Клиника

3.1. Оценка тяжести крупа

В настоящее время круп развивается преимущественно при ОРВЗ как одно из проявлений инфекции или на 4-5-й дни болезни в связи с присоединением вторичной флоры.

Тяжесть состояния больного определяется степенью и продолжительностью стеноза гортани.

В практической работе следует отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза гортани отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа хорошо прослеживается при дифтерии гортани (катаральная, стенотическая, асфиксическая), но оно не свойственно крупу при ОРВЗ.

При оценке тяжести крупа по степеням следует всегда рассматривать три составляющих:

- первая - наличие симптомов ларингита в виде изменения тембра голоса (осиплость или охриплость) и кашля (грубый "лающий" или грубый влажный);

- вторая - наличие симптомов стеноза: инспираторная одышка, шумное дыхание, западение податливых мест грудной клетки (западение яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области);

- третья - наличие симптомов дыхательной недостаточности: инспираторная одышка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, общий цианоз, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие в акте дыхания межреберных мышц). Дыхательная недостаточность является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа.

На основании клинико-лабораторных данных различают 4 степени крупа:

Круп I степени (состояние компенсации). Общее состояние ребенка страдает мало. Ребенок спокоен, активен.

В покое отмечаются лишь симптомы ларингита, дыхание бесшумное.

При волнении или беспокойстве ребенка возникают кратковременные приступы инспираторной одышки с небольшим втяжением яремной ямки.

Видимых клинических симптомов дыхательной недостаточности нет даже при беспокойстве. Частота дыхательных движений соответствует возрасту или даже урежается за счет увеличения глубины дыхания; рО₂ - 90 мм рт.ст. (в пределах нормы), рСО₂ - 28 мм рт.ст. (может быть ниже нормы).

Круп II степени (состояние субкомпенации). Общее беспокойство больного. Ребенок периодически возбужден, повышена влажность кожи, нарушен сон.

Симптомы ларингита сохраняются, вместе с тем имеют место четкие признаки стеноза.

Шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом отмечается как в покое, так и при беспокойстве, и сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и отчасти эпигастральной области). При волнении шумное затрудненное дыхание усиливается, приступы стеноза частые. Инспираторная одышка определяется и во сне.

Наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахикардия при сохранении ритмичного пульса; рО₂ - 85,5 мм рт.ст., рСО₂ - 35 мм рт.ст. (на нижней границе возрастной нормы).

Круп III степени (состояние декомпенсации). Ребенок крайне беспокоен, возбужден, потлив. Выражение страха на лице, глаза широко раскрыты, зрачки расширены, сознание временами спутанное, положение вынужденное - с запрокинутой головой.

Симптомы ларингита выражены, но без особой динамики.

Шумное дыхание, слышное на расстоянии. Одышка смешанного характера. Отмечается максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, особенно эпигастральной области. В момент вдоха грудина западает.

Выражена дыхательная недостаточность: резкая одышка, общий цианоз, тахикардия, раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, учащение экскурсии грудной клетки. Дыхание в легких ослаблено из-за резко выраженного стеноза гортани.

Диагностируют существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: мраморный рисунок кожи, тахикардия, застой крови в малом круге кровообращения, тоны сердца приглушенные или глухие, пульс слабый, парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе).

В результате уменьшения напряжения кислорода крови происходит снижение окислительно-восстановительных процессов, в связи с чем развивается смешанный метаболический и респираторный ацидоз (рО₂ - 70 мм рт.ст., рСО₂ - 50 мм рт.ст.).

Круп IV степени (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое. Беспокойство ребенка сменяется адинамией, сонливостью. Ребенок "успокаивается", становится безучастным. Кожные покровы серые, гипотония мышц. Дыхание частое, поверхностное, без втяжения податливых мест грудной клетки. Тоны сердца глухие, брадикардия. Пульс слабый нитевидный. Артериальное давление не определяется. Зрачки широкие. На инъекции реакция отсутствует. Ребенок быстро теряет сознание. Появляются терминальные судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Вентиляция легких не обеспечивает выведение углекислого газа (рСО₂ иногда достигает 150 мм рт.ст. и резко снижено рО₂ - до 40 мм рт.ст.). Смерть наступает от асфиксии.

 

3.2. Особенности течения крупа у больных ОРВЗ

Синдром крупа у больных ОРВЗ возникает внезапно в первые два дня болезни на фоне более или менее выраженных симптомов, свойственных основному заболеванию, или опережает их в своем развитии. Первыми его проявлениями чаще являются грубый кашель и измененный голос, несколько позже появляется стеноз. Иногда они возникают одновременно.

Несмотря на однотипность и сходство ведущих симптомов крупа при различных респираторно-вирусных заболеваниях, можно выделить особенности его клинической картины в зависимости от вида вируса, возраста и преморбидного фона ребенка.

 

3.2.1. Круп при парагриппе

Круп при парагриппе является, пожалуй, единственным синдромом, который определяет атипичность этого заболевания. Он возникает остро в первые часы заболевания и, несмотря на первоначальную тяжесть, быстро подвергается обратному развитию. Ему соответствует катаральная форма воспаления с преимущественным развитием отека подсвязочного пространства. Иногда процесс приобретает распространенный характер с вовлечением бронхов и развитием обструктивного бронхита. Парагриппозный круп типичен для детей раннего возраста, у которых нередко выявляются аномалии конституции (лимфатико-гипопластический и экссудативный диатезы). По этой причине круп может протекать более тяжело. Тяжесть больного с парагриппом определяется степенью тяжести крупа, преморбидным фоном, но не основным заболеванием, которое протекает легко с минимальным токсикозом и незначительными катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей.

Опорные диагностические признаки крупа при парагриппе:

- характерный эпиданамнез;

- чаще болеют дети от 1 года до 5 лет;

- умеренная интоксикация, температура субфебрильная;

- типичный начальный признак – синдром ларингита;

- острое развитие крупа (шумное дыхание с затрудненным вдохом) преимущественно в ночное время;

- круп чаще всего I-II степени ;

- отсутствие афонии;

- быстрый эффект от лечения паровыми ингаляциями и гормонами.

3.2.2. Круп при гриппе

Круп при гриппе отличается от парагриппозного крупа большей тяжестью местного процесса в гортани и основного заболевания, которое может осложняться ателектазами, пневмонией, а также увеличением удельного веса детей старшего возраста среди заболевших.

Клинические варианты крупа при гриппе разнообразны. В одних случаях синдром возникает остро в первые часы заболевания на фоне типичного гриппа, характеризующегося преобладанием общетоксических симптомов (высокая температура - до 39°С и выше, общемозговые расстройства, геморрагический синдром, тяжелые гемодинамические нарушения). В других случаях круп возникает также остро, но грипп протекает с умеренным токсикозом и более четкими катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (ринит, кашель, гиперемия зева).

Следует заметить, что параллелизма между тяжестью заболевания и тяжестью собственно синдрома крупа при гриппе не отмечается: тяжелая форма крупа может быть при гриппе с умеренным токсикозом и легкая форма крупа - при тяжелом токсическом гриппе.

Вариабельна при гриппе тяжесть крупа у детей различного возраста. Тем не менее, именно у детей раннего возраста прогрессирует тяжесть состояния, что обусловлено развитием инфильтративного, некротического воспаления в гортани, трахее, бронхах вследствие быстрой активизации вторичной бактериальной флоры. Тяжелые и среднетяжелые формы крупа у них встречаются в 2 раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Тяжесть состояния у этих детей усугубляется ранним развитием пневмонии. Исход заболевания чаще неблагоприятный даже при условии лечения детей в реанимационном отделении.

Круп при гриппе у детей старшего возраста характеризуется глухим, беззвучным при наличии афонии кашлем, сиплым голосом (преходящая афония), "сухим" стенотическим дыханием, болезненностью в области гортани и трахеи. Из-за боли кашлевой рефлекс снижен, что, в свою очередь, затрудняет освобождение гортани от слизи, которая, накапливаясь в ней, механически и рефлекторно усиливает стеноз. Если воспалительный процесс при крупе ограничивается областью гортани, то обычные лечебные манипуляции (ингаляции, теплое питье, удаление мокроты механическим путем) приводят к быстрому положительному эффекту у детей старшего возраста. При распространенном крупе (стенозирующий ларинготрахеобронхит) стеноз приобретает волнообразный характер, процесс протекает тяжелее и длительнее.

Опорные диагностические признаки крупа при гриппе:

- эпидемический подъем заболеваемости в зимний период;

- острое, внезапное начало заболевания;

- типичные клинические признаки гриппа (выраженный синдром интоксикации, высокая температура, явления трахеита, нередко носовые кровотечения);

- признаки ларинготрахеита (грубый “лающий” кашель, осиплость голоса и др.) со стенозом (шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом и другие признаки стеноза гортани);

- преходящая афония;

- болезненный кашель в области гортани и трахеи;

- раннее присоединение пневмонии.

3.2.3. Круп при аденовирусной инфекции

Круп при аденовирусной инфекции возникает обычно у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, что отражает возрастную восприимчивость к аденовирусной инфекции. Круп при этом, в отличие от крупа при гриппе и парагриппе, развивается не в начале заболевания, а в конце первой недели, то есть в период развернутой клинической картины основного заболевания на фоне выраженных экссудативных изменений со стороны верхних дыхательных путей. Это находит отражение в клинических симптомах крупа: кашель грубый, но влажный с выделением большого количества слизи; голос хриплый, стеноз выражен умеренно, но усиливается при кашле в момент заброса мокроты из трахеи в гортань. При одновременном поражении гортани, трахеи и бронхов круп может носить монотонный или волнообразный характер. Состояние больных с крупом утяжеляется при осложнении основного заболевания пневмонией и, особенно, при наслоении грамотрицательной флоры.

Опорные диагностические признаки крупа при аденовирусной инфекции:

- характерный эпиданамнез;

- чаще круп возникает у детей от 6 месяцев до 3 лет;

- острое начало болезни с последовательным развитием симптомов заболевания;

- наличие с первого дня болезни выраженного катарального синдрома, преобладающего над синдромом интоксикации;

- выраженный экссудативный характер воспаления;

- сочетание синдрома катара верхних дыхательный путей с конъюнктивитом, гранулезным фарингитом, тонзиллитом, нередко гепатоспленомегалией;

- начало развития крупа в конце первой недели заболевания (при выраженной клинике аденовирусной инфекции);

- кашель грубый, но влажный с выделением большого количества слизистой мокроты;

- стеноз, как правило, выражен умеренно (I-II степень);

- возможна волнообразность течения крупа;

- возникновение осложнений (чаще пневмонии).

3.3. Круп при дифтерии гортани

В настоящее время дифтерия гортани встречается редко, в основном у непривитых детей. Общая интоксикация при дифтерийном крупе выражена умеренно, тяжесть заболевания определяется степенью стеноза гортани, в патогенезе которого имеют значение отек, фибринозные пленки и рефлекторный спазм мышц гортани.

Дифтерийный круп в зависимости от распространенности процесса разделяется на локализованный (дифтерия гортани), распространенный "А" (дифтерия гортани и трахеи) и распространенный "Б" или нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

Для дифтерийного крупа характерно постепенное развитие в определенной последовательности основных симптомов: осиплости голоса, грубого кашля, стеноза. В течении крупа различают 3 стадии: 1) катаральную, 2) стенотическую, 3) асфиктическую.

Катаральная стадия начинается исподволь на фоне невысокой температуры (37,5 - 38⁰С), появляется небольшая осиплость голоса, которая нарастает; вначале кашель влажный, затем становится грубым "лающим". Катаральная стадия длится от 1 до 2 суток.

Стенотическая стадия. Голос из осипшего становится афоничным, кашель - беззвучным, появляются симптомы затруднения дыхания. Оно становится шумным стенотическим с удлинением вдоха. Появляются и постепенно усиливаются втяжения уступчивых мест грудной клетки. Ребенок становится бледным, беспокойным. Длительность стенотической стадии от нескольких часов до 2-3 суток.

В конце стенотической стадии наступает предасфиктическая фаза, развитие которой является показанием к оперативному лечению крупа. Симптомы предасфиктической фазы: приступы беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокие втяжения податливых мест грудной клетки, ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (через 3-7 ударов). Если не оказать помощи ребенку (интубация, трахеотомия), наступает стадия асфиксии: кожные покровы бледно-серого цвета, ребенок становится адинамичным, сонливым, появляются гипотония мышц, похолодание конечностей, пульс нитевидный или парадоксальный, тоны сердца глухие, учащенные. Остановке сердца предшествует брадикардия.

О нисходящем крупе свидетельствуют симптомы быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Темпы развития крупа зависят от возраста. Они тем быстрее, чем моложе ребенок. Поздняя диагностика приводит к развитию нисходящего крупа.

Частым осложнением дифтерийного крупа, значительно ухудшающим прогноз, является пневмония.

Опорно-диагностические признаки крупа при дифтерии:

- постепенное и последовательное развитие основных клинических симптомов: осиплости голоса, грубого кашля, стеноза;

- последовательное развитие стадий крупа (катаральная, стенотическая, асфиксическая);

- развитие дисфонии до афонии (в начале стенотической стадии крупа);

- невысокая (или нормальная) температура, отсутствие выраженных симптомов интоксикации;

- прогрессирующие признаки дыхательной недостаточности в стенотическую и асфиксическую стадии (без специфического лечения);

- наличие фибринозных пленок (наряду с отеком) в гортани.

 

3.4. Круп при ветряной оспе

Круп при ветряной оспе встречается редко. Возникновение синдрома крупа у больных ветряной оспой связано с появлением везикул на слизистой оболочке гортани и трахеи и развивающимся затем воспалительным отеком слизистых оболочек и рефлекторным спазмом гортанной мускулатуры. Везикулы на слизистых гортани и трахеи быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном и при этом развивается инфильтрация тканей гортани и трахеи. Течение крупа при ветряной оспе тяжелое. Обычно происходит наслоение стафилококковой инфекции и могут образовываться частично фибринозные пленки, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с дифтерийным крупом. Наличие типичного полиморфизма ветряночной сыпи на кожных покровах в совокупности с данными инструментального и лабораторного методов обследования позволяет исключить дифтерийную природу крупа.

Опорно-диагностические признаки крупа при ветряной оспе:

- контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом;

- наличие везикулезной сыпи на коже (в том числе волосистой части головы) и на слизистых оболочках;

- ложный полиморфизм сыпи;

- усиление интоксикации и новый подъем температуры при каждом “подсыпании”;

- параллелизм нового массивного толчкообразного подсыпания на коже и, особенно, на слизистых, с развитием синдрома крупа.

3.5. Круп при кори

При кори могут развиваться ранний и поздний круп, которые относят к числу редких осложнений кори.

Ранний коревой круп возникает в катаральном периоде или в начале периода высыпания и обусловлен воздействием вируса кори на слизистые верхних дыхательных путей. Он характеризуется быстрым развитием и слабо или умеренно выраженной охриплостью. Явления стеноза гортани нестойки, изменчивы, сохраняются 1-3 дня, редко дольше. Этиологию крупа помогает распознать обнаружение ранних симптомов кори: светобоязни, слезотечения, пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щек, энантемы на слизистой мягкого и отчасти твердого неба в катаральном периоде; пятнисто-папулезной сыпи и этапности ее высыпания.

Поздний коревой круп наблюдается в периоде пигментации и, как правило, он является следствием присоединения микробной флоры. В основе его лежит более глубокий, нередко язвенный процесс с развитием инфильтративной формы крупа. Он протекает тяжело, часто с полной афонией, выраженным стенозом дыхательных путей и имеет склонность держаться много дней. Дифференциальная диагностика позднего коревого крупа и дифтерийного крупа представляет немалые трудности.

Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде:

- контакт с больным корью;

- постепенное начало болезни;

- нарастающее повышение температуры тела;

- нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

- наличие энантемы;

- пятна Бельского-Филатова-Коплика (за 1-2 дня до высыпания).

Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпания:

- характерный эпиданамнез;

- этапное появление сыпи;

- пятнисто-папулезный характер сыпи с тенденцией к слиянию на неизмененном фоне кожи и последующей пигментацией;

- наличие лихорадки и катаральных проявлений в период высыпания;

- пятна Бельского-Филатова-Коплика (1-2 дня после высыпания);

- наличие энантемы.

 

3.6. Круп при энтеровирусной, герпетической инфекциях и кандидозе

Значительно реже круп наблюдается при энтеровирусной, герпетической инфекциях и кандидозе. В связи с этим мы представляем опорно-диагностические признаки при данных заболеваниях, не останавливаясь детально на клинических проявлениях этих инфекций.

Опорно-диагностические признаки крупа при энтеровирусной инфекции:

- эпидемический подъем энтеровирусных заболеваний;

- весенне-летняя сезонность;

- длительная лихорадка двухфазного характера;

- полиморфизм клинических проявлений, важнейшими из которых является наличие герпангины или энтеровирусной экзантемы;

- одновременность развития признаков ларингита и стеноза гортани с появлением везикулезных элементов на небных дужках, мягком небе, слизистой ротовой полости и высыпаний на коже;

- увеличение тонзиллярных и подчелюстных лимфоузлов.

Опорно-диагностические признаки крупа при герпетической инфекции:

- характерный эпиданамнез;

- синдром интоксикации, лихорадка;

- типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых с характерной локализацией;

- одновременность появления характерных везикулезных высыпаний на слизистой ротовой полости и начало проявлений признаков ларингита и стеноза гортани.

Опорно-диагностические признаки крупа при кандидозе:

- характерный эпиданамнез;

- обычно развивается у детей с иммунодефицитом, длительно получающих иммунодепрессанты и антибиотики;

- наличие характерных клинических проявлений кандидоза на слизистых ротовой полости, носоглотки, кожи и т.д.

- отсутствие клинического эффекта или ухудшение от лечения антибиотиками;

- появление признаков ларингита и стеноза при распространении кандидоза.