Диагностика. - раздел Образование, Семестр гастроэнтерология Д.И. Трухан, И.А. Викторова Процесс Диагностики Может Быть Условно Разделен На Несколько Этапов:
...
Процесс диагностики может быть условно разделен на несколько этапов:
I этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного "Римским критериям".
II этап – выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор).
III и IV этапы включают целенаправленное исключение органических заболеваний. Для этого проводится рекомендуемый "оптимум" диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, сигмоскопия пациентам до 45 лет, в возрасте после 45 лет – ирригоскопия или колоноскопия.
V этап – назначение первичного курса лечения на 3–6 недель.
VI этап – пересмотр диагноза, при неэффективности лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения.
Диагноз синдрома раздражённого кишечника может быть установлен на основании типичных клинических симптомов при отсутствии других заболеваний кишечника, которые исключаются дополнительными исследованиями.
Для постановки диагноза СРК следует придерживаться диагностических критериев.
«Римские критерии -II» СРК:
1. По крайней мере, 12 недель, необязательно последовательных, за последние 12 месяцев наблюдается дискомфорт в животе или боль, которые сопровождались не менее двух из трех следующих характеристик:
а) облегчение после дефекации и/или,
б) начало связано с изменением частоты стула и/или,
в) начало связано с изменением внешнего вида (консистенции) стула.
2. Изменение консистенции кала (твёрдый, в виде комочков, или разжиженный, водянистый).
3. Нарушение акта дефекации (усиленное натуживание, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника).
4. Выделение слизи с калом.
5. Вздутие или ощущение распирания в животе.
Дополнительные критерии диагноза СРК:
1. < 3 дефекаций в неделю.
2. > 3 дефекаций в сутки.
3. Твёрдый кал в виде комков («овечий кал»).
4. Разжиженный или водянистый кал.
5. Усиленное натуживание при дефекации.
6. Императивные позывы на дефекацию.
7. Чувство неполного опрожнения кишечника.
8. Выделение слизи с калом.
9. Вздутие живота, метеоризм, ощущение распирания в животе.
Диагностические критерии СРК уточнены «Римскими критерями -III» (Los Angeles, 2006): рецидивирующие боли или ощущение дискомфорта в животе, отмечающиеся не менее 3 дней в течение месяца на протяжении 3-х последних месяцев, которые характеризуются следующими особенностями: уменьшаются после акта дефекации, сочетаются с изменениями частоты и консистенции стула. Минимальная продолжительность жалоб составляет 6 месяцев. При проведении патофизиологических и клинических исследований жалобы должны отмечаться не реже 2 дней в неделю.
С целью предупреждения ошибочной диагностики СРК у больных с другими формами патологии ниже перечислены симптомы, присутствие которых исключает диагноз СРК (симптомы "тревоги"). Активное выявление этих симптомов позволяют врачу избежать грубых диагностических ошибок.
Симптомы "тревоги", исключающие СРК:
· Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации.
· Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон.
· Немотивированная потеря массы тела.
· Ночная симптоматика.
· Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет.
· Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.
· Повышение температуры тел до 37,4°С и выше.
· Увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе.
· Анемия.
· Лейкоцитоз.
· Увеличение СОЭ.
· Кровь в кале.
· Отклонения в биохимических анализах крови.
В пользу наличия у пациента СРК будет свидетельствовать обнаружение у пациента внекишечных симптомов СРК (дизурия, раннее насыщение, тошнота, диспареуния, боли в пояснице, головная боль и др.) и признаки, подтверждающие функциональный генез клинических симптомов: изменчивость и рецидивирующий характер жалоб, отсутствие прогрессирования и уменьшения массы тела, усиление расстройства под действием стресса, связь с другими функциональными расстройствами, такими как синдром диспепсии, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, гиперактивный мочевой пузырь и др.
Таким образом, активное выявление клинических симптомов СРК и отсутствие симптомов "тревоги" дают возможность врачу поставить диагноз без применения сложных инструментальных исследований и назначить соответствующее лечение.
Отсутствие эффекта от лечения или наличие симптомов "тревоги" являются основанием для применения всего комплекса стандартов диагностики и дальнейшей дифференциальной диагностики (таблица 25).
Таблица 25
Лабораторно-инструменталтьные исследования при СРК
1. Обязательные лабораторные исследования*
| Показатель
| Целесообразность
|
| Общий анализ крови
| Скрининг
|
| Общий билирубин крови, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП
| Исключить болезни печени
|
| Общий анализ мочи
| Скрининг
|
| Копрограмма
| Исключить нарушения кишечного пищеварения и всасывания, скрытые кровотечения, паразитарные болезни
|
| Бактериологический анализ кала
| Исключить кишечные инфекции, характеристика возможного дисбиоза
|
2. Дополнительные лабораторные исследования***
| Показатель
| Целесообразность
|
| Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглюти нации на антигены кишечных инфекций
| Выявить возможную связь СРК с перенесенными кишечными инфекциями
|
| Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям
| Выявить возможную связь СРК с перенесенными кишечными инфекциями
|
| Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИП, гастрин) при тяжелой диарее
| Исключить опухоли эндокринной системы
|
| Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови
| Исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию (ОВГГГ)
|
| Исследование гормонов щитовидной железы
| Исключить эндокринную энтеропатию
|
| Панкреатическая эластаза-1 в кале
| Дифференциальный диагноз с синдромом панкреатической малдигестии
|
| Абсорбционные тесты с глюкозой и лактозой
| Дифференциальная диагностика синдрома нарушенного всасывания (СНВ) с дисахаридазной недостаточностью
|
| Водородный дыхательный тест
| Определение степени бактериального обсеменения тонкой кишки, диагностика гиполактазии
|
3. Обязательные инструментальные исследования**
| Показатель
| Целесообразность
|
| ЭГДС
| Скрининг
|
| Ректороманоскопия
| Скрининг
|
| УЗИ органов брюшной полости
| Скрининг
|
4. Дополнительные инструментальные исследования***
| Показатель
| Целесообразность
|
| ЭГДС или интестиноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки
| Исключить целиакию у больных с хронической диареей
|
| Рентгенологическое исследование тонкой кишки
| Исключить очаговую патологию
|
| Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия)
| Исключить очаговую патологию
|
| Колонофиброскопия с осмотром дистальных отделов подвздошной кишки и биопсией слизистой оболочки толстой кишки
| Исключить воспалительные и опухолевые заболевания
|
| УЗИ петель кишечника
| Исключить воспалительные и опухолевые заболевания
|
| Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров
| Для объективизации нарушений моторики
|
| Баллонография
| Для объективизации нарушений моторики
|
| Электроколография
| Для объективизации нарушений моторики
|
| Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям)
| Для исключения сосудистых заболеваний кишечника
|
| Сфинктероманометрия
| Для дифференциальной диагностики с инертной прямой кишкой и дишезией при выраженных запорах
|
| Электромиография мышц тазового дна
| Для дифференциальной диагностики с инертной прямой кишкой и дишезией при выраженных запорах
|
5. Консультации специалистов
| Психотерапевт
| При наличии психоэмоциональных нарушений
| До и после лечения
|
| Эндокринолог
| При наличии эндокринных нарушений
| До и после лечения
|
| Гинеколог
| Для исключения аднексита
| Однократно
|
| Уролог
| Для исключения простатита
| Однократно
|
Примечание: * — проводятся всем больным с СРК, установленным на основании Римских критериев II; ** — при отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения; *** — проводятся в случае отсутствия эффекта от лечения или при наличии симптомов "тревоги".
Таким образом, диагноз СРК достаточно сложен, поскольку может потребовать исключения всех других болезней кишечника. Для обеспечения этого условия необходимо использовать практически весь лабораторно-инструментальный арсенал, используемый в гастроэнтерологии (табл. 43), включая биопсию различных отделов кишечника. Диагноз СРК является одним из дорогостоящих в гастроэнтерологии.
Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения пациент должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с пациентом принять решение не проводить дальнейшее обследование.
Объективное обследование. Данные физикального исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативными. Пациенты проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки, другие признаки вегетативных расстройств. Пальпация может определить легкую диффузную болезненность по всему животу, вздутие живота, умеренно спазмированные петли кишечника.
Дифференциальный диагноз.Диагноз СРК является диагнозом исключения. Пациенты предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.
Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот (за исключением УДХК), мизопростол и др.
Физиологические состояния у женщин – предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать “медвежью болезнь”.
Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия – лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.
Органические заболевания кишечника – колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска.
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК.
Все темы данного раздела:
Омск – 2010
Трухан Д.И., Викторова И.А.. Внутренние болезни для студентов стоматологического факультета VII семестр (гастроэнтерология): учебное пособие – Омск, 2010. – 306 с.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Введение. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени часто сопровождаются изменениями со стороны органов и тканей полости рта. Это объясняется морфофункциональным сходством сл
ХАЛИТОЗ
Халитоз (франц.)- фэтор, стоматодисодия - дурной запах изо рта. Синонимы: breath bad, stomatodysodia (англ.), halitosis, ozostomia (лат.), foetor (немец.).
Одной из жалоб
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Классификация заболеваний пищевода (Н.Г. Зернов с соавторами, 1988)
1. Пороки развития.
· Врожденная атрезия пищевода
· Врожденные пищеводно-трахеальн
Определение.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонт
Эпидемиология.
В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Различия в данных по распространенности из
Этиология и патогенез.
К предрасполагающим факторам развития ГЭРБ относятся: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного д
Клиника.
Клиническая диагностика ГЭРБ и эзофагита основывается на жалобах пациента. Основными симптомами ГЭРБ являются: изжога (жжение за грудиной), регургитация (срыгивание), отрыжка, боль за грудиной или
Внепищеводные проявления ГЭРБ.
ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:
· кардиальные симптомы: кардиалгия, приступы сердцебиения, аритмия. Боли в грудной кл
Осложнения.
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, пептические язвы, кровотечения из язв пищевода.
По данным различных авторов, пептические язвы наблюдаются у 2–7% больных ГЭРБ, у 15% из них я
Диагностика.
Диагноз ГЭРБ начинается с анализа жалоб больного, анамнеза заболевания. Диагностическим стандартом НЭРБ является клиническая симптоматика (в первую очередь – изжога), которая приводит к клинически
Лечение.
Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные сх
Изменение образа жизни
Советы врача больному ГЭРБ могут быть сведены к следующим рекомендациям:
· исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15–20 см).
Блокаторы Н2-гистаминорецепторов.
Выделяют несколько поколений блокаторов Н2-гистаминорецепторов:
· I поколение – циметидин;
· II поколение – ранитидин (ранисан, зантак);
· III поколение – фамо
Ингибиторы протонной помпы.
Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н+К+-АТФазы) обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием, эффективно контролиру
Состояние органов и тканей полости рта при ГЭРБ.
Специфичным клиническим симптомом для ГЭРБ является слюнотечение как следствие ваготонии, характерной для большинства пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительн
Определение.
Под диспепсией понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30. Функциональная диспепсия (ФД) согласно Римским
Этиология и патогенез
Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. ФД является гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообр
Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение
Симптомы
Определение
Боли, локализованные по срединной линии
Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения; нек
Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная (неязвенная) диспепсия».
Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагностика ФД осуществляется в соответствии с диагностическими критериями Римского консенсуса III (2006), указанными выше.
Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна
Этиология и патогенез.
Хронический хеликобактерный гастрит.Helicobacter pylori (Н.рylori) считается в настоящее время ведущим этиологическим фактором хронического гастрита. Установлено, что 85% хроническ
Атрофический гастрит.
Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла, выр
Особые формы гастрита.
Химический гастрит. Истинный рефлюкс-гастрит развивается практически у всех пациентов после резекции желудка, пилоропластики и частичной резекции желудка. Его патогенез связан с по
Клиника.
Клиническая картина хронического гастрита неспецифична и определяется наличием ассоциированной диспепсии. Корреляции выраженности воспаления слизистой оболочки желудка и клинических проявлений н
Диагностика.
Лабораторная диагностика.При атрофическом гастрите возможна В12- и железодефицитная анемия. В12-дефицитная анемия диагностируется при наличии мегалобластного
Язвенный» и «раковый» фенотипы гастрита.
Длительные взаимоотношения H.pylori с макроорганизмом хозяина в одних случаях приводит к язвенной болезни, в других – к раку желудка. Известно, что гиперпродукция гастрина при антральном хеликобакт
Лечение.
При лечении хронического гастрита, прежде всего, требуется нормализовать образ жизни и режим питания. Нормализация образа жизни предполагает устранение стрессорных факторов, нервно-психических и фи
Эрадикация Н.pylori является при гастрите этиотропным лечением.
Фармакотерапия хронического хеликобактерного гастрита должна включать стандартную эрадикационную схему и симптоматическое лечение в соответствии с клиническими проявлениями синдрома диспепси
Профилактика.
Традиционная первичная профилактика включает нормализацию образа жизни, соблюдение режима питания, исключение вредных воздействий на желудок (НПВП, курение, крепкие алкогольные напитки и проч.).
Этиология и патогенез.
Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. При нарушен
Клиника.
Основной синдром в классической клинической картине язвенной болезни – боль. Боль при язвенной болезни связана с приёмом пищи, имеет периодичность, сезонность. Язвенные боли считаются локальными. Я
Диагностика.
Диагностика гастродуоденальных язв осуществляется в два этапа: сначала анализ клинической симптоматики позволяет предположить заболевание, затем при эндоскопическом исследовании осуществляется вери
Методы выявления Helicobacter pylori.
Бактериологический.Посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Требует 3–7 дней для получения чистой культуры бактерий. Выделение культуры Н.pylori in vitro важно при
Осложнения.
Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (в экономически развитых странах), что связывают с уменьшением частоты распространенности Helicoba
Немедикаментозное лечение.
Режим.В настоящее время установлено, что эффективность терапии язвенной болезни не зависит от стационарного или амбулаторного характера лечения. Лечение неосложненной язвенной боле
Фармакотерапия.
Базисными препаратами для лечения язвенной болезни являются антисекреторные препараты – прежде всего ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы.
К базисным препаратам, у
Тактика лечения обострений.
Требование к результатам лечения при обострении язвенной болезни: «Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Н. руlori (гис
Фармакотерапия хеликобактерной инфекции.
В настоящее время схемы антихеликобактерной терапии 1-ой и 2-ой линии считаются стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных Маастрихтс
Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни.
Основное место в лечение хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде всего ИПП и Н2-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шв
Профилактика.
Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
Этиология и патогенез.
Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.
В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:
• детские психогении
Этиология и патогенез дисфункции сфинктера Одди
Тип дисфункции СО
Этиология
Механизм развития
Первичная дискинезия СО
Мышечный гипертонус СО
По
Клиника и диагностика.
В Римских критериях III отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.
К клиническим критериям дисфункцио
Группы пациентов с дисфункцией синктера Одди по билиарному типу
(по Green-Hogan)
Группа 1
Группа 2
Группа 3
ДСО со структурными нарушениями билиарной системы
Лечение.
Диетотерапиязанимает заметное место в системе лечебных мероприятий. Общими принципами диеты является режим питания с частыми приёмами небольших количеств пищи (5–6-ти разовое питан
Этиология и патогенез.
Ведущая роль в развитии ХБХ принадлежит инфекции. Наиболее часто при бактериологическом исследовании желчи обнаруживаются кишечная палочка (40%), стафилококки и энтерококки (по 15%), стрептококки (
Клиническая картина.
Течение ХБХ характеризуется периодическими обострениями. Клинические проявления обусловлены дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, прежде всего дисфункцией желчного пузыря любого типа
Диагностика.
Общий анализ крови.В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарн
Лечение.
Лечение, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, грубой деформацией желчного пузыря, частыми обострениями, значительным снижением сократительной функции, ра
Медикаментозное лечение.
Антибактериальные препараты при ХБХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхограф
Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином
1. Возраст – предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи, у лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40%.
2. Пол – лица женского п
Патогенез.
По химическому составу различают:
· холестериновые – чистые и смешанные,
· билирубиновые (пигментные) коричневые и черные.
Таким образом, существуют два основных типа жел
Билиарный сладж.
В соответствии с последней классификации ЖКБ билиарный сладж относится к начальной стадии ЖКБ. Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании.
Клиника.
В подавляющем большинстве случаев билиарный сладж протекает латентно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на диском
Диагностика.
Обязательные лабораторные исследования включают в себя двукратное проведение следующих исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСАТ, АЛА
Коррекция билиарной недостаточности и синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ.
Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК).
Для улучшения оттока желчи показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспат
Хирургические методы лечения.
Показания к хирургическому лечению:
Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря. Течение с частыми приступами желчных
Для хирургического лечения (Программа Euricterus).
К-во баллов
Клиническая ситуация
К-во баллов
Основные характеристики
Сумма баллов
Пероральная литолитическая терапия.
Пероральная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда пациентам противопоказано хирургическое лечение или отсутствуют показания к хирургическому лечению, а также при несогласии больного
Определение.
ПХЭС включен в современную классификацию болезней МКБ-10 (шифр К91.5). В стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ (1998 г), термин ПХЭС рассматривается как "услов
Патогенез.
Можно выделить 4 группы основных причин, обусловливающих развитие после холецистэктомии различной клинической симптоматики:
1) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во
Функциональная и структурная перестройка органов пищеварения после холецистэктомии.
1. Холецистэктомия и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В настоящее время преобладает точка зрения, что после холецистэктомии развивается гипертонус сфинктера и в
Холецистэктомия и изменения в органах гепатопанкреатодуоденальной области.
Печень. Заболевания печени являются в ряде случаев причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецистэктомии. Наиболее часто при обследовании обнаруживают дистр
Лечение.
Диета. Важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет лечебное питание. Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании в рамках диеты №
Историческая справка.
Возбудитель гельминтоза человека, обитающий в билиарных структурах печени и протоках поджелудочной железы, впервые обнаружен на аутопсии сибирского аборигена (плотогона 36 лет). Описторхоз человека
Окончательные (дефинитивные) хозяева описторхисов
Человек
Домашние и дикие животные
Плотоядные
Всеядные
Семейство кошачьих
Се
Патогенез и морфология описторхозной инвазии.
При попадании инвазированной рыбы в желудок и двенадцатиперстную кишку человека метацеркарии освобождаются от оболочки и по общему желчному протоку активно перемещаются во внутрипеченочные желчные
Со стороны других органов и систем
· Обострение гастродуоденита (часто эрозивные поражения)
· Ганглионеврит
· Пневмония
· Плеврит
· Желчно-гнойный плеврит
При остром описторхозе (по Б.А.П
Диагностика
Основой клинической диагностики всех форм острого и хронического описторхоза является тщательно собранный анамнез с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке
Лечение
Необходимо добиться снижения или ликвидации активности процесса ассоциированной с описторхозом внутренней патологии, а при остром описторхозе – купирование остроты паразитарного процесса с устранен
Контроль за результатами лечения.
После лечения антигельминтиком на следующее утро или на следующий день проводится дуоденальное зондирование и исследование аминотрансфераз. Затем в течение 2-3 недель по 2-3 раза в неделю назначают
Профилактика.
Противоэпидемические мероприятия заключаются в уничтожении возбудителя (лечение инвазированных лиц) и устранении факторов его передачи (поддержание высокого санитарного уровня водоемов, уничтожение
Морфо-функциональная характеристика печени
Печень является многофункциональным органом, выполняя в организме различные функции. Во внутриутробном периоде печень служит органом кроветворения, в постнатальном периоде является депо крови и ант
Функциональные пробы печени.
1. Билирубин крови:определениеуровня сывороточного билирубина, его прямой и непрямой фракций. Билирубин в моче – в норме отсутствует. Билирубинурия может служить р
Методы визуальной оценки печени и желчевыводящей системы
Обзорная рентгенограмма живота и исследование пищевода с барием. Обычный обзорный рентгеновский снимок живота может оказаться полезным при наличии кальцификатов. Причинами каль
Биопсия печени
Показания для биопсии печени:
· оценка патологии, вызвавшей изменения функциональных тестов печени,
· необходимость уточнения диагноза и определения прогноза при
Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
Параметры
Баллы
Параметры
Баллы
Женский пол (Ж:М =8:1)
+2
Гемот
Гепатопротекторы.
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) –препаратурсосанвыпускается в капсулах по 250 мг. Официальная медицина в 1902 году, установила, что урсодеоксихолевая кислота явля
Метаболическая терапия.
Витамины традиционно используются в отечественной гепатологии. Лечение витаминами рассматривается как своеобразный путь так называемой метаболической терапии, направленной на возмо
Эпидемиология и факторы риска.
Инфицированность населения некоторых стран достигает 15-30% (наибольший уровень отмечается в странах Юго-Восточной Азии и в Южной Африке). Россия относится к странам со средней степенью расп
Матовостекловидные гепатоциты» - маркер HВsAg
«Песочные ядра» - маркер HВсAg Очень характерна гидропическая дистофия гепатоцитов, реже – крайняя ее форма – баллонная дифстрофия.
Некроз гепатоцитов имеет вид
Серологическая диагностика.
HBsAg – свидетельство присутствия HBV в организме, определяется в крови в сроки от двух недель до двух месяцев до появления симптоматики и сохраняется от нескольких дней до 2-3 месяцев после
Симптомы HBV инфекции
Острый гепатит В
Хронический гепатит В
Утомляемость или
гриппоподобный синдром
Симптомы, аналогичные ОГВ
Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции.
Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение око
Хронический HВeAg-позитивный гепатит.
Схема 1. Монотерапия интерфероном-альфа (ИФН-a) в течение 4-6 месяцев.
Лечение проводит специалист, имеющий опыт работы с альфа-интерфероном, который осуществляет дина
Патогенетическая терапия.
1. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) может применяться как в комбинации с противовирусными препаратами, так и в качестве монотерапии.
Назначение урсосана совместно с противовирусными пре
Профилактика.
Профилактические меры до контакта с больным («отсроченный эффект»). Самым эффективным методом является вакцинация.
Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит НBsAg в качестве
Эпидемиология и факторы риска.
Инфекция HCV широко распространена по всему миру, серопозитивность населения по анти-HCV в развитых стран составляет около 1,9%. В крови и биологических жидкостях HCV содержится в очень малой конце
Диагностика.
HCV RNA – самый ранний маркер репликации вируса, определяемый методом ПЦР через несколько недель после заражения (не используется в качестве рутинного метода диагностики).
Клиническая картина.
У большинства пациентов с ХГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом – тупая непостоянная или свя
Внепеченочные проявления HCV-инфекции
Механизм развития
Клинические проявления
Продукция или отложение иммуноглобулинов
Аутоантитела Криоглоб
Хронический гепатит С, ассоциированный с не1b-генотипом HCV.
Пегилированный альфа-2b-интерферон в сочетании с рибавирином. Продолжительность терапии 24 недели.
В отсутствии возможности применения пегилированных интерферонов их можно заменить на альф
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени(АБП) относится к числу наиболее актуальных проблем современной гепатологии.
Несмотря на открытие в последние десятилетия многообразных этиологических факторов по
Клиническая картина АБП.
Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до классической картины тяжелых форм поражения печени с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Диагностика.
Важнейшая задача диагностики АБП – тщательный сбор алкогольного анамнеза. Учитывая склонность пациентов скрывать свое злоупотребление спиртными напитками, для практического применения предложены ан
Лекарственная терапия.
1. Кортикостероиды.Мета-анализ двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований продемонстрировал клиническую эффективность кортикостероидов у больных тяжелым острым
Этиологические факторы и факторы риска.
Выделяют случаи первичного и вторичного стеатоза печени и НАСГ (таблица 20). Первичный НАСГ, как правило, ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Общность пато
Этиологические факторы стеатоза и неалкогольного стеатогепатита
Первичный НАСГ
Вторичный НАСГ
Ожирение
Сахарный диабет (в особенности - синдром резистентности к инсулину)
Гиперлипидемия
Патогенез.
Патогенез стеатоза печени и НАСГ недостаточно изучен. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита.
Избыточное накопление жира в ткани пече
Диагностика.
Лабораторные данные.Наиболее часто выявляется повышение активности сывороточной АЛАТ в 2-3 раза и АСАТ в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АСАТ/АЛАТ не позволяет п
Клиника.
Главная особенность НАЖБП и НАСГ – это малосимптомность. Средний возраст больных на момент диагностики НАСГ составляет 50 лет.
Чаще всего болезнь выявляется случайно на основании лаборатор
Дифференциальный диагноз.
Клинико-биохимические маркеры НАЖБП недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени:
· Исключить вирусную инфекцию (исследовать
Лечение.
Не разработано строгих схем ведения пациентов с НАЖБП. При выборе лечебного подхода учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска. Ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипид
Определение.
Цирроз печени (ЦП) – диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря н
Этиология.
I.Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV).
II. Алкоголь(прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет).
Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП
1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а также влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, проок
Диагностика цирроза печени.
Диагностика ЦП основывается на результатах клинико-инструментальных и морфологических исследований. При этом нарушение долькового строения, выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей является ос
Клинические проявления.
Проявления цирроза многообразны. Во многих случаях заболевание может быть бессимптомным. У больного циррозом печени могут быть некоторые или все из нижеперечисленных симптомов.
Общ
Лечение.
Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.
Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на у
Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии
Гемодинамические нарушения
Медикаментозная коррекция
Увеличение объема крови
Диуретики: спиронолактон, фуросемид
Определение.
Терминомхронический панкреатит (ХП) принято обозначать группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы с фазово
Этиология.
К этиологическим факторам панкреатита относятся:
1. Алкогольявляется основной причиной заболевания ХП в развитых странах (55-80% случаев). Ведущее значение имеет факт ежед
Генетический фактор.
Выявлены мутации четырёх генов, предрасполагающих к развитию наследственного панкреатита: аутосомно-доминантный –ген PRSS1 катионического трипсиногена (мутация кодонов 29 и 122);
Патогенез.
Ведущим фактором патогенеза ХП у значительной части больных является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, п
V. Обструктивный
– рancreas divisum,
– дисфункция сфинктера Одди (противоречиво),
– обструкция протока (например, опухолью),
– периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки,
Клиническая картина.
Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функц
Определение активности воспалительного процесса в ПЖ.
а)Амилазный тест – эффективность исследования амилазы зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Амилаза, как правило, повыш
Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ.
1. Обзорная рентгенография – выявление кальцинатов, изучение ретрогастрального пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результа
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом заболеваний: гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая арт
Лечение.
Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП практически не отличается от острого панкреатита, как по своему патогенезу, так и по исходам. Исход ее зависит от ин
Медикаментозная терапия.
Этиотропная терапия.В зависимости от этиологии заболевания можно включать рекомендации по исключению приема алкоголя (при алкогольном панкреатите), хирургическое лечение ЖКБ или ус
Купирование боли.
Анальгетиками первого выбора являются НПВС или парацетамол, которые необходимо принимать до еды, для предотвращения постпрандиального усиления болей. В первую очередь могут быть назначены препараты
Синдром избыточного бактериального роста
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) на всем протяжении – от полости рта до прямой кишки – в разной степени заселен микроорганизмами. Если желудок практически стерилен, то в тонкой кишке уже появляется н
Этиология и патогенез.
Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма:
1. Неспецифическая защита от бактери
Клиника.
Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.
Специфические проявления дисбиоза кишечника отсутствуют. Однако, анализируя клиническую картину р
Диагностика.
В настоящее основными методами диагностики являются бактериологические исследования и химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-
Коррекция дисбиотических проявлений.
Эффективность лечения зависит от воздействия как на непосредственные причины, так и на патогенетические механизмы развития дисбиозов, поэтому общая схема лечения должна включать:
1. Устран
Определение.
Среди функциональных заболеваний ЖКТ синдром раздраженного кишечника (СРК) по праву продолжает сохранять ведущие позиции.
Согласно рекомендациям группы международных экспертов (1999) – «Ри
Актуальность
СРК служит своеобразным "эталоном" для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией.
Этиология и патогенез.
Можно выделить следующие факторы риска развития СРК:
· женский пол (риск в 4 раза выше);
· возраст (до 30-40 лет);
· место проживания (мегаполисы);
Клиника.
В клинической картине СРК можно выделить кишечные (характерна триада-боль в животе, метеоризм и расстройства стула) и внекишечные симптомы.
Лечение.
В лечении пациентов, страдающих СРК, можно выделить три основных направления.
Первое из них − это общие мероприятия, включающие в себя образование больных, «снятие н
Коррекция психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций.
Пациентам с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимулят
Прогноз.
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью,
Клинические особенности диареи.
Острая диарея.Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является
Воспалительные заболевания кишечника.
К воспалительным заболеваниям кишечника относятся неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (см. ниже) и бактериальные колиты.
Бактериальные колиты (используются бакте
Этиология.
Этиология заболевания неизвестна. Факторы внутренней и внешней среды служат триггерами для развития патологического ответа при болезни Крона. Роль пусковых механизмов могут играть особенности питан
Патоморфология.
Воспаление при БК носит неспецифический характер, но имеет свои отличительные черты. Воспалительный процесс наблюдается не только в слизистой оболочке, но распространяется на все слои кишечника и п
Клиника.
Для БК характерно хроническое прерывистое (сегментарное) трансмуральное гранулематозное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом чаще воспаление локализуется в терминальном
Осложнения.
Риск развития и тип осложнения во многом определяется характером гистологических изменений и глубиной поражения кишечной стенки.
На фоне выраженной активности заболевания, бывает особенно
С другими заболеваниями
1. Инфекционные заболевания вызванные:Shigella, Salmonella, Campylobacter jeuni, E. Coli, Yersinia, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Trepon
Синдром раздраженного кишечника
Довольно сложной проблемой в ряде случаев является дифференциальная диагностика между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке. Предложены (J.Lennard-Jones, 1989) критерии достоверного диагноза БК, к
Этиология и патогенез.
Этиология НЯК неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.
Семейная
Патоморфология.
Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний колит и проктит. Приблизительно в
Клинические характеристики язвенного колита
Клиническая форма
Течение
Стадия
Степень тяжести
а) острая
а) быстро прогрессирующее
б) непре
Клиника.
Клиническое течение язвенного колита трудно предсказуемо. Чаще заболевание начинается постепенно с диареи, через несколько дней появляется примесь крови и слизи в кале. При
Осложнения язвенного колита
Местные
Общие
а) перфорация
а) функциональный гипокортицизм
б) кровотечение
б) септи
Состояние органов и тканей полости рта при заболеваниях кишечника.
Многочисленные исследования свидетельствуют, что при нарушении функции кишечника одновременно могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта, выражающиеся в сглаженности сосочков и отеч
Состояние органов и тканей полости рта при болезни Крона.
Гистологические изменения в макроскопически интактной слизистой оболочке полости рта выявляется у 70% пациентов. Видимые поражения обнаруживаются в 20% случае независимо от пола и возраста. У отдел
Состояние органов и тканей полости рта при язвенном колите.
Изменения в полости рта при неспецифическом язвенном колите встречаются в 5-20% случаев. Чаще всего это рецидивирующие афты, численность которых коррелирует со степенью активности основного заболев
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ
Ответы к задаче 1. Предварительный диагноз. Неалкогольная жировая болезнь печени. С учетом выявленных изменений ФПП – стадия неалкогольного или метаболического стеатогепатит
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1 - 3
2 - 4
3 - 2
4 - 1
5 - 1
6 - 1, 2, 3, 4
7 - 3
8 - 3
Новости и инфо для студентов