Вращательным движением ручки смещают корень (иногда с участием межкорневой перегородки) в лунку ранее удаленного корня.
Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза).
Штыковидный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба при устойчивых первом и втором зубах. При отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить второй большой коренной зуб нижней челюсти, если соседние с ним зубы достаточно устойчивы. Но к этому прибегают очень редко.
При удалении зуба этим элеватором положение больного и врача и его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами. Кистью левой руки удерживают нижнюю челюсть за подбородок, а I палец этой руки помещают на жевательную поверхность удаляемого и соседних зубов. Это позволяет контролировать прилагаемое врачом усилие, удерживать опорный зуб от смещения и защитить от повреждения слизистую оболочку и органы полости рта при случайном соскальзывании инструмента.
Элеватор держат за ручку правой рукой; II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим большими коренными зубами так, чтобы ее плоская часть была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная - к опорному зубу. Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади.
При работе этим элеватором можно развить значительное усилие. Поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею.
Удаление зубов прямым элеватором.
Прямым элеватором, кроме корней зубов, можно удалить третий нижний большой коренной зуб или зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда.
При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор, в межзубной .промежуток между вторым и третьим зубами. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им небольшие вращательные движения, вывихивают зуб.
Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов.
А - линия разреза слизистой оболочки и надкостницы;
Б - слизисто-надкостничный лоскут отделен от кости; в стенке лунки бором просверлены отверстия;
В - соединение отверстий фиссурным бором;
Г - удаление одного из корней угловым элеватором;
Д - удаление оставшегося корня;
Вариант № 1
1.Укажите сроки окончательной перестройки новообразованной кости в лунке удаленного зуба:
а) 3 - 7 дней
б) 4 недели
в) 4 - 6 месяцев
г) 6-8 месяцев
2. Показанием к операции удаления зуба является:
а) корень, который нельзя использовать для протезирования
б) разрушение коронки зуба на 1/3
в) разрушение коронки зуба на 2/3
г) наличие при рентгенологическом исследовании деструкции костной ткани в области верхки корня
3.При удалении зуба по поводу гнойного воспалительного процесса недопустимо проводить:
а) выскабливание лунки и ушивание раны
б) полоскание полости рта дезинфицирующим раствором перед вмешательством
4.Эпителизация однокорневых зубов происходит на какой день после удаления?:
а)10-12 день
б)12-16 день
в)16-18 день
г)20-22 день
д)24-30 день
5.Противопоказанием к операции удаления зуба является:
а) обострение хронического периодонтита
б) одонтогенная флегмона
в) перелом челюстей
г) острая почечная недостаточность
д) корень, который нельзя использовать для протезирования
6. Удаление наружной стенки лунки называется:
а) имплантация
б) кюретаж
в) резекция
г) альвеолотомия
76.При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на:
а)1 неделю
б)2 недели
в)3 недели
г)не наблюдается задержки
8.На какой день после удаления зуба, на дне и боковых стенках лунки появляются остеоидные балочки?:
через 1 неделю
через 2 недели
через 3 недели
через 4 недели
9.В какие сроки, после удаления зуба, лунка заканчивает заполняться мелкопетлистой губчатой костной тканью?:
а)на 20 сутки
б)на 30 сутки
в)на 45 сутки
г)на 60 сутки
д)на 75 сутки
10.В какие сроки лунка рентгенологически неотличима от окружающей ткани (при неосложненном заживлении)?:
к концу первого месяца
а)на 2-4 месяц
б)на 4-6 месяц
в)на 7-8 месяц
г)на 8-9 месяц
Вариант № 2
1. Укажите сроки эпителизации лунки:
а) 7 - 10 дней
б) 4 недели
в) 4 - 6 месяцев
2. Показанием к операции удаления зуба является:
а) сверхкомплектный зуб не пригодный для протезирования
б) разрушение коронки зуба на 1/3
в) разрушение коронки зуба на 2/3
г) наличие при рентгенологическом исследовании деструкции костной ткани в области верхки корня
3.При остром воспалительном процессе в челюсти следует ли проводить ревизию раны после экстракции зуба для удаления оставшейся гранулемы?:
а)да, ревизию следует проводить всегда;
б)следует проводить, но только при получении из раны густого гноя;
в)не следует проводить ревизию.
4.Эпителизация многокорневых зубов происходит на какой день после удаления?:
а)14-18 сутки
б)19-23 сутки
в)24-28 сутки
г)29-32 сутки
5.При наличии воспаления в многокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на:
а)1 неделю
б)2 недели
в)3 недели
г)не наблюдается задержки
6.К какому дню, после удаления зуба, лунка в норме полностью заполняется грануляционной тканью?:
а)3-4 дню
б)7-8 дню
в)через 2 недели
г)через 3 недели
д)через 4 недели
7.В какие сроки, после удаления зуба, лунка начинает заполняться мелкопетлистой губчатой костной тканью?:
а)на 14 сутки
б)на 21 сутки
в)к концу первого месяца
г)к середине второго месяца
д)к концу второго месяца
8. Противопоказанием к операции удаления зуба является:
а) обострение хронического периодонтита
б) одонтогенная флегмона
в) перелом челюстей
г) острый лейкоз
д) корень, который нельзя использовать для протезирования
9. Подвывих однокорневого зуба является показанием для удаления зуба:
а) да
б) нет
в) только у молодых пациентов
г) только у пожилых пациентов
10.При осложненном заживлении (альвеолите илиостеомиелите) в какие сроки лунка рентгенологически неотличима от окружающей ткани?:
а)ко 2-4 месяцу
б)к 4-6 месяцу
в)к 6-8 месяцу
г)к 8-10 месяцу
д)к 10-12 месяцу
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больной, 42 лет, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающую припухлость в области 24 зуба, связывает обострение процесса с простудными заболеваниями. В анамнезе: хронический пиелонефрит. Местно: 24 зуб под пломбой, розового цвета, на уровне верхушки корня пальпация альвеолярного отростка верхней челюсти болезненна. Перкуссия зуба болезненна. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в канале 24 зуба на 1/4 длины корня, у верхушки которого имеется разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 0,2-0,3 см.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Составьте план лечения.
3.Решите вопрос о возможности сохранения зуба.
Задача 2.
Больной, 52 лет, обратился с жалобами на боли в области 26 зуба. Зуб ранее лечен. Со слов больного, боли периодические, в основном, при накусывании. Местно: 26 зуб розового цвета, под пломбой. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в небном канале, а в медиальном щечном канале - тень инородного тела (часть дрильбора). У верхушки медиального щечного корня 26 зуба - разрежение костной ткани, размером 0,3x0,2 см, без четких границ.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Составьте план лечения.
Задача 3.
Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на периодические и самопроизвольные боли, наличие свища в области 46 зуба. Зуб ранее лечен. Местно: 46 зуб под пломбой. На уровне бифуркации корней имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани, соответственно бифуркации 46 зуба, в области которого лежит тень пломбировочного материала.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Составьте план лечения.
3.Решите вопрос о возможности сохранения 46 зуба.
Задача 4.
Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны на уровне верхушки корня 22 зуба. Зуб ранее не лечен. Местно: 22 зуб изменен в цвете, перкуссия безболезненна. При рентгенологическом исследовании в области верхушки корня 22 зуба определяется разрежение костной ткани с четкими границами с резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Определите возможность сохранения 22 зуба и составьте план лечения.
Задача 5.
Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной страдает гемофилией. Местно: коронковая часть 36 зуба разрушена, корни разделены. Зуб ранее лечен.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Определите показания к удалению и составьте план лечения.
7. Темы УИРС:
- Техника альвеолотомии.
- Общие осложнения во время удаления зуба, их профилактика и лечение.
- Причина перфорации гайморовой пазухи, способы устранения.
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики, лечения и профилактики осложнений возникающих во время удаления зубов верхней и нижней челюстей, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
К общим осложнениям относятся обморок, коллапс, изредка — шок. Причиной их чаще всего является психоэмоциональное напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже - боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями ведется в соответствии с принципами неотложной терапии.
А б в
Рис. 1. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.
а - разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время удаления верхнего большого коренного зуба с гранулемой, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи;
Б - прямым элеватором;
Рис.2. Фиксация тампона в устье лупки зуба при сообщении се с верхнечелюстной пазухой.
Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию гайморита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны (рис. 3).
Рис. 3. Пластическое закрытие лунки зуба, сообщающейся с верхнечелюстной пазухой.
А - образован трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут и отделен от кости;
б - иссечена слизистая оболочка вокруг лунки зуба; рассечена надкостница у основания лоскута;
Вариант № 1
1. Возможное осложнение во время операции удаления 48, 38:
а) синусит
б) периостит
в) альвеолит
г) остеомиелит
д) перелом нижней челюсти
2. Осложнения, возникающие во время операции удаления зуба:
а) гайморит
б) периостит
в) альвеолит
г) остеомиелит
д) перелом коронки или корня удаляемого зуба
3.Возможное осложнение во время операции удаления зубов верхней челюсти:
а) паротит
б) невралгия тройничного нерва
в) перфорация дна верхнечелюстной пазухи
г) артрит височно-нижнечелюстного сустава
д) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
4.Могут ли погрешности в технике удаления зуба быть причиной перфорации дна верхнечелюстной пазухи?
а) да
б) нет
в) только у молодых пациентов
г) только у пожилых пациентов
5.Определите тактику лечения больного при перфорации дна интактной верхнечелюстной пазухи:
а) провести синусотомию с ушиванием лунки
б) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба
в) тампонода лунки йодоформной турундой на всю глубину
г) тампонада устья лунки йодоформной турундой
6. Определите тактику врача при внедрении корня в верхнечелюстную пазуху при гайморите:
а) в стационаре провести синусотомию с удалением из пазухи корня и пластикой оро-антрального сообщения местными тканями
б) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба
в) тампонада лунки йодоформной турундой
7.К общесоматическим осложнениям во время операции удаления зуба относят:
а) анурез
б) синусит
в) альвеолит
г) остеомиелит
д) гипертонический криз
8.Как называется кровотечение, которое возникает после проведения хирургических вмешательств?:
а)идиопатическое
б)ятрогенное
в)симптоматическое
г)риногенное
9.Суточная доза аминокапроновой кислоты (сухого вещества) для взрослого человека:
а)2,0 грамма
б)4,0 грамма
в)5,0-8,0 граммов
г)10,0-15,0 граммов
д)20,0-30,0 граммов
10.Для остановки кровотечения при повышении фибринолитической активности крови следует применять:
а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)
б)рутин или аскорутин
в)фитоменадион или викасол
г)клофелин, раунатин
Вариант № 2
1.Возможное осложнение во время операции удаления зубов верхней челюсти:
а) паротит
б) невралгия тройничного нерва
в) отлом бугра верхней челюсти
г) артрит височно-нижнечелюстного сустава
д) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
2. Определите тактику лечения больного при внедрении корня в интактную верхнечелюстную пазуху:
а) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба
б) тампонада лунки йодоформной турундой
в) в стационаре провести синусотомию с удалением из пазухи корня и пластикой оро-антрального сообщения местными тканями
г) снять воспаление медикаментозным лечением и промыванием пазухи через лунку с последующей пластикой свища
3. Определите тактику врача при внедрении корня в верхнечелюстную пазуху при гайморите:
а) снять воспаление медикаментозным лечением и промыванием пазухи через лунку с последующей пластикой свища
б) провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба
в) тампонада лунки йодоформной турундой
4.К общесоматическим осложнениям во время операции удаления зуба относят:
а) анурез
б) синусит
в) альвеолит
г) остеомиелит
д) анафилактический шок
5.Через какой срок после операции удалениязуба, протолкнутый корень (зуб) в мягкие ткани,нужно (можно) удалять?:
а)не ранее, чем через 1 неделю
б)не ранее, чем через 2 недели
в)не ранее, чем через 3 недели
г)не ранее, чем через 4 недели
6.Можно ли тампонировать лунку йодоформнымтампоном, если во время удаления зуба возникло осложнение - вскрытие дна верхнечелюстной
пазухи?:
а)нельзя
б)можно лишь в том случае, когда возникает постэкстракционное кровотечение
в)можно лишь в случае гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи
г)можно во всех случаях
7.Каким методом нужно проводить удаление корня зуба, протолкнутого в верхнечелюстную пазуху?:
а)методом Пихпера
б)методом гайморотомии с местной пластикой соустья
в)методом гайморотомии без местной пластики соустья
г)оставить корень в верхнечелюстной пазухе до появления клинической симптоматики гайморита
8.При гипопротромбинемии для остановки кровотечения необходимо назначить:
а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)
б)рутин или аскорутин
в)фитоменадион или викасол
г)клофелин, раунатин
9.Для остановки кровотечения при повышенном артериальном давлении применяют:
а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)
б)рутин или аскорутин
в)фитоменадион или викасол
г)клофелин,ранаутин
10.Специфическая гемостатическая терапия больных гемофилией заключается в назначении:
а)преднизолона, гидрокортизона
б)криопреципитата
в)контрикала, гордокса
г)эритромассы
д)альбуминов, глобулинов
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больная, 48 лет, обратилась с просьбой удалить корни 37 зуба с целью подготовки полости рта к протезированию. Во время проведения анестезии у больной появилась слабость, головокружение, потемнение в глазах. Пульс учащен и слабый.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Определите причины подобного состояния.
3.Действия врача в данной ситуации.
Задача 2.
Больной, 62 лет, для удаления 36 зуба проведена мандибулярная анестезия. После анестезии больная побледнела, появился холодный пот, похолодели конечности, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Действия врача в данной ситуации.
Задача 3.
Больной, 42 лет, удален 36 зуб. После удаления из лунки 36 зуба отмечается, обильное кровотечение.
Вопросы:
1.Каковы причины местного кровотечения.
2.Каковы могут быть причины общего характера.
3.Тактика врача в данной ситуации.
Задача 4.
Больной, 48 лет, во время удаления корней 26 зуба, обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой слева. Местно: корни 26 зуба удалены, лунка без признаков воспаления, отделяемого из верхнечелюстной пазухи нет.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Определите тактику поведения врача в данной ситуации.
3.Возможно ли закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи сразу после удаления и каким способом.
Задача 5.
Больной, 48 лет, во время удаления корней 16 зуба произошло проталкивание небного корня верхнечелюстную пазуху. Местно: лунка 16 зуба пустая, имеется сообщение в области лунки 16 зуба с верхнечелюстной пазухой справа. При рентгенологическом исследовании верхней челюсти в определяется тень инородного тела (корень) в области дна верхнечелюстной пазухи справа.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Каковы причины данного осложнения.
3.Какова тактика врача в данной ситуации.
7. Темы УИРС:
- Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение перелома и вывиха нижней челюсти.
- Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи.
1. Тема № 13. Осложнения возникающие после удаления зубов: острый край лунки, луночковый неврит, альвеолит, остеомиелит, кровотечение. Причины, диагностика, лечение осложнений и их профилактика.
2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией и, как показывает опыт, нередко проходит с ошибками или осложнениями.
3. Цели занятия:на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
3.1.Знать современные методы диагностики, лечения и профилактики осложнений возникающих после удаления зубов верхней и нижней челюстей.
3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику осложнений возникающих после удаления зубов верхней и нижней челюстей.
3.3.Иметь представление о последствиях неправильно назначенного лечения больных с осложнениями, возникающими после удаления зубов верхней и нижней челюстей.
3.4.Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями, возникающими после удаления зубов верхней и нижней челюстей.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
-курация больных ( 110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики, лечения и профилактики осложнений возникающих после удаления зубов верхней и нижней челюстей, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
Рис. 1. Тампонада лунки йодоформной турундой при кровотечении после удаления зуба.
Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5-0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку или тарпоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют.
Турунду из лунки извлекают только на 5-6-й день, когда начинается гранулирование ее стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом амифером (капрофер). Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка), желатиновая губка «Крово-стан», антисептическая губка с канамицином, гемостатическая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатический препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать антисептическую губку с канамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.
Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противо-свертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2-4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К - викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1-2 раза в день, внутрь - 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора этого препарата.
При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02- 0,05 г 2-3 раза в день.
Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 515 мин. В последующие 23 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 46 ч.
Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описанными выше местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта.
Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь, при тромбопении - тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.
Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.
Луночковая послеоперационная боль
После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль. Выраженность ее зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Однако иногда через 1-3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления - альвеолита, реже - ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком кости альвеолы.
Вариант № 1
1. Опишите клиническую картину луночкового неврита:
а)постоянные ноющие боли, не стихающие ночью, снижение всех видов чувствительности в десне, отсутствие воспалительных явлений в лунке и окружающих ее тканях
б)постоянные мучительные боли, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, слизистая оболочка вокруг лунки удаленного зуба гиперемирована, отечна, в лунке грязно-серый сгусток со зловонным запахом
в)дергающие боли в лунке удаленного зуба, иррадиирующие по ходу ветвей лицевого нерва
2. В результате повреждения ствола нижнего луночкового нерва возникает:
а) боль в лунке
б) неприятный запах изо рта
в) нарушение чувствительности в области половины нижней губы, кожи подбородка и зубов
3. Перечислите признаки, характерные для остеомиелита лунки:
а) постоянные ноющие боли, не стихающие ночью, снижение всех видов чувствительности в десне, отсутствие воспалительных явлений в лунке и окружающих ее тканях
б) сильная боль, иррадиирующая по ветвям тройничного нерва, выраженный синдром общей интоксикации, отек мягких тканей лица, отек и инфильтрация слизистой оболочки альвеолярного отростка в области поражения, гнойное расплавление кровяного сгустка в лунке удаленного зуба
в) постоянные мучительные боли, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, слизистая оболочка вокруг лунки удаленного зуба гиперемирована, отечна, в лунке грязно-серый сгусток с гнилостным запахом
4. К отдаленным осложнениям местного характера после операции удаления зуба относят:
а) анурез
б) миозит
в) коллапс
г) невралгию
д) остеомиелит
5.В каких формах может протекать альвеолит?:
а)в виде "сухой лунки" или остеомиелита лунки
б)только в виде "сухой лунки"
в)в виде острого, хронического и рецидивирующего
г)только в виде остеомиелита лунки
6.Для лечения альвеолита можно ли использовать турунду, обработанную антисептическими мазями?:
а)можно всегда
б)можно, если используются гидрофильные мази
в)нельзя использовать
г)можно, но в сочетании с дренажными устройствами
7.Для остановки кровотечения при повышенной проницаемости сосудов необходимо назначить:
а)аминокапроновая кислота или амбен (памба)
б)рутин или аскорутин
в)фитоменадион или викасол
г)клофелин, раунатин
8.К отдаленным осложнениям местного характера после операции удаления зуба относят:
а) анурез
б) миозит
в) коллапс
г) невралгию
д) альвеолоневрит
9.Назовите иммунокорректоры, препятствующие образованию антител к VIII и IX факторам:
а)преднизолон, гидрокортизон
б)криопреципитат
в)контрикал, гордокс
г)эритромасса
д)альбумины, глобулины
10.Укажите отличительные местные признаки остеомиелита лунки от альвеолита:
а) поднадкостничный инфильтрат по периферии лунки удаленного зуба
б) гнойное расплавление сгустка
в) выраженный синдром общей интоксикации
г) сильная боль с иррадиацией по ветвям тройничного нерва
Вариант № 2
1.К отдаленным осложнениям местного характера после операции удаления зуба верхней челюсти относят:
а) анурез
б) миозит
в) коллапс
г) гайморит
д) невралгию
2. Дайте правильное описание альвеолита:
а) постоянные мучительные боли, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, слизистая оболочка вокруг лунки удаленного зуба гиперемирована, отечна, в лунке грязно-серый сгусток со зловонным гнилостным запахом
б) постоянные ноющие боли, не стихающие ночью, снижение всех видов чувствительности в десне, отсутствие воспалительных явлений в лунке и окружающих ее тканях
в) выраженный синдром общей интоксикации
г) сильная боль с иррадиацией по ветвям тройничного нерва
3. Выберите тактику лечения альвеолита:
а)местная анестезия, периостотомия, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая, витаминотерапия, физиолечение
б) местная анестезия, промывание лунки теплым раствором антисептиков, кюретаж лунки до появления кровоточивости, противовоспалительная, гипосенсибилизирующая терапия, физиолечение
в) санация полости рта, назначение анальгетиков, седативных средств, витамины В, С, физиолечение
4.Если альвеолит протекает в виде "сухой лунки", то показано:
а)выскабливание лунки зуба
б)коагуляция стенок и дна лунки
в)рыхлая тампонада лунки йодоформным тампоном
г)турунда с мазью Вишневского
д)механотерапия.
5.Острые формы альвеолита бывают:
а)серозные и гнойно-некротические
б)гнойные и гнойно-некротические
в)серозный и гипертрофический
г)катаральный и гнойный
6.К отдаленным осложнениям местного характера после операции удаления зуба относят:
а) анурез
б) миозит
в) коллапс
г) невралгию
д) альвеолит
7.Следует различать какую форму хронического альвеолита?
а)хронический гнойный альвеолит и гипертрофический альвеолит
б)рарефицирующий и оссифицирующий альвеолит
в)простой хронический альвеолит
8.Гемофилия это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным:
а)пониженным содержанием тромбоцитов
б)дефицитом факторов VIII или IX
в)повышенной фибринолитической активностью крови
г)повышением артериального давления
д)пониженным содержанием кальция в крови
9.Укажите отличительные признаки остеомиелита лунки от альвеолита:
а) выраженный синдром общей интоксикации
б) сильная боль с иррадиацией по ветвям тройничного нерва
в) поднадкостничный инфильтрат по периферии лунки удаленного зуба
г) гнойное расплавление сгустка
10.При менструации как изменяется свертываемость крови?:
а)не изменяется
б)понижается
в)повышается
6.2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на боли в области удаленного 46 зуба. Зуб удален три дня назад, боли иррадиируют в ухо в висок. Изо рта неприятный запах. Местно: слизистая оболочка в области удаленного 46 зуба гиперемирована, отечна, лунка покрыта серым налетом с неприятным запахом.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Каковы причины возникшего осложнения, причины болей в лунке 46 зуба.
3.Тактика врача при данном осложнении.
Задача 2.
Больной, 72 лет, три дня назад удалили 14 зуб. Беспокоят боли по краю альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции ранее удаленного зуба. Местно: лунка под организовавшимся сгустком. При пальпации у лунки определяются выступающие острые края, пальпация которых резко болезненна.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Каково лечение данного заболевания.
3.Какова профилактика данного осложнения.
Задача 3.
Больная, 48 лет, обратилась с жалобами на боли, заложенность носа, тяжесть при наклоне головы в области верхнечелюстной пазухи слева, гноетечение из лунки удаленного 27 зуба, и из левого носового хода.
Из анамнеза установлено 7 дней назад удалила 27 зуб по поводу обострения хронического периодонтита.
Местно: конфигурация лица не нарушена, в полости рта лунки обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой слева через лунку удаленного 27 зуба, из лунки отмечается обильное гнойное отделяемое.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Тактика врача в данном случае?
Задача 4.
Больной, 50 лет, обратилась с жалобами на острую пульсирующую боль, в лунке удаленного зуба, боль в соседних зубах. Беспокоят также слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать.
Из анамнеза установлено, 8 дней назад удалил 47 зуб по поводу обострения хронического периодонтита.
Местно: сгусток крови в лунке удаленного 37 зуба отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку 37 зуба слизистая оболочка гиперемированна, отечна, надкостница инфильтрированна, утолщена. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки 37 зуба и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Каково лечение данного заболевания.
3.Какова профилактика данного осложнения.
Задача 5.
Больной, 46 лет, обратилась с жалобами обнажение участка альвеолы, боли при тепловом и механическом раздражении.
Из анамнеза установлено, 4 дня назад удалил 13 зуб по поводу обострения хронического периодонтита.
Местно: в полости рта имеется дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка и определяется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости в области удаленного 13 зуба. Лунка удаленного 13 зуба под фибринным налетом.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Каково лечение данного заболевания.
3.Какова профилактика данного осложнения.
7. Темы УИРС:
- Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение альвеолита.
-Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение остеомиелита.
- Клинические признаки, диагностика, профилактика и лечение кровотечения из костной ткани лунки, из окружающих мягких тканей.
Литература:
1.Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология. Запись и ведение истории болезни / М.: изд-во, 2005. – 128 с.
2. Безруков В.М., Л.А. Григорьянц, Н.А. Рабухина и др. Амбулаторная хирургическая стоматология: Руководство для врачей.- М.: изд-во, 2002.- 75с.
3.Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / М.: изд-во, 2003. - 504 с.