Б) Партнерство и лечение сексуальных расстройств

Для проведения эффективной терапии при сексуальных нарушениях необходим тщательный анализ всего комплекса связей в эмоциональных отношений, существующих в партнерской паре между мужчиной и женщиной. Неправильная оценка этих связей и отношений может приводить к постановке неверного диагноза и в связи с этим к назначению неадекватного лечения. В некоторых случаях лечение, основанное на неправильных данных (вследствие отсутствия сведений о партнере), может даже усугубить конфликтную ситуацию между партнерами. Это иллюстрирует следующий случай:

Мужчина 45 лет, образование среднее. С 20 лет у него отмечается преждевременное семяизвержение. Имел связи с несколькими женщинами, но со всеми половые сношения длились в течение нескольких секунд. Партнерши, как правило, при этом не получали удовлетворения. Женился в 27 лет. С самого начала половой жизни с женой до момента обращения к врачу у него отмечалось преждевременное семяизвержение. Сначала он не обращал на это внимания. Его не интересовали переживания жены. Лишь 6 лет тому назад врач, лечивший его жену, сказал ему, что она не получает сексуального удовлетворения, и предложил провести лечение, направленное на продление полового сношения. С тех пор он лечился у 5 врачей, принимал множество разных лекарственных средств, после чего испытывал сонливость. Время полового сношения периодически удлинялось, но конфликты с женой становились все более острыми. В настоящее время ситуация в семье очень напряженная и жена все чаще начинает говорить о разводе. Он согласился лечиться, будучи убежден в том, что увеличение продолжительности полового сношения является единственным средством, которое может сохранить брак.
Жена,42 лет, образование среднее. Сообщила, что вышла замуж по расчету. С самого начала супружеская жизнь складывалась неблагополучно из-за вспыльчивости мужа. Половые сношения были очень кратковременными, и она никогда не получала сексуального удовлетворения и даже, наоборот, после каждого сношения становилась раздражительной, плакала, не могла заснуть. Муж никогда не считался с ее переживаниями. После полового сношения он сразу засыпал. Если она сопротивлялась, не желая вступать с ним в сношения, то он применял силу. В настоящее время она испытывает отвращение к сексуальным контактам с мужем. Она обычно избегает их, а если он все-таки вынуждает ее к этому, то она рада, что они очень кратковременные. Год назад, когда он принимал рекомендованные ему таблетки и половой акт длился дольше, она вынуждена была стискивать зубы, чтобы не высказать ему свое отвращение. Ее бы очень устроило, если бы он нашел себе другую женщину, с которой мог бы удовлетворять свои сексуальные потребности. Все чаще она думает о разводе, и останавливает ее только мысль о детях.

Приведенный пример демонстрирует необходимость учета всех партнерских связей перед началом лечения. Сексуальная дисгармония в данном случае в момент обращения к врачу была обусловлена не только слишком ранним семяизвержением (как упрощенно представлял это пациент), но прежде всего конфликтными отношениями между супругами, а в последнее время – нежеланием жены продолжать сексуальные контакты с мужем. В этих условиях проведение лечения, направленного только на продление полового акта с отсрочкой раннего семяизвержения, совершенно не соответствовало бы поставленной цели. Продление полового акта приносило дополнительные страдания жене, для которой он был лишь чисто механическим актом, лишенным каких бы то ни было положительных эмоций. Таким образом, увеличение продолжительности полового акта никак не устраивало жену, у которой сформировалась эмоционально-сексуальная блокада в отношении мужа. «Успех» лечения по продлению полового акта с помощью таблеток лишь усилил эмоциональную напряженность у жены и вызывал у нее все больше протестов. В данном случае рациональное устранение сексуальной дисгармонии следует проводить по 2 этапам. На первом этапе лечение должно быть направленно на устранение сексуального отвращения у жены, что практически бывает трудно. Только после появления у жены положительной установки по отношению к сексуальным контактам с мужем лечение, направленное на пролонгирование полового акта, т. е. повышающее вероятность достижения сексуального удовлетворения у жены, может увенчаться успехом.

На начало странички

КОНЦЕПЦИЯ ДИНАМИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Отдельные невротические проявления, связанные с функциями половых органов, тесно переплетаются между собой и переходят одно в другое. Различные выражения сексуальных невротических расстройств могут как бы разделять отдельные фазы их развития с акцентом на доминирующих актуальных отклонениях со стороны половых органов. Однако эти отклонения меняются и переходят друг в друга. Типичным является, например, переход состояния нарушения эякуляции в состояние с расстройством эрекции.

Анализ динамики расстройства объясняет механизм его течения. Например, длительно существующий невроз в виде преждевременной эякуляции вызывает все большее напряжение и страх перед каждой очередной попыткой совершить половой акт. Этот страх блокирует поступление положительных сексуальных раздражителей от партнерши. Одновременно внимание партнера все больше концентрируется на собственных половых органах. В связи с этим партнер отвлекается от партнерши и тем самым от возбуждающей сексуальной стимуляции. В результате этого наступает полное отсутствие эрекций в рамках невроза, исходным пунктом которого были преждевременные эякуляции.В других случаях первичным является расстройство эрекций, к которому присоединяется расстройство эякуляции, а затем уже – нарушение либидо.

Схема невротического нарушения либидо, являющегося последней фазой в динамике сексуального невротического расстройства, можно представить следующим образом:
Тип I: нарушение эякуляции – нарушение эякуляции и эрекций – нарушение либидо;
Тип II: нарушение эрекций – нарушение эрекций и эякуляции – нарушение либидо.
Анализ динамики течения сексуального невротического расстройства позволяет попытаться выяснить механизмы течения. При наличии I типа течения можно выявить, что длительно протекающие сексуальные невротические расстройства в виде преждевременной эякуляции вследствие повторных неудач при половых сношениях вызывают все большее напряжение и страх перед неудачей при каждой очередной попытке совершить половой акт. Это чувство все больше блокирует поступление положительных сексуальных раздражителей со стороны партнерши. Одновременно у партнера усугубляются неуверенность в собственных силах, а внимание концентрируется на половом органе с одновременным переживанием опасения, что очередная попытка совершить половой акт окажется неудачной. Концентрация внимания на собственных половых органах отвлекает его от партнерши (что еще усиливается чувством страха). В результате этого эрекции ослабляются, а затем и вовсе исчезают, хотя исходным пунктом сексуального невротического расстройства была преждевременная эякуляция.
При II типе течения начальную фазу составляют нарушения эрекций в виде недостаточности или полного отсутствия их. Вследствие все более редких попыток совершить половой акт, обусловленных прежде всего опасением компрометации (но иногда связанных с недостаточной сексуальной активностью партнерши, частыми конфликтами с нею, нежеланием партнерши поддерживать половые контакты), а также в связи со все более продолжительными периодами полового воздержания постепенно присоединяются нарушения эякуляции в виде ее слишком раннего появления. Дальнейшее развитие невроза в сторону появления нарушения либидо происходит так же, как и при I типе.

Следует подчеркнуть, что нарушение либидо, возникающее в описанных случаях и составляющее последнюю фазу течения сексуального невротического расстройства, характеризуется истинным снижением или полной утратой сексуальных потребностей.

Правильное распознавание невротического нарушения либидо у мужчин, являющегося последней фазой сексуального невротического невроза, имеет большое практическое значение. Мужчины, обращающиеся за помощью, при первом же обследовании жалуются на нарушение либидо как основной симптом. Это может затруднить диагностику или значительно отсрочить ее. И лишь выявление в предшествующей динамике сексуального невротического расстройства более ранних фаз позволяет правильно распознать нарушение либидо на фоне невроза и предпринять адекватное лечение. В процессе лечения можно проследить обратную динамику фаз вплоть до момента восстановления нормальных половых сношений.

В динамике сексуальных расстройств, особенно затяжных, необходимо учитывать следующие влияния:
1) Снижение интенсивности сексуальных потребностей с возрастом.
2) Изменение в эмоциональных установках и в плане сексуальной привлекательности партнеров, возникающее также с возрастом (нарастающее сексуальное равнодушие, во многих случаях переходящее в нежелание поддерживать сексуальные контакты, о чем многие люди могут даже не догадываться).
3) Переоценку значимости различных сфер человеческой деятельности (например, в молодости сексуальная сфера может оцениваться как наиболее важная в жизни человека, но с возрастом, ее значение может снижаться).
4) Изменение сексуальных возможностей, обусловленных прежде всего другими сексуальными факторами (например, конфликтами на работе).
5) Изменения физической выносливости организма, обусловленными, например, тяжелым физическим трудом.
6) Специфические изменения, связанные с определенными периодами жизни и актуальной ситуацией.
7) Появление и умножение соматических заболеваний, как острых, так и хронических, которые непосредственно или косвенно (вследствие общего ослабления организма) могут отрицательно влиять на сексуальную сферу.
8) Наслоение разнообразных невротических механизмов, обусловленных сложившейся ситуацией в сексуальной сфере, в семье или другими жизненными проблемами. В крайних случаях может развиться реактивная депрессия, которая значительно искажает картину сексуального расстройства.
9) Изменения, происходящие в самой сексуальной сфере и в сфере чувств, а также связанные с ним взгляды на проблемы любви, ревности, моногамии, групповых сексуальных контактов и т. д.
Кроме перечисленных выше влияний, следует всегда учитывать также воздействие на течение сексуальных расстройств специфических психических травм (например, заражение венерической болезнью и следующее за ним изменение отношения к противоположному полу, установлению связей и т. д.), алкоголя и связанных с его употреблением характерологических нарушений, личностных изменений, вызываемых другими факторами, психических заболеваний, а также влияние множества других факторов, связанных с неповторимостью индивидуальности человека и множеством ситуаций, в которых он может оказаться. Только после того, когда будут полностью учтены эти факторы, можно попытаться установить диагноз сексуального расстройства и назначить соответствующее лечение, которое может принести оптимальный эффект.

ГРАНИЦЫ СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ

В сексологии, как и в других эмпирических и рациональных науках, в том числе и нормативных, существует необходимость разработки критериев, при помощи которых можно было бы по возможности точно установить границу между тем, что следует считать нормальным и здоровым и тем, что рассматривается как ненормальное, патологическое.

На современное понимание нормы в сексологии принципиальное влияние оказали три гетерогенные понятия:

· Норма как мера ценности, как этическое требование, как моральный постулат; как норма идеальная, т. е. установленная идеальным обществом, образцовая максима поведения;

· Норма как средняя величина, выведенная из определенной частоты проявления определенных характеристик в статистическом понимании и используемая преимущественно в социологии;

· Норма в медико-психологическом аспекте не определяется ни критерием ценности, ни степенью частоты. Под понятием «нормальное» разумеется здоровье, т. е. состояние, необходимое для хорошего физического, а также психического и социального самочувствия, независимо от того, встречается оно редко или часто и в какой степени приближается к идеальному. В то же время ненормальными являются те формы поведения, установки и желания, которые неблаготворно влияют на внутреннюю гармонию и самочувствие человека или его партнера и вызывают конфликты или нарушения здоровья либо функционирования в обществе.

Партнерская норма

Ниже рассмотрены шесть критериев, которые могут помочь клиницисту отличить сексуальную норму от патологии в каждой конкретной партнерской паре.

· Различие пола;

· Зрелость;

· Взаимное согласие;

· Стремление к достижению обоюдного наслаждения;

· Отсутствие ущерба здоровью;

· Отсутствие ущерба другим людям, т. е. обществу.

Критерий различия пола вытекает из разделения всех людей на мужчин и женщин и из стремления их к «соединению» и дополнению друг друга именно в контактах, которые по своему характеру называются сексуальными. Само существование сексуальности (и связанной с нею сексуальной нормы) обусловливается разделением людей на два пола, причем «соединение» двух людей представляет для них источник наслаждения.

Критерий зрелости преследует цель обеспечить сексуальные контакты между лицами, которые могут создать союз на партнерской основе, а не зависимости одного от другого, а также гарантировать отсутствие последствий, связанных с сексуальными контактами. Этот критерий препятствует установлению половых связей между взрослыми и детьми, которые еще не могут осмыслить сущность такого рода контактов и их последствий и, кроме того, у них нет потребностей в этом.

Критерий взаимного согласия, т. е. добровольности, предусматривает исключение сексуальных контактов при применении силы или использовании критической ситуации. Несоблюдение этого условия вызвало бы нарушение совместной жизни в обществе, а кроме того, лишало наслаждения хотя бы одного из партнеров сексуального контакта.

Критерий достижения наслаждения неразрывно связан с сущностью сексуального контакта. Сексуальные контакты предпринимаются на основе сексуальных мотивов и направлены именно на достижение наслаждения, возникающего при удовлетворении сексуальной потребности. Неудовлетворение этой потребности или отсутствие наслаждения, особенно на протяжении длительного времени, существенным образом нарушают понятие сексуальной нормы.

Критерий неприченения ущерба здоровью, как и условие ненарушения норм общежития настолько существенны, что они требуют специального обсуждения.

Все перечисленные выше критерии, несмотря на то, что они рациональны и достаточно четко сформулированы, носят, однако, довольно обобщенный характер.

Критерий различия полов был введен, когда гомосексуализм однозначно квалифицировался как половое извращение. Таким образом, сексуальные контакты между лицами одного пола автоматически выходили за рамки нормы. Однако более тщательные исследования позволяют отнести гомосексуализм лишь к сексуальным девиациям, поскольку от гетеросексуальности его отличает лишь один признак, а именно обратная направленность сексуального влечения на лиц того же пола, в то время как для него нехарактерен комплекс признаков сексуальных извращений. В таком случае гомосексуальные контакты следует рассматривать как предпринимаемые лицами, проявляющими сексуальные девиации, а это позволило бы квалифицировать их действия, принимая во внимание концепцию «изолированной» партнерской пары, как проявление нормы терпимой. Кроме изменения направленности сексуального влечения, гомосексуальная пара «выполняет» условия, характерные для сути сексуальных контактов, т.е. гомосексуальные лица «объединяются», руководствуясь сексуальными мотивами и достигают при этом настоящего сексуального наслаждения. В целом можно сказать, что гомосексуальные контакты безусловно имеют черты патологии только в тех случаях, когда по крайней мере один из партнеров не одобряет гомосексуальных наклонностей у себя или у партнера и, таким образом, действительно страдает. Только в таких случаях оправдано терапевтическое вмешательство.

Не меньшее число оговорок можно было бы сделать и в отношении второго критерия нормы – зрелости. Хотя это условие представляется вполне правильным, оценка его на практике часто доставляет много трудностей. Иногда бывает не вполне ясно, что следует принимать во внимание прежде всего – биологическую, социальную или психическую (интеллектуальную или эмоциональную) зрелость и кто должен ее оценивать.

Критерий взаимного согласия, приемлемости также может иметь слабые стороны, так как восприятие партнера и различных сексуальных действий и форм поведения может не быть обусловлено собственными желаниями и даже вообще не иметь сексуальной мотивации. Это имеет место в случаях, когда согласие обусловлено не эмоциональной увлеченностью партнером и собственными потребностями практиковать с ним те или иные формы сексуальных действий, а вызваны страхом потерять партнера в связи с отказом, остаться в одиночестве и т. д.

Тщательный анализ критерия наслаждения и стремления к его обоюдному достижению может выявить достаточно сложные и трудные для оценки ситуации. Они возникают в случаях, когда один из партнеров получает удовлетворение от того, что «дает» наслаждение другому, хотя сам сексуального удовлетворения не получает. Так бывает в ситуациях, когда один из партнеров руководствуется несексуальными мотивами (удовлетворение может усиливаться от ощущения могущества, возникающего у доминирующего партнера вследствие экстаза у партнерши и потери ее контроля над собой). Определенные трудности при квалификации критерия наслаждения как атрибута сексуальной нормы могут возникать также в тех случаях, когда сексуальные действия не совпадают с воображением, представлениями. Это наблюдается в случаях, когда человек во время полового сношения представляет себе другого партнера или иные сексуальные действия с ним. При этом реальный партнер, с которым осуществляется половой акт, играет в основном «механическую» роль, поскольку истинным сексуальным символом, позволяющим достичь состояния сексуальной готовности, сексуального возбуждения и оргазма, являются только представления. Наконец, определенные трудности при дифференциации нормы и патологии могут возникать в случаях, когда наслаждение вследствие сексуальных действий не выполняет своей роли по углублению связи с партнером, а, наоборот, становится фактором, порывающим эту связь. Так бывает с ситуациях, в которых сексуальное наслаждение вызывает чувство вины и агрессию, направленную на партнера.

Критерий ненанесения ущерба здоровью очень важен, особенно для клинического понимания сексуальной нормы, однако и здесь могут встретиться ситуации, затрудняющие оценку. Это имеет место при оценке возможного вредного влияния сексуальных действий на функции отдельных органов (прежде всего на сердечно – сосудистую систему), особенно в пожилом и старческом возрастах. Кроме того, трудности могут возникать и при оценке влияния определенных сексуальных действий, практикуемых длительное время и с большой интенсивностью, на психическое здоровье и развитие личности в плане ее обеднения.

Критерий соблюдения общественных норм очень важен, тем не менее в практике он может доставить немало трудностей при оценке нормы или патологии сексуальности. Прежде всего следует подчеркнуть, что сам факт осуждения определенных форм сексуального поведения (и вообще социальные формы поведения) моралью и даже правом еще не означает, что их следует относить к социальной патологии, поскольку в каждом обществе существует определенный предел терпимости, в рамках которого они могут быть оправданы. Такие формы поведения лишь тогда рассматриваются как патологические, когда они многократно повторяются и значительно превышают предел общественной терпимости. Именно в таком случае факт нарушения общественных норм трактуется как факт социально негативный до такой степени, что его относят к сфере патологии. Однако на этом не кончаются трудности в оценке сексуальной нормы, поскольку сам факт квалификации определенных норм сексуального поведения как социально патологических не равнозначен факту квалификации их как патологических в клиническом смысле слова. Сама по себе социальная неприспособленность (социальная девиация) не считается болезнью в медицинском понимании. Социальная неприспособленность (причисляемая к социальной патологии) лишь тогда приобретает патологические черты в медицинском смысле, когда человек страдает от этого, не приемлет эту неприспособленность, когда она вызывает внутренние конфликты или существенно нарушает гармонию партнерской пары. Следует отметить, что лечение в таком случае направлено прежде всего на устранение страдания, а не самой неприспособленности.

Индивидуальная норма

Описанная выше партнерская норма разработана прежде всего с учетом гуманной функции сексуальности. В этом аспекте норма отражает психологический и социальный фон сексуальности, выступающей на первый план по сравнению с биологической основой, и связанной с нею прокреационной функцией сексуальности, причем игнорирование последней, если оно соответствует пожеланиям обоих партнеров, не нарушает условия партнерской нормы.

Рассуждая о границах нормы и патологии в сексуальной сфере, можно также исходить из других положений, учитывающих смысл и цель сексуальных функций в самом широком понимании. В этом случае к сексуальной норме будет относится потенциальная способность выполнять все три функции: биологическую (прокреация), психологическую (наслаждение, удовлетворение) и социальную (реализация потребности в межличностных контактах). Характер и степень отклонения в возможности реализации какой-либо из этих функций у отдельного человека определяет степень отклонения от нормы в направлении сексуальной патологии. При таком индивидуальном подходе к проблеме сексуальной нормы можно оценивать границы патологии как в партнерском аспекте, так и индивидуальном.

Для индивидуума нормальными считаются такие формы сексуального поведения взрослого человека (мужчины и женщины), которые:

1. По непреднамеренным причинам не исключают и в значительной мере не ограничивают возможность осуществления полового акта (генитально-генитального сношения), который мог бы привести к оплодотворению;

2. Не характеризуются стойкой тенденцией к избежанию половых сношений.

Сексуальные контакты в гомосексуальном партнерстве не нарушают условий партнерской нормы, но в то же время они изменяют критерии индивидуальной нормы. Бесплодие, вызванное органическими причинами, не нарушает критериев ни партнерской, ни индивидуальной нормы, так как они обе относятся к сексуальным формам поведения, а не морфологическим особенностям организма. Аналогично этому ни контрацепция, ни внегенитальные сексуальные контакты не нарушают критериев обеих норм, поскольку они функциональны и могут быть произвольно устранены. В то же время преждевременное семяизвержение, отсутствие эрекций или вагинизм изменяют критерии индивидуальной нормы, поскольку они сводят к минимуму возможность реализации биологической функции сексуальности, хотя могут не нарушать критериев партнерской нормы, если оба партнера приемлют их и если они не изменяют других критериев этой норме. Из сказанного выше следует, что отклонения, нарушающие критерии индивидуальной нормы и проявляющиеся у одного или обоих партнеров, могут не мешать партнерским отношениям, т. е. не изменять критериев партнерской нормы.

СЕКСУАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Классификация сексуальных расстройств:

Мужчины	Женщины
I. Невротические сексуальные расстройства.
А. Расстройства не связанные с половой жизнью:
- дневные поллюции; - сперматорея; - приапизм.	- выделения; - невротическая ломка.
Б. Расстройства, связанные с половой жизнью:
- нарушение эрекций; - нарушение эякуляций; - нарушение оргазма; - нарушение либидо.	- нарушения, затрудняющие проведение полового акта; - нарушения оргазма; - нарушение либидо.
В. Невротические сексуальные реакции в сочетании с органическими расстройствами.
II. Психосексуальные расстройства не невротического происхождения:
- сексуальный инфантилизм; - симптоматические расстройства.	- сексуальный инфантилизм; - симптоматические расстройства.
III. Психогенные расстройства способности к оплодотворению
IV. Половые извращения

 

· Сексуальные дисфункции

· СЕКСУАЛЬНЫЕ ДЕВИАЦИИ

· СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ И ДЕВИАЦИИ

Сексуальные дисфункции

Сексуальными дисфункциями (индивидуальными и партнерскими) называют все нарушения потенции (отсутствие способности к сексуальным реакциям и сексуальных возможностей для выполнения определенных заданий), сексуальной возбудимости (отсутствие соответствующей готовности к появлению сексуального возбуждения и нарушение темпа протекания сексуальных реакций), сексуального возбуждения (отсутствие адекватных сексуальных реакций на внешнюю и внутреннюю стимуляцию), сексуальной мотивации (выраженности сексуального влечения), а также оргастических способностей (отсутствие способности к достижению сексуального удовлетворения).

Если весь функциональный комплекс, обеспечивающий правильное протекание сексуальных контактов, разделить условно на три части: либидо, половой акт, оргазм, то нарушение 1-ой и 3-ей наиболее часто встречается у женщин, а 2-ой (эрекции и эякуляции) – у мужчин. Из этого следует, что в партнерской паре по крайней мере один из партнеров находится в относительно стабильной фазе сексуальной активности. Некоторые авторы усматривают в этом более глубокие биологические механизмы, гарантирующие функциональное единство полового сношения, причем это единство посредством взаимодействия мужских и женских стабильных и относительно лабильных компонентов уменьшает вероятность расстройства и обеспечивает достижение биологической цели полового сношения. Лабильное либидо женщины активизируется под влиянием стабильного либидо мужчины что проявляется не только проявлением мотиваций для полового сношения, но и соответствующей готовностью к этому половых органов (усиленная секреция во влагалище и расслабление окружающих его мышц), а также комплексом сексуально-эмоциональной экспрессии. Эти реакции положительно влияют на мужчину, облегчают появление эрекций и иммиссию, обусловливают нарастание наслаждения вплоть до появления эякуляции. Экспрессия нарастающего наслаждения у мужчин, кульминационным моментом которой является эякуляция, усиливает сексуальное возбуждение у женщины, благоприятствуя достижению ею оргазма.

Распространенность сексуальных дисфункций

В свете современных представлений, все традиционно применяемые подсчеты, направленные на установление частоты и распространенности сексуальных расстройств, обусловленных функциональными или органическими причинами, являются ошибочными и не дают правильного представления об этиопатогенетических механизмах. В крайнем случае можно попытаться разграничить сексуальные расстройства, возникающие изолированно или во всяком случае без видимых признаков нарушений со стороны других систем, и симптоматические сексуальные нарушения, возникающие в рамках других, более обширных патологических состояний. Но поскольку последняя группа расстройств включает многочисленные неврологические, внутренние, эндокринные и другие заболевания, которые диагностируются и лечатся соответствующими специалистами, очень сложной представляется статистическая обработка, которая позволила бы отразить степень распространенности сексуальных расстройств, обусловленных «функциональными» или «органическими» причинами.

 

· Сексуальные неврозы и невротические реакции

· Индивидуальные сексуальные дисфункции

· Сексуальные дисфункции в партнерской паре

· Этиопатогенез сексуальных дисфункций

Развернуть

Открыть в широком формате