Принципы и правила биоэтики

Рассмотрение первого вопроса целесообразно начать с выяснения причин недостаточности во второй половине ХХ – начале XXI в. традиционной врачебной этики, этики Гиппократа. Эти же причины одновременно являются и причинами разработки биоэтики:

1) массированное и широкое внедрение новых медицинских технологий порождает принципиально новые морально-этические и правовые проблемы (клонирование, искусственное оплодотворение и суррогатное материнство и т.п.);

2) укрепление в мире нового понимания отношений между врачом и пациентом, основанного на равенстве и правах пациента;

3) коммерциализация медицины и превращение ее в массовую сферу деятельности;

4) нарастающая дифференциация медицинских специальностей и рост технической оснащенности медицины, в результате чего контакты врача и пациента все более опосредуются приборами и аппаратурой;

5) рост медико-биологических исследований и потребность в их тщательной этико-правовой регламентации;

6) повышение уровня и содержания требований общества к медицине и здравоохранению в современных условиях.

В изменившихся условиях нормы традиционной врачебной этики систематически не срабатывали или, по крайней мере, становились явно недостаточными. Уже само наличие множества дискуссий по различным морально-этическим проблемам медицины в 50 – 70-х гг. ХХ в. показывало остроту и масштабность нормативно-ценностных противоречий, необходимость развития морально-этического регулирования врачевания.

Далее следует кратко проанализировать понятие «биоэтика» в концепции Ван Поттера и его эволюция в современной биомедицине. Сам Ван Ренселлер Поттер в своей книге «Биоэтика: мост в будущее» (1974) хотел указать на необходимость новой этики, предметом которой являлось бы выживание человечества. Он понимал биоэтику как систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете общечеловеческих нравственных ценностей и принципов.

Главный объект изучения биоэтики – это моральные аспекты взаимодействия между медиком и пациентом в современном обществе. При этом биоэтика рассматривает медицину как деятельность в контексте прав и свобод человека, в системе отношений гражданского общества Þ основная моральная идея биоэтики – уважение прав и достоинства человека. В результате меняется сам характер отношений врача и пациента. Традиционный врачебный патернализм уступает место равноправному диалогу врача и пациента. Здесь надлежит проанализировать социальную, информационную, регулятивную, совещательную и интерпретативную функции данного диалога. На этой основе надлежит сформулировать основные отличия биоэтикиот традиционной медицинской этики Гиппократа:

1. принцип самоценности жизни, выраженный в самом названии – биоэтика;

2. общий контекст гражданского общества;

3. биомедицина рассматривается как область реализации и защиты прав человека;

4. биоэтика предполагает принципиально иной тип отношений между врачом и пациентом – равноправных и взаимоуважительных Þ;

5. биоэтика ориентирована на контрактную модель отношений врача и пациента;

6. плюралистический характер морально-этического регулирования – вариативность этических норм: в одних ситуациях поступать так, а в других – иначе;

7. ориентация на регулирование неоднозначных ситуаций морального выбора;

8. расширение предметного поля биоэтики: она регулирует теперь и этические аспекты биомедицинских исследований и экспериментов не только на человеке, но и на животных, а также проблемы, порожденные новыми технологиями и новыми возможностями медицины управлять процессами патологии, зачатия и умирания человека.

В отличие от традиционной врачебной этики Гиппократа биоэтика рассматривается теперь и как область познания, и как особый социальный институт. Биоэтика как область познания означает, что:

Ú биоэтика не только регулирует определенные ситуации в отношениях медиков и пациентов, но и изучает их Þ

Ú биоэтика утеряла априорный характер норм: формулированию норм предшествует скрупулезный рационально-теоретический анализ;

Ú биоэтика изучает принципиально новые морально-этические проблемы, порожденные развитием техники и технологии медицины (клонирования, трансплантологии, генной инженерии и т.п.);

Ú биоэтика изучает неоднозначные этические проблемы, в которых возможны разные варианты решения в зависимости от ситуации или других факторов;

Ú биоэтика в особенности интересует конфликт прав сторон взаимоотношений;

Ú биоэтика изучает не только человеческие отношения, но и отношения людей к подопытным животным;

Ú при разборе и анализе разнообразных морально-этических проблем религиозные подходы не отвергаются «с порога», а изучаются и включаются в число возможных вариантов решения.

Биоэтика как особый социальный институт означает:

Ú реализацию принципов и подходов биоэтики в виде морально-этических норм и ценностей, регулирующих реальные социальные отношения между медиками и пациентами;

Ú построение отношений между медиками и пациентами не по вертикали, а по горизонтали, «на равных», как в гражданском обществе;

Ú социальные отношения между медиками и пациентами, основанными на взаимном уважении прав друг друга;

Ú этические комитеты при больницах и клиниках, обсуждающих спорные ситуации;

Ú этические комиссии в научно-исследовательских организациях и учреждениях;

Ú специализированные биоэтические региональные, национальные и международные организации, объединяющие наряду с авторитетными медиками священников, юристов, социологов, философов, специалистов по биомедицинской этике и других уважаемых граждан. Такие организации будут представлять гражданское общество в сфере здравоохранения и разрабатывать конкретные рекомендации по регулированию отношений между людьми в этой сфере без привлечения государственной власти. Именно этические комитеты определили особую роль биоэтики как социального института, как элемента гражданского общества.

Примечание: введение этических комитетов как самостоятельных негосударственных организаций граждан в систему российского здравоохранения было предусмотрено еще в «Основах законодательства РФ Об охране здоровья граждан» (1993 г.).

Содержание, направленность и специфика биоэтики отчетливо выражается в ее принципах и правилах. Студентам надлежит тщательно проанализировать ее принципы и правила, обращая внимание на их содержание и условия реализации, соотношение и системный характер, возможные проблемы.

I принцип – не навреди (старейший в медицинской этике), что означает: исходящий от врача вред может быть только вредом объективно неизбежным и минимальным. При этом студенты должны провести сравнительный этический анализ различных видов возможного вреда, исходящего от врача.

II принцип – делай благо – выступает расширением и продолжением предыдущего принципа, однако имеются и различия. Студенты должны самостоятельно поразмыслить над различиями между первым и вторым принципами. 1-й принцип возможно толковать пассивно: ничего не сделал – уже «не навредил». А 2-й принцип явно требует позитивных действий. С другой стороны, если 1-й принцип ограничивает, запрещает, то 2-й принцип предписывает активные и позитивные действия. Преподаватель же должен подчеркнуть, что у Гиппократа обязанность делать добро касалась главным образом отношений врача к своему учителю, а в биоэтике подчеркиваются обязательства врача по отношению к обществу в целом и к своим конкретным пациентам. Далее анализируются цели врачевания.

III принцип – уважение автономии пациента. Этот принцип не ограничивается только признанием автономии, а предполагает нечто большее – уважение автономии пациента: выбор пациента, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшее развитие лечебно-клинического процесса. Пациенту вовсе не надо располагать специальными знаниями, чтобы сделать автономный выбор. Ему для этого достаточно понимать существо дела. Но, соглашаясь или не соглашаясь с доводами врача у других (родственников, знакомых), он в любом случае делает уже свой собственный выбор.

Содержательно принцип автономии означает:

* получение согласия пациента на лечебное воздействие;

* уважение права пациента на отказ от медицинской помощи;

* возможность выбора в пользу альтернативных методов лечения.

Данный принцип исходит из гуманистической идеи о самоценности любой человеческой личности, независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств (И. Кант). Смысл данного принципа в утверждении права личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Важно, что в каждом отдельном случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Скажем, в какой-то конкретной ситуации требования автономии вступают в противоречие с требованиями принципа «делай благо», то возникает необходимость нарушить один из них. А поскольку принцип «делай благо» более значим, обладает большей ценностью, то нарушаться будет принцип автономии.

IV принцип – принцип справедливости гласит: каждый должен получать то, что ему причитается. Этот принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные группы людей. При этом следует подчеркнуть, что имеется в виду именно распределительная справедливость, т.е. справедливое распределение либо некоторого ресурса, либо бремени затрат и расходов. В этом случае основная проблема – это критерий справедливого распределения. Таких критериев известно несколько. Студенты должны провести сравнительный этический анализ различных критериев справедливости. В результате они должны самостоятельно убедиться, что ни один из используемых критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. Но каждый из них имеет свою область применения, в которой он является достаточно обоснованным. В любом случае применение любого из критериев справедливости или их комбинаций не исключает личного выбора врача.

Во втором вопросе дополним основополагающие принципы биоэтики специальными этическими нормами, которые регулируют отношения медиков и пациентов. Эти правила носят более частный характер, чем принципы.

I. Правило правдивости буквально означает: сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Данное правило включает в себя два основных аспекта:

а. запрет говорить ложь;

б. право слушающего на получение правдивого сообщения.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному общению. Однако имеются разногласия по вопросу, насколько неукоснительно надо следовать этому правилу. Скажем, И. Кант в этом вопросе был категоричен: всегда и везде! А в медицине утвердился другой подход: нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию.

Однако в последние десятилетия такая позиция все больше подвергается серьезной критике в связи с отходом от патерналистской модели и развитием правосознания граждан. Утверждается признание пациента равноправным партнером в отношениях с медицинскими работниками. Неслучайно и в Законе РФ «Об охране здоровья граждан» (1993 г.) гарантируется право пациента на правдивую информацию и диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Студенты должны на конкретных примерах проанализировать различные ситуации, в которых проявляются такие аспекты затронутой проблемы, как «святая ложь», плацебо, «правдивость – право или долг врача (и пациента) и др.

II. Правило конфиденциальности («врачебной тайны») гласит: та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента (см.: ст. 61 «Врачебная тайна» в Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»).

Предметом конфиденциальности являются: диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования и при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких (личные сведения), ставшая известной врачу в процессе выполнения им своих обязанностей. Действие данного правила ограничено при наличии угрозы распространения инфекций, массовых отравлений или поражений, а также, если врач подозревает, что ущерб здоровью пациента стал следствием криминальных действий.

Правило конфиденциальности является залогом доверительности и откровенности общения, а также социальной эффективности общения врача и пациента. Оно выступает условием защиты социального статуса пациента, его экономических интересов, его автономности как личности. В условиях компьютеризации значение правила конфиденциальности только возрастает и требует особых методов и процедур для своей надежной реализации.

III. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам (или испытуемым) как к личностям. Оно гласит: любое медицинское вмешательство должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента (или испытуемого) на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациентов о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности, об их правах в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех или иных ситуациях. В настоящее время правило информированного согласия стало общепризнанной нормой – см.: Конституция РФ, гл. II, ст. 21 и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 32 и 43.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: предоставление информации и получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

ü о характере и целях предлагаемого ему лечения;

ü о связанном с ним существенном риске;

ü о возможных альтернативах данному виду лечения.

При этом понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом, с медицинской точки зрения, варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту, как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательство содержит перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание приобретает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента. С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым и одновременно реалистичным, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения. Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных аспекта определения компетентности:

¨ способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

¨ способность прийти в результате рассуждения к разумным целям;

¨ способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

С методической точки зрения следует различать процедурное и моральное содержание правила информированного согласия. Процедурный аспект – это форма выражения информирования и согласия: письменно или устно, подробно или кратко, со свидетелями или нет. В России принято устно информировать, но такой подход независимый контроль над содержанием информации пациенту, а также снижает ответственность за качество информирования. Поэтому лучше – дифференцированный подход в зависимости от степени риска.

Моральное содержание – это признание пациента (или испытуемого) в качестве личности, которая вправе участвовать совместно с медиками в принятии решений. При этом необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия выступает компетентность пациента. По закону, некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным представителям.