Лечение больных с крупами различной этиологии

Больные с синдромом крупа, независимо от его этиологии и степени стеноза, подлежат обязательной госпитализации, так как им в любой момент могут понадобиться не только интенсивные, но и реанимационные мероприятия. Терапия больного крупом должна начинаться немедленно, на дому, до приезда врача скорой помощи (приложение 2). Больному на догоспитальном этапе необходимо проводить следующие мероприятия:

1) теплое щелочное питье небольшим глотками (молоко с боржоми и 2%-ным раствором чайной соды);

2) отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны или горчичники на икроножные мышцы);

3) увлажнение вдыхаемого воздуха (паровые ингаляции);

4) антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, кларитин, зиртек) и спазмолитики (но-шпа, папаверин, эуфиллин) внутрь в возрастных дозировках;

5) раствор 5%-ного хлористого кальция внутрь;

6) отхаркивающие микстуры с включением корней алтея лекарственного, листьев термопсиса и др.;

7) муколитики: ацетилцистеин, мукосальвин;

8) успокаивающие средства внутрь (настой корня валерианы, микстура Павлова, 1%-ный раствор бромистого натрия).

Данные процедуры могут проводиться родственниками больного, что на некоторое время приостановит быстрое прогрессирование крупа.

Врачами-инфекционистами за последние годы разработана и внедрена в практику вполне определенная система терапевтических мероприятий, направленных на быстрейшую ликвидацию симптомов крупа в стационаре.

Принципы лечения больного с синдромом крупа при инфекционных заболеваниях можно сформулировать в следующих основных положениях:

1. Этиотропная терапия, направленная непосредственно на возбудителя болезни с целью подавления его репликации или нейтрализации его токсинов и других факторов агрессии (противовирусные препараты, антибиотики, антитоксическая противодифтерийная сыворотка, иммуноглобулины и др.).

2. Местная терапия лекарственными средствами в виде ингаляций, в т.ч. в парокислородных палатках; оксигенотерапия.

3. Седативная терапия (успокаивающие препараты) и использование спазмолитических средств.

4. Гормональная терапия (местно и парентерально).

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Инфузионная терапия в режиме дегидратации.

7. Иммунокорригирующая терапия (иммуноглобулины, в том числе иммуноглобулин для внутривенного введения; интерфероны, стимуляторы эндогенного интерферона).

8. Симптоматическая терапия (сердечные, жаропонижающие, отхаркивающие средства и др.).

9. Ларингоскопия, интубация с переводом на ИВЛ.

10. Физиотерапия.

Немаловажно в первые часы понять и устранить причину крупа, т.е. начать этиотропную терапию. Если круп развивается на фоне острого респираторного вирусного заболевания, тогда необходимо проводить терапию противовирусными препаратами; если это дифтерийный круп, - тогда сразу же начинать специфическую терапию антитоксической противодифтерийной сывороткой. Крупы, возникающие при ветряной оспе и кори и протекающие с бактериальными осложнениями, могут потребовать применения не только противовирусной терапии, но и антибактериальной.

Ведущее место в терапии крупа всегда отводилось патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функций гортани, устранение дыхательной недостаточности.

Симптоматическая терапия облегчает страдания больного: она направлена на понижение температуры тела, смягчение кашля, устранение болей в горле, преодоление чувства страха.

 

5.1. Лечение больных с вирусным крупом

Лечение больных с крупом вирусной этиологии проводят с учетом как степени стеноза и интоксикации, возраста больного, так и возможности присоединения вторичной флоры. Больные со стенозирующим ларинготрахеитом подлежат обязательной госпитализации. Детей старше 3 лет с ларинготрахеитом без стеноза можно лечить на дому под наблюдением участкового врача, но при первых признаках дыхательной недостаточности они должны быть немедленно госпитализированы. Больных с крупом I-II степени, учитывая вирусную природу заболевания, для профилактики реинфекции изолируют в отдельные палаты (боксы). Детей с крупом III степени лечат в реанимационном отделении.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов у больных с крупом II степени, а также крупом III степени, который сопровождается признаками декомпенсации (выпадение пульсовой волны на вдохе, цианоз губ, нарастание инспираторной одышки, общее беспокойство), является показанием для проведения интубации и лечения в реанимационном отделении. Крупы III и IV степеней являются абсолютными показаниями к интубации гортани. Проведение трахеотомии показано при: 1) отсутствии эффекта от интубации; 2) развитии тяжелой пневмонии на фоне крупа; 3) наличии язвенно-некротического трахеобронхита; 4) переходе в стадию асфиксии.

Больные с крупом IV степени транспортировке не подлежат, к ним вызывают реанимационную бригаду.

Этиотропную терапию назначают больным с крупом любой степени. Она включает в себя: 1) противовирусные препараты (ремантадин, арбидол, альгирем, амиксин, гепон, занамивир, тамифлю и др.); 2) интерфероны, лейкоцитарный интерферон, гриппферон, виферон и др.; 3) некоторые бактериальные лизаты (рибомунил); 4) специфические противовирусные препараты (человеческий противогриппозный иммуноглобулин для в/м введения, иммуноглобулин для в/венного введения) (приложение 3).

Важным моментом в проведении патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей при ОРВИ, является длительное пребывание больного в атмосфере повышенной влажности с постоянной подачей кислорода. Это можно осуществить при использовании парокислородных палаток, где поддерживается постоянная температура (+30⁰С), влажность (100%), подача кислорода (концентрация 50-60%). Можно применять в ней и распыление медикаментозных веществ.

Для проведения кратковременных ингаляций можно пользоваться ультразвуковым ингалятором (УЗИ-50), аэрозольным (АИ-1) и паровым (ИП-2). Выбор механизма ингаляции и ее длительность зависят от степени стеноза. Дети с крупом I степени могут помещаться в ПКП на 3-4 часа, а затем переводиться на дробные ингаляции каждые 4 часа с использованием любого ингалятора. Курс ингаляций - 1,5-2 суток.

Круп II степени требует более длительного нахождения ребенка в ПКП, вплоть до исчезновения симптомов крупа. Можно помещать больного в ПКП на 4-6 часов, затем сделать перерыв на 1,5-2 часа, затем продолжить пребывание в палатке и т.д. до перехода крупа II степени в круп I степени. Средняя продолжительность пребывания в ПКП при крупе II степени - 2,5-3 суток.

Детей с крупом III степени лечат в реанимационном отделении, ребенок находится в ПКП постоянно, даже во время инфузионной терапии и кормления.

Противопоказания к длительному нахождению ребенка в ПКП:

1) выраженная тяжесть состояния (высокая температура, нейротоксикоз, гемодинамические нарушения); 2) отягощенный преморбидный фон (недоношенность, судорожный синдром, энцефалопатия, кожные проявления); 3) обструкция бронхов, пневмония; 4) гнойные ларингиты и ларинготрахеиты.

В таких случаях ингаляции проводят при помощи ингаляторов или в ПКП в течение 10-15 мин, куда вместо пара поступают охлажденный (18⁰С) щелочной аэрозоль ("Боржоми") из УЗ-ингалятора и кислород. В дальнейшем, при исчезновении симптомов, относящихся к противопоказаниям, ребенок может быть помещен в ПКП.

В качестве ингаляционных растворов могут быть использованы: водяной пар, 1-2%-ный раствор бикарбоната натрия, минеральные щелочные воды ("Боржоми", "Джермук"). При крупе II-III степени, когда у больного преобладает отек подсвязочного пространства, для ингаляции необходимо использовать противоотечные, сосудосуживающие, улучшающие микроциркуляцию препараты: 1) гидрокортизон в сочетании с 0,25%-ным раствором новокаина и глицерином (как стабилизатор смеси); 2) 2%-ный раствор эфедрина и 2,4%-ный раствор эуфиллина на физиологическом растворе; 3) гепарин; 4) 5%-ный раствор эпсилонаминокапроновой кислоты.

Для ингаляций используют также муколитики, когда преобладает гиперсекреторный механизм воспаления (АЦЦ, террилитин, мукосальвин), и ферменты (хемопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). В этом же случае показаны ингаляции с применением масел (персиковое, шиповника, облепихи), сока коланхоэ с 0,25%-ным раствором новокаина (1:1), что способствует эвакуации из гортани экссудата и эпителизации ее слизистой. В ингаляциях можно использовать настои трав, но осторожно из-за возможности развития аллергических реакций.

Антибиотики применяют для ингаляций, но только при гнойных стенозирующих ларинготрахеитах, ларинготрахеобронхитах и пневмониях.

После проведения ингаляций больным следует давать теплое питье, провести стимуляцию кашля, отсосать мокроту. Маленьким детям питье в больших объемах противопоказано, так как это будет усиливать отек подсвязочного пространства. В случае стимуляции кашля (а у них кашлевой рефлекс снижен) возможна угроза инспирации. У детей же старшего возраста, наоборот, состояние улучшается: кашель увлажняется, голос становится более звучным.

В стационаре продолжают проводить отвлекающую терапию: горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, что очень помогает при крупе I степени.

Независимо от степени крупа применяют антигистаминные препараты: при крупе I степени - через рот, при крупе II степени - внутримышечно, при крупе III степени - внутривенно. Так как десенсибилизирующие препараты "сушат" слизистую дыхательных путей, их длительно не назначают и используют в сочетании с отхаркивающими средствами и муколитиками (бронхолитин, бромгексин, амбробене, АЦЦ, мукосальвин).

У больных при всех степенях крупа применяют эуфиллин в связи с его спазмолитическим действием и способностью улучшать микроциркуляцию в очаге воспаления. При крупе I степени его назначают в порошках из расчета 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема, при крупе II-III степени - в инъекциях 2,4%-ный раствор - 1 мл/год - 2-3 раза в сутки.

Назначение седативных препаратов при лечении крупа показано при крупе II-III степени. Можно использовать седуксен (реланиум), дроперидол, ГОМК, люминал (0,1-0,2 мл на 1 кг массы - разовая доза). Данные препараты применяют при длительных ингаляциях, когда больной находится в ПКП. Необходимо иметь ввиду, что седативные вещества нужно использовать с большой осторожностью, так как они тормозят кашлевой рефлекс.

Показаниями к назначению гормонов являются сохраняющаяся на фоне терапии симптоматика крупа II степени в течение 1 суток, круп III степени, особенно когда имеет место отек слизистой гортани, а также при повторном возникновении крупа. Назначают глюкокортикоиды внутривенно и внутримышечно в начальной дозе 2,5-3 мг/кг массы тела (по преднизолону), но при тяжелых случаях доза может быть увеличена до 7-10 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Гормоны применяют коротким курсом 2-4 дня. При отсутствии эффекта от гормонотерапии в первые двое суток дальнейшее их использование нецелесообразно.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: 1) тяжелая форма ОРЗ, на фоне которого протекает круп; 2) круп II степени с длительностью течения больше одних суток или наличием осложнений, крупы III и IV степеней; 3) неблагоприятный преморбидный фон; 4) наличие крупов в анамнезе; 5) при сочетании крупа с бактериальными осложнениями; 6) при наличии микст-инфекции. Приоритет в терапии отдают полусинтетическим пенициллинам, которые применяют парентерально в общепринятых дозах в течение 5-7 дней.

Если у ребенка имеет место неблагоприятный аллергический фон, развиваются осложнения или имеется подозрение на инфицированность внутрибольничным штаммом возбудителя, то назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды).

Инфузионную терапию проводят очень осторожно с целью дезинтоксикации, восстановления нарушенной микроциркуляции, а при угрозе развития гипоксического отека мозга - в режиме дегидратации. При крупе II степени из расчета 30-50 мл/кг, при крупе III степени - 50-70 мл/кг массы тела в сутки. Используют гемодез, реополиглюкин, свежезамороженную плазму, альбумин из расчета 10 мл/кг массы тела, глюкозо-новокаиновую смесь (5-10%-ный раствор глюкозы и 0,25%-ный раствор новокаина в соотношении 1:1; при этом разовый объем новокаина не должен превышать 8-10 мг/кг массы тела ребенка). Можно назначать внутривенное введение 10%-ного раствора глюкозы с 2,4%-ным раствором эуфиллина (1 мл/год) или тренталом (2-2,5 мг/кг массы тела - разовая доза) - 2 раза в сутки.

Диуретические препараты в настоящее время для снятия отека слизистой подсвязочного пространства не используют, так как они могут увеличивать сухость слизистой, а следовательно, усиливать стеноз. Диуретические препараты назначают при угрозе развития гипоксического отека мозга.

С десенсибилизирующей целью внутривенно вводят 10% хлорида или глюконата кальция - 1 мл/год; для улучшения обменных процессов - кокарбоксилазу 50-100мг; при нарушении водно-электролитного баланса - панангин 0,5-3 мл/сутки; 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 2,0-4,0 мл на 1 кг или трисамин (по показаниям КОС). Глюкозо-солевые растворы используют в соотношении 3:1 у детей до 1 года и 1:1 от 1 года до 2 лет.

При признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные средства: 0,05%-ный раствор строфантина (0,05 мл/год); 0,06%-ного раствора коргликона (0,1 мл/год).

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии крупа II степени и нарастании тяжести состояния показана прямая ларингоскопия. Её проводят не только с диагностической, но и с санационной (эвакуация экссудата) целью, а также с лечебной целью (обработка слизистой лекарственными препаратами). При неэффективности данной манипуляции проводят интубацию больного и ингаляционную терапию продолжают в полном объеме.

Следует учесть, что при наличии гнойно-некротического, фибринозного ларинготрахеобронхита и пневмонии, в терапию необходимо включить ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) и отменить гормональную терапию (при отсутствии других, кроме крупа, показаний к ее применению).

Больным с крупом любой степени, если имеется гипертермический синдром, назначают жаропонижающие препараты. Это бруфен или нурофен-сироп в возрастной дозировке, детский парацетамол или свечи с ним. При температуре выше 39°С можно внутримышечно вводить раствор анальгина 50% 0,1 мл/год (в сочетании с но-шпой и пипольфеном).

В лечении больных с крупами используют физиотерапию. В острый период - это УВЧ на область гортани. Когда же имеет место инфильтративный процесс с выраженным нарушением звучности голоса, на область гортани проводят электрофорез с кальцием, лидазой, йодистым калием. Можно использовать аппликации со смесью (5 мл или 125 мг гидрокортизона + 5 мл димексида + 15 мл 0,25% раствора новокаина) на 2 часа два раза в сутки. Их можно применять у больных с гнойным ларинготрахеобронхитом в период многодневной интубации.

5.2. Лечение больных с дифтерийным крупом

При развитии дифтерийного крупа комплекс неотложных лечебных мероприятий должен быть направлен в первую очередь на нейтрализацию дифтерийного токсина и выведения его из организма.

Специфическое лечение начинают с введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка "Диаферм") больному по Безредко (с целью профилактики развития анафилактического шока). Начальные дозы при I стадии стеноза - 15-20 тыс. АЕ, при II стадии стеноза - 20-30 тыс. АЕ, при III стадии стеноза - 30-40 тыс. АЕ. Через 24 часа дозу повторяют. При локализованной форме крупа сыворотку вводят 2-3 раза на протяжении 24-36 часов, при распространенной - в течение 2-3 дней до исчезновения или значительного уменьшения явлений стеноза.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Для больных дифтерийным крупом отводят отдельную палату в отделении реанимации и интенсивной терапии, создают в ней охранительный режим.

Больным при возможности также дают теплое питье (чай, молоко с содой), назначают отвлекающие процедуры. Им проводят паровые ингаляции с содой, отваром ромашки, настоем эвкалипта, кислородные ингаляции. Введение седативных, антигистаминных, спазмолитических средств соответствует методике введения их при различных степенях стеноза гортани при ОРВИ. При дифтерийном крупе обязательно введение глюкокортикоидов, антибиотиков и диуретиков независимо от степени крупа. Обязательно проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия (4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, трисамин), нормализацию процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол).

С первых часов госпитализации больного с крупом решают вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Показаниями к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

У больных с локализованным крупом возможна длительная интубация трахеи; с распространенным нисходящим крупом - трахеотомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией, ИВЛ.

 

5.3. Лечение больных с крупом при ветряной оспе

Лечение необходимо начинать с этиотропной терапии: это противовирусные препараты (аденин арабинозид, ацикловир, виролекс, ганцикловир, амиксин, виферон, иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения). При развитии крупа следует проводить лечебные мероприятия, не отличающиеся от таковых при вирусном крупе, - отвлекающие процедуры, теплое питье, спазмолитики, антигистаминные и седативные препараты, антибиотики, ингаляции и физиопроцедуры.

 

5.4. Лечение больных с крупом при кори

При раннем коревом крупе, обусловленном действием вируса кори, необходимо ввести человеческий иммуноглобулин, а также противовирусные препараты: циклоферон, амиксин, виферон. При вторичном крупе, который является вирусно-бактериальным, также следует ввести иммуноглобулин и назначить антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. Далее терапию проводят по схеме, предложенной для лечения больных с крупом при ОРВЗ.