ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ - раздел Образование, Семестр гастроэнтерология Д.И. Трухан, И.А. Викторова Ответы К Задаче 1. Предварительный Диагноз. Неалкогол...
Ответы к задаче 1. Предварительный диагноз. Неалкогольная жировая болезнь печени. С учетом выявленных изменений ФПП – стадия неалкогольного или метаболического стеатогепатита.
Укажите факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени. Сахарный диабет 2 типа, ожирение, артериальная гипертензия, входящие в понятие метаболического синдрома.
Необходимые дополнительные диагностические исследования. Общий билирубин и его фракции, ЩФ, общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, маркеры НВV и НСV- инфекций, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС. При наличии показаний для подтверждения диагноза и стадии – пункционная биопсия печени.
Назначение каких препаратов оправдано с патогенетической точки зрения? Исходя из известных сегодня механизмов развития неалкогольного стеатогепатита лечение должно быть направлено на повышение чувствительности клеток к инсулину и подавление окислительного стресса в печени. Первая цель достигается диетой в сочетании с динамическими физическими нагрузками, назначением метформина и глитазонов. Антиоксидантными свойствами обладают урсодеоксихолевая кислота (урсосан), эссенциальные фосфолипиды, комбинированные препараты, содержащие витамины и микроэлементы (например, селцинк плюс).
Ответы к задаче 2.Предварительный диагноз. Употребление алкоголя и табакокурение в сочетании с указанной клиникой болей в эпигастрии, тошнотой и вздутием живота позволяют предполагать наличие у пациента хронического панкреатита алкогольной этиологии.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Длительное употребление алкоголя может быть фактором развития алкогольной болезни печени. Алкогольная болезнь печени в данной ситуации может быть как конкурирующим диагнозом, так и сопутствующей алкогольному панкреатиту патологией. Необходимо исключить у пациента наличие язвенной болезни и рака желудка. Длительный период боли, значительное похудание практически исключают функциональное заболевание - функциональную (неязвенную) диспепсию.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? С учетом предварительного диагноза следует оценить активность воспалительного процесса в ПЖ (амилаза крови и мочи, липаза и эластаза 1 в сыворотке крови), общий анализ крови (число лейкоцитов), абдоминальное УЗИ (размеры, эхоструктура ПЖ, главный проток) и внешнесекреторную функцию ПЖ (копрограмма, эластаза I в кале). Обязательно исследование ФПП, проведение ЭФГДС.
Какое лечение следует назначить пациенту? Диета. Отказ от приема алкоголя. При гиперамилаземии и гиперамилазурии – голод 2-3 дня. Антисекреторные препараты: ингибиторы протонного насоса – омепразол (ультоп, лосек, омез) и другие препараты этой группы или Н-2-гистаминоблокаторы (ранисан, фамосан). Микрокапсулированные ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (креон) и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. При гиперамилаземии и гиперамилазурии для создания функционального покоя ПЖ показаны антипротеолитические средства (контрикал, гордокс) или синтетические аналоги соматостатина (октреотид).
Ответы к задаче 3.Между какими заболеваниями следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику? Дисфункция билиарного тракта, хронический бескаменный холецистит, ЖКБ, функциональная (неязвенная) диспепсия.
Назначьте обследование? – клинический и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС.
Какие изменения желчного пузыря могут быть выявлены при УЗИ? Эхопозитивные сигналы в полости ЖП с эхонегативной дорожкой будут свидетельствовать о наличии конкрементов. При отсутствии конкрементов оценивается эхоструктура полости ЖП – неоднородная эхоструктура будет свидетельствовать о билиарном сладже. Оценивается состояние стенок ЖП – неравномерное утолщение или равномерное утолщение более 2 мм и гиперэхогенность стенок будут свидетельствовать в пользу воспалительных изменений в ЖП. Могут быть выявлены определенные препятствия нормальному оттоку желчи, например перегиб в области шейки ЖП, перетяжка в средней трети ЖП, S-образный ЖП.
Какое лечение следует назначить при выявлении билиарного сладжа? При выявлении билиарного сладжа показано назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) или гепабене. При необходимости приема препаратов в период лактации, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Ответы к задаче 4. Диагноз. ЖКБ.
Тактика ведения пациента. Пациенту показана консультация хирурга и при отсутствии противопоказаний плановое оперативное лечение – холецистэктомия.
Назначьте обследование. Необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Обязательно определение группы крови, резус-фактор, коагулограмма.
Отметьте ошибки в ведении пациента в течение 2-х последних лет. Пассивное наблюдение пациента с ЖКБ в динамике без медикаментозной терапии следует считать неэффективным. Два года назад у пациента были показания к проведению пероральной литолитической терапии урсодеоксихолевой кислотой (урсосаном). Исходя из размеров и «возраста» конкрементов эффективность урсотерапии в подобной ситуации достигает 100%. Ультразвуковая картина 1 год назад предполагала консультацию хирурга и оперативное лечение, возможно лапароскопическую холецистэктомию. При наличии противопоказаний к операции, не исключалась возможность назначения пероральной литолитической терапии. Кроме этого, за 2-х летний период пассивного наблюдения у пациента могли ухудшиться качественные показатели сердечно-сосудистой и дыхательных систем, что увеличивает операционный риск.
Профилактика ПХЭС. Мероприятия по профилактике заключаются в комплексном обследовании больных в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения в первую очередь заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Одним из основных условий профилактики ПХЭС является своевременно выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболевания, а также в необходимом объеме проведенная предоперационная подготовка с целью коррекции выявленных нарушений.
Ответы к задаче 5. Предположительный диагноз. Больная страдает алкогольным циррозом печени, имеются клинические признаки портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной недостаточности.
Назначьте дополнительное обследование и лечение. Необходимо провести рентгеноскопию желудка, эзофагогастродуоденоскопию (для выявления варикозного расширения вен пищевода), доплерографическое исследование гемодинамики крупных сосудов брюшной полости (прежде всего в системах воротной и селезёночной вен), клиническое и биохимическое исследование крови (билирубин, холестерин, общий белок, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, ЩФ), электрофорез белков, коагулограмму.
В лечении показаны гепатопротекторы (урсодеоксихолевая кислота, эссенциале Н и другие), лактулоза (дюфалак) до эффекта 3-х кратного опорожнения кишечника в день, панкреатические ферменты (креон).
Ответы к задаче 6. Ваш диагноз. Клиническая картина соответствует острому холециститу.
Чем объясняются изменения стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании брюшной полости? При ультразвуковом исследовании брюшной полости для острого холецистита характерны отёк и нарушение структуры стенки желчного пузыря. При выраженном отёке происходит её утолщение (более 3 мм). При поражении всех слоёв развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур, что ещё более увеличивает толщину стенки. Нередко возникает неотчётливость внешнего контура пузыря, внутренний контур также может становиться неровным. Эхогенность стенки желчного пузыря претерпевает значительные изменения – появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки, т.е. появление двойного контура. Однако двойной контур может появляться при асците, диспротеинемии, циррозе печени.
Тактика ведения пациента. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение стационара, обследован для исключения паразитоза (описторхоз, лямблиоз), холедохолитиаза, билиарного сладжа. Назначаются антибактериальные препараты парентерально с учетом микрофлоры, вызывающей воспаление стенки желчного пузыря (чаще всего грамотрицательной), начиная с цефалоспоринов III поколения. Показана дезинтоксикационная инфузионная терапия до 2-3 литров растворов в сутки (физиологический раствор, гемодез, 5%-ная глюкоза и другие), спазмолитики парентерально.
Ответы к задаче 7. Предварительный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Какие осложнения могли развиться у пациента? Вероятнее всего у него могли развиться следующие осложнения: рубцовая стриктура пищевода и/или рак пищевода.
Наметьте план обследования. Пациенту необходимо провести общий анализ крови, железо сыворотки крови, анализ кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода, суточное мониторирование рН в пищеводе. При невозможности проведения эзофагогастродуоденоскопии можно сделать рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью.
Ответы к задаче 8. Предварительный диагноз. Болезнь Крона.
Какой метод исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза? Пациенту для верификации диагноза целесобразно провести колоноскопию с прицельной биопсией.
Какой морфологический признак наиболее характерен для данного заболевания? Характерно формирование неказеозных (саркоидоподобных) эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Ланганса. Такие типичные гранулемы выявляются лишь в 50% случаев биопсийного исследования.
Какие неспецифические проявления встречаются при этом заболевании? Среди неспецифических системных проявлений болезни Крона можно отметить артриты, некротизирующую пиодермию, афтозный стоматит, узловую эритему, эписклерит.
Ответы к задаче 9. Предварительный диагноз. Синдром раздраженной кишки.
Составьте дифференциально-диагностический ряд. Диагноз СРК достаточно сложен, и требует исключения других болезней кишечника: опухоль кишки, дивертикулез толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гиполактазия (лактазная недостаточность), синдром избыточного бактериального роста. Однако указанные заболевания (за исключением двух первых) чаще сопровождаются диареей и очень редко – запорами. Необходимо с помощью лабораторно-инструментальных методов (общий и биохимический анализы крови, колоноскопия) исключить органическую патологию. Выявление симптомов «тревоги» (анемия, лейкоцитоз, повышенное СОЭ, изменение ФПП, гематохезия, похудание и другие) потребуют углубленного обследования пациентки.
Назначьте лечение. Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур.
Необходимы мероприятия, включающие в себя образование больных, рациональную психотерапию со «снятием напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника. Пациентке следует назначить просульпин 50 мг х 3 раза в день (обладает антитревожным и антидепрессивным эффектом, является регулятором моторики ЖКТ), комбинированный препарат метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 1 месяца (устраняет боль, метеоризм, регулирует моторику кишечника). Дополнительно с учетом варианта СРК (с запорами) – пищевые добавки (пшеничные отруби, семя льна) или мукофальк по 1-2 чайные ложки на ночь 2 недели или лактулоза (дюфалак) по 15–30 мл/сутки 4 недели или макроголь 4000 (форлакс) по 10—20 г (1—2 пакетика) 2 раза в день 2 недели. Можно чередовать указанные препараты или выбрать наиболее оптимальный по переносимости.
Ответы к задаче 10. Предварительный диагноз. У пациента имеются клинические проявления хронического энтерита, обусловленные синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развившемся после массивной антибиотикотерапии.
Выделите клинические синдромы. Синдром кишечной диспепсии, синдром нарушенного пищеварения, астено-невротический синдром.
Назначьте обследование и лечение. Основным методом диагностики является бактериологическое исследование кала и копрологическое исследование.
После получения результатов бактериологического исследования – основным направлением в лечении будет восстановление микробиоценоза кишечника, которое в зависимости от полученных результатов будет включать антибактериальные препараты или специфические фаги, а также пре- и пробиотики. До получения результатов бактериологического исследования показана симптоматическая терапия. Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При поносах используется диета 4б. Для уменьшения метеоризма применяются препараты, содержащие диметикон или симетикон – панкреофлат (панкреатин+диметикон), метеоспазмил (спазмолитик+симетикон), эспумизан, альмагель нео (антацид+симетикон). Для коррекции проявлений астено-невротического синдрома рекомендуют просульпин 50 мг 2-3 раза в день.
Ответы к задаче 11. Предварительный диагноз. У пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки можно предполагать осложнение – гастродуоденальное кровотечение.
Ваши действия. Пациенту необходимо проведение неотложной ЭФГДС (с диагностической и лечебной целью). Назначения: холод на эпигастральную область, запретить прием пищи и жидкости, ингибиторы протонной помпы внутривенно – нексиум или лосек, гемостатики (аминокапроновая кислота). Дальнейшие действия – в зависимости от результатов ЭФГДС и успешности консервативной терапии. При неэффективности указанных мероприятий – неотложное хирургическое вмешательство.
Ответы к задаче 12. Предварительный диагноз. У пациентки с хроническим бескаменным холециститом можно предполагать с учетом анамнеза наличие хронического описторхоза.
Необходимое дообследование. Обязательно проведение дуоденального зондирования и трехкратного исследования кала на яйца гельминта. При отрицательном результате – проведение ИФА с описторхозным антигеном, а затем повторение дуоденального зондирования и исследовния кала для выявления яиц описторхисов.
Возможные осложнения. Наличие у пациентки ХБХ и, вероятно, хронического описторхоза, а также – женский пол, избыточный вес, гиподинамия, нерегулярное питание являются факторами риска развития ЖКБ.
Все темы данного раздела:
Омск – 2010
Трухан Д.И., Викторова И.А.. Внутренние болезни для студентов стоматологического факультета VII семестр (гастроэнтерология): учебное пособие – Омск, 2010. – 306 с.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Введение. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени часто сопровождаются изменениями со стороны органов и тканей полости рта. Это объясняется морфофункциональным сходством сл
ХАЛИТОЗ
Халитоз (франц.)- фэтор, стоматодисодия - дурной запах изо рта. Синонимы: breath bad, stomatodysodia (англ.), halitosis, ozostomia (лат.), foetor (немец.).
Одной из жалоб
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Классификация заболеваний пищевода (Н.Г. Зернов с соавторами, 1988)
1. Пороки развития.
· Врожденная атрезия пищевода
· Врожденные пищеводно-трахеальн
Определение.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонт
Эпидемиология.
В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Различия в данных по распространенности из
Этиология и патогенез.
К предрасполагающим факторам развития ГЭРБ относятся: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного д
Клиника.
Клиническая диагностика ГЭРБ и эзофагита основывается на жалобах пациента. Основными симптомами ГЭРБ являются: изжога (жжение за грудиной), регургитация (срыгивание), отрыжка, боль за грудиной или
Внепищеводные проявления ГЭРБ.
ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:
· кардиальные симптомы: кардиалгия, приступы сердцебиения, аритмия. Боли в грудной кл
Осложнения.
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, пептические язвы, кровотечения из язв пищевода.
По данным различных авторов, пептические язвы наблюдаются у 2–7% больных ГЭРБ, у 15% из них я
Диагностика.
Диагноз ГЭРБ начинается с анализа жалоб больного, анамнеза заболевания. Диагностическим стандартом НЭРБ является клиническая симптоматика (в первую очередь – изжога), которая приводит к клинически
Лечение.
Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные сх
Изменение образа жизни
Советы врача больному ГЭРБ могут быть сведены к следующим рекомендациям:
· исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15–20 см).
Блокаторы Н2-гистаминорецепторов.
Выделяют несколько поколений блокаторов Н2-гистаминорецепторов:
· I поколение – циметидин;
· II поколение – ранитидин (ранисан, зантак);
· III поколение – фамо
Ингибиторы протонной помпы.
Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н+К+-АТФазы) обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием, эффективно контролиру
Состояние органов и тканей полости рта при ГЭРБ.
Специфичным клиническим симптомом для ГЭРБ является слюнотечение как следствие ваготонии, характерной для большинства пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительн
Определение.
Под диспепсией понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30. Функциональная диспепсия (ФД) согласно Римским
Этиология и патогенез
Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. ФД является гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообр
Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение
Симптомы
Определение
Боли, локализованные по срединной линии
Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения; нек
Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная (неязвенная) диспепсия».
Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагностика ФД осуществляется в соответствии с диагностическими критериями Римского консенсуса III (2006), указанными выше.
Необходимо отметить, что функциональная патология всегда трудна
Этиология и патогенез.
Хронический хеликобактерный гастрит.Helicobacter pylori (Н.рylori) считается в настоящее время ведущим этиологическим фактором хронического гастрита. Установлено, что 85% хроническ
Атрофический гастрит.
Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла, выр
Особые формы гастрита.
Химический гастрит. Истинный рефлюкс-гастрит развивается практически у всех пациентов после резекции желудка, пилоропластики и частичной резекции желудка. Его патогенез связан с по
Клиника.
Клиническая картина хронического гастрита неспецифична и определяется наличием ассоциированной диспепсии. Корреляции выраженности воспаления слизистой оболочки желудка и клинических проявлений н
Диагностика.
Лабораторная диагностика.При атрофическом гастрите возможна В12- и железодефицитная анемия. В12-дефицитная анемия диагностируется при наличии мегалобластного
Язвенный» и «раковый» фенотипы гастрита.
Длительные взаимоотношения H.pylori с макроорганизмом хозяина в одних случаях приводит к язвенной болезни, в других – к раку желудка. Известно, что гиперпродукция гастрина при антральном хеликобакт
Лечение.
При лечении хронического гастрита, прежде всего, требуется нормализовать образ жизни и режим питания. Нормализация образа жизни предполагает устранение стрессорных факторов, нервно-психических и фи
Эрадикация Н.pylori является при гастрите этиотропным лечением.
Фармакотерапия хронического хеликобактерного гастрита должна включать стандартную эрадикационную схему и симптоматическое лечение в соответствии с клиническими проявлениями синдрома диспепси
Профилактика.
Традиционная первичная профилактика включает нормализацию образа жизни, соблюдение режима питания, исключение вредных воздействий на желудок (НПВП, курение, крепкие алкогольные напитки и проч.).
Этиология и патогенез.
Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. При нарушен
Клиника.
Основной синдром в классической клинической картине язвенной болезни – боль. Боль при язвенной болезни связана с приёмом пищи, имеет периодичность, сезонность. Язвенные боли считаются локальными. Я
Диагностика.
Диагностика гастродуоденальных язв осуществляется в два этапа: сначала анализ клинической симптоматики позволяет предположить заболевание, затем при эндоскопическом исследовании осуществляется вери
Методы выявления Helicobacter pylori.
Бактериологический.Посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Требует 3–7 дней для получения чистой культуры бактерий. Выделение культуры Н.pylori in vitro важно при
Осложнения.
Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (в экономически развитых странах), что связывают с уменьшением частоты распространенности Helicoba
Немедикаментозное лечение.
Режим.В настоящее время установлено, что эффективность терапии язвенной болезни не зависит от стационарного или амбулаторного характера лечения. Лечение неосложненной язвенной боле
Фармакотерапия.
Базисными препаратами для лечения язвенной болезни являются антисекреторные препараты – прежде всего ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы.
К базисным препаратам, у
Тактика лечения обострений.
Требование к результатам лечения при обострении язвенной болезни: «Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Н. руlori (гис
Фармакотерапия хеликобактерной инфекции.
В настоящее время схемы антихеликобактерной терапии 1-ой и 2-ой линии считаются стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных Маастрихтс
Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни.
Основное место в лечение хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде всего ИПП и Н2-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шв
Профилактика.
Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
Этиология и патогенез.
Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.
В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:
• детские психогении
Этиология и патогенез дисфункции сфинктера Одди
Тип дисфункции СО
Этиология
Механизм развития
Первичная дискинезия СО
Мышечный гипертонус СО
По
Клиника и диагностика.
В Римских критериях III отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.
К клиническим критериям дисфункцио
Группы пациентов с дисфункцией синктера Одди по билиарному типу
(по Green-Hogan)
Группа 1
Группа 2
Группа 3
ДСО со структурными нарушениями билиарной системы
Лечение.
Диетотерапиязанимает заметное место в системе лечебных мероприятий. Общими принципами диеты является режим питания с частыми приёмами небольших количеств пищи (5–6-ти разовое питан
Этиология и патогенез.
Ведущая роль в развитии ХБХ принадлежит инфекции. Наиболее часто при бактериологическом исследовании желчи обнаруживаются кишечная палочка (40%), стафилококки и энтерококки (по 15%), стрептококки (
Клиническая картина.
Течение ХБХ характеризуется периодическими обострениями. Клинические проявления обусловлены дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, прежде всего дисфункцией желчного пузыря любого типа
Диагностика.
Общий анализ крови.В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарн
Лечение.
Лечение, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, грубой деформацией желчного пузыря, частыми обострениями, значительным снижением сократительной функции, ра
Медикаментозное лечение.
Антибактериальные препараты при ХБХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхограф
Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином
1. Возраст – предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи, у лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40%.
2. Пол – лица женского п
Патогенез.
По химическому составу различают:
· холестериновые – чистые и смешанные,
· билирубиновые (пигментные) коричневые и черные.
Таким образом, существуют два основных типа жел
Билиарный сладж.
В соответствии с последней классификации ЖКБ билиарный сладж относится к начальной стадии ЖКБ. Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании.
Клиника.
В подавляющем большинстве случаев билиарный сладж протекает латентно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на диском
Диагностика.
Обязательные лабораторные исследования включают в себя двукратное проведение следующих исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСАТ, АЛА
Коррекция билиарной недостаточности и синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ.
Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК).
Для улучшения оттока желчи показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспат
Хирургические методы лечения.
Показания к хирургическому лечению:
Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря. Течение с частыми приступами желчных
Для хирургического лечения (Программа Euricterus).
К-во баллов
Клиническая ситуация
К-во баллов
Основные характеристики
Сумма баллов
Пероральная литолитическая терапия.
Пероральная литолитическая терапия показана в тех случаях, когда пациентам противопоказано хирургическое лечение или отсутствуют показания к хирургическому лечению, а также при несогласии больного
Определение.
ПХЭС включен в современную классификацию болезней МКБ-10 (шифр К91.5). В стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ (1998 г), термин ПХЭС рассматривается как "услов
Патогенез.
Можно выделить 4 группы основных причин, обусловливающих развитие после холецистэктомии различной клинической симптоматики:
1) диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во
Функциональная и структурная перестройка органов пищеварения после холецистэктомии.
1. Холецистэктомия и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В настоящее время преобладает точка зрения, что после холецистэктомии развивается гипертонус сфинктера и в
Холецистэктомия и изменения в органах гепатопанкреатодуоденальной области.
Печень. Заболевания печени являются в ряде случаев причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецистэктомии. Наиболее часто при обследовании обнаруживают дистр
Лечение.
Диета. Важное значение в раннем послеоперационном периоде имеет лечебное питание. Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании в рамках диеты №
Историческая справка.
Возбудитель гельминтоза человека, обитающий в билиарных структурах печени и протоках поджелудочной железы, впервые обнаружен на аутопсии сибирского аборигена (плотогона 36 лет). Описторхоз человека
Окончательные (дефинитивные) хозяева описторхисов
Человек
Домашние и дикие животные
Плотоядные
Всеядные
Семейство кошачьих
Се
Патогенез и морфология описторхозной инвазии.
При попадании инвазированной рыбы в желудок и двенадцатиперстную кишку человека метацеркарии освобождаются от оболочки и по общему желчному протоку активно перемещаются во внутрипеченочные желчные
Со стороны других органов и систем
· Обострение гастродуоденита (часто эрозивные поражения)
· Ганглионеврит
· Пневмония
· Плеврит
· Желчно-гнойный плеврит
При остром описторхозе (по Б.А.П
Диагностика
Основой клинической диагностики всех форм острого и хронического описторхоза является тщательно собранный анамнез с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке
Лечение
Необходимо добиться снижения или ликвидации активности процесса ассоциированной с описторхозом внутренней патологии, а при остром описторхозе – купирование остроты паразитарного процесса с устранен
Контроль за результатами лечения.
После лечения антигельминтиком на следующее утро или на следующий день проводится дуоденальное зондирование и исследование аминотрансфераз. Затем в течение 2-3 недель по 2-3 раза в неделю назначают
Профилактика.
Противоэпидемические мероприятия заключаются в уничтожении возбудителя (лечение инвазированных лиц) и устранении факторов его передачи (поддержание высокого санитарного уровня водоемов, уничтожение
Морфо-функциональная характеристика печени
Печень является многофункциональным органом, выполняя в организме различные функции. Во внутриутробном периоде печень служит органом кроветворения, в постнатальном периоде является депо крови и ант
Функциональные пробы печени.
1. Билирубин крови:определениеуровня сывороточного билирубина, его прямой и непрямой фракций. Билирубин в моче – в норме отсутствует. Билирубинурия может служить р
Методы визуальной оценки печени и желчевыводящей системы
Обзорная рентгенограмма живота и исследование пищевода с барием. Обычный обзорный рентгеновский снимок живота может оказаться полезным при наличии кальцификатов. Причинами каль
Биопсия печени
Показания для биопсии печени:
· оценка патологии, вызвавшей изменения функциональных тестов печени,
· необходимость уточнения диагноза и определения прогноза при
Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
Параметры
Баллы
Параметры
Баллы
Женский пол (Ж:М =8:1)
+2
Гемот
Гепатопротекторы.
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) –препаратурсосанвыпускается в капсулах по 250 мг. Официальная медицина в 1902 году, установила, что урсодеоксихолевая кислота явля
Метаболическая терапия.
Витамины традиционно используются в отечественной гепатологии. Лечение витаминами рассматривается как своеобразный путь так называемой метаболической терапии, направленной на возмо
Эпидемиология и факторы риска.
Инфицированность населения некоторых стран достигает 15-30% (наибольший уровень отмечается в странах Юго-Восточной Азии и в Южной Африке). Россия относится к странам со средней степенью расп
Матовостекловидные гепатоциты» - маркер HВsAg
«Песочные ядра» - маркер HВсAg Очень характерна гидропическая дистофия гепатоцитов, реже – крайняя ее форма – баллонная дифстрофия.
Некроз гепатоцитов имеет вид
Серологическая диагностика.
HBsAg – свидетельство присутствия HBV в организме, определяется в крови в сроки от двух недель до двух месяцев до появления симптоматики и сохраняется от нескольких дней до 2-3 месяцев после
Симптомы HBV инфекции
Острый гепатит В
Хронический гепатит В
Утомляемость или
гриппоподобный синдром
Симптомы, аналогичные ОГВ
Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции.
Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение око
Хронический HВeAg-позитивный гепатит.
Схема 1. Монотерапия интерфероном-альфа (ИФН-a) в течение 4-6 месяцев.
Лечение проводит специалист, имеющий опыт работы с альфа-интерфероном, который осуществляет дина
Патогенетическая терапия.
1. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) может применяться как в комбинации с противовирусными препаратами, так и в качестве монотерапии.
Назначение урсосана совместно с противовирусными пре
Профилактика.
Профилактические меры до контакта с больным («отсроченный эффект»). Самым эффективным методом является вакцинация.
Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит НBsAg в качестве
Эпидемиология и факторы риска.
Инфекция HCV широко распространена по всему миру, серопозитивность населения по анти-HCV в развитых стран составляет около 1,9%. В крови и биологических жидкостях HCV содержится в очень малой конце
Диагностика.
HCV RNA – самый ранний маркер репликации вируса, определяемый методом ПЦР через несколько недель после заражения (не используется в качестве рутинного метода диагностики).
Клиническая картина.
У большинства пациентов с ХГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом – тупая непостоянная или свя
Внепеченочные проявления HCV-инфекции
Механизм развития
Клинические проявления
Продукция или отложение иммуноглобулинов
Аутоантитела Криоглоб
Хронический гепатит С, ассоциированный с не1b-генотипом HCV.
Пегилированный альфа-2b-интерферон в сочетании с рибавирином. Продолжительность терапии 24 недели.
В отсутствии возможности применения пегилированных интерферонов их можно заменить на альф
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени(АБП) относится к числу наиболее актуальных проблем современной гепатологии.
Несмотря на открытие в последние десятилетия многообразных этиологических факторов по
Клиническая картина АБП.
Клинические признаки АБП варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до классической картины тяжелых форм поражения печени с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Диагностика.
Важнейшая задача диагностики АБП – тщательный сбор алкогольного анамнеза. Учитывая склонность пациентов скрывать свое злоупотребление спиртными напитками, для практического применения предложены ан
Лекарственная терапия.
1. Кортикостероиды.Мета-анализ двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований продемонстрировал клиническую эффективность кортикостероидов у больных тяжелым острым
Этиологические факторы и факторы риска.
Выделяют случаи первичного и вторичного стеатоза печени и НАСГ (таблица 20). Первичный НАСГ, как правило, ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Общность пато
Этиологические факторы стеатоза и неалкогольного стеатогепатита
Первичный НАСГ
Вторичный НАСГ
Ожирение
Сахарный диабет (в особенности - синдром резистентности к инсулину)
Гиперлипидемия
Патогенез.
Патогенез стеатоза печени и НАСГ недостаточно изучен. Принято считать, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита.
Избыточное накопление жира в ткани пече
Диагностика.
Лабораторные данные.Наиболее часто выявляется повышение активности сывороточной АЛАТ в 2-3 раза и АСАТ в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АСАТ/АЛАТ не позволяет п
Клиника.
Главная особенность НАЖБП и НАСГ – это малосимптомность. Средний возраст больных на момент диагностики НАСГ составляет 50 лет.
Чаще всего болезнь выявляется случайно на основании лаборатор
Дифференциальный диагноз.
Клинико-биохимические маркеры НАЖБП недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени:
· Исключить вирусную инфекцию (исследовать
Лечение.
Не разработано строгих схем ведения пациентов с НАЖБП. При выборе лечебного подхода учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска. Ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипид
Определение.
Цирроз печени (ЦП) – диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря н
Этиология.
I.Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV).
II. Алкоголь(прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет).
Патогенетические механизмы прогрессирования ЦП
1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов, иммунными механизмами, а также влиянием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, проок
Диагностика цирроза печени.
Диагностика ЦП основывается на результатах клинико-инструментальных и морфологических исследований. При этом нарушение долькового строения, выявление узлов регенерации и фиброзных тяжей является ос
Клинические проявления.
Проявления цирроза многообразны. Во многих случаях заболевание может быть бессимптомным. У больного циррозом печени могут быть некоторые или все из нижеперечисленных симптомов.
Общ
Лечение.
Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.
Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на у
Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии
Гемодинамические нарушения
Медикаментозная коррекция
Увеличение объема крови
Диуретики: спиронолактон, фуросемид
Определение.
Терминомхронический панкреатит (ХП) принято обозначать группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы с фазово
Этиология.
К этиологическим факторам панкреатита относятся:
1. Алкогольявляется основной причиной заболевания ХП в развитых странах (55-80% случаев). Ведущее значение имеет факт ежед
Генетический фактор.
Выявлены мутации четырёх генов, предрасполагающих к развитию наследственного панкреатита: аутосомно-доминантный –ген PRSS1 катионического трипсиногена (мутация кодонов 29 и 122);
Патогенез.
Ведущим фактором патогенеза ХП у значительной части больных является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, п
V. Обструктивный
– рancreas divisum,
– дисфункция сфинктера Одди (противоречиво),
– обструкция протока (например, опухолью),
– периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки,
Клиническая картина.
Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функц
Определение активности воспалительного процесса в ПЖ.
а)Амилазный тест – эффективность исследования амилазы зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Амилаза, как правило, повыш
Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ.
1. Обзорная рентгенография – выявление кальцинатов, изучение ретрогастрального пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результа
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом заболеваний: гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая арт
Лечение.
Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП практически не отличается от острого панкреатита, как по своему патогенезу, так и по исходам. Исход ее зависит от ин
Медикаментозная терапия.
Этиотропная терапия.В зависимости от этиологии заболевания можно включать рекомендации по исключению приема алкоголя (при алкогольном панкреатите), хирургическое лечение ЖКБ или ус
Купирование боли.
Анальгетиками первого выбора являются НПВС или парацетамол, которые необходимо принимать до еды, для предотвращения постпрандиального усиления болей. В первую очередь могут быть назначены препараты
Синдром избыточного бактериального роста
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) на всем протяжении – от полости рта до прямой кишки – в разной степени заселен микроорганизмами. Если желудок практически стерилен, то в тонкой кишке уже появляется н
Этиология и патогенез.
Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма:
1. Неспецифическая защита от бактери
Клиника.
Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.
Специфические проявления дисбиоза кишечника отсутствуют. Однако, анализируя клиническую картину р
Диагностика.
В настоящее основными методами диагностики являются бактериологические исследования и химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-
Коррекция дисбиотических проявлений.
Эффективность лечения зависит от воздействия как на непосредственные причины, так и на патогенетические механизмы развития дисбиозов, поэтому общая схема лечения должна включать:
1. Устран
Определение.
Среди функциональных заболеваний ЖКТ синдром раздраженного кишечника (СРК) по праву продолжает сохранять ведущие позиции.
Согласно рекомендациям группы международных экспертов (1999) – «Ри
Актуальность
СРК служит своеобразным "эталоном" для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией.
Этиология и патогенез.
Можно выделить следующие факторы риска развития СРК:
· женский пол (риск в 4 раза выше);
· возраст (до 30-40 лет);
· место проживания (мегаполисы);
Клиника.
В клинической картине СРК можно выделить кишечные (характерна триада-боль в животе, метеоризм и расстройства стула) и внекишечные симптомы.
Диагностика.
Процесс диагностики может быть условно разделен на несколько этапов:
I этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного "Римским критериям"
Лечение.
В лечении пациентов, страдающих СРК, можно выделить три основных направления.
Первое из них − это общие мероприятия, включающие в себя образование больных, «снятие н
Коррекция психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций.
Пациентам с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимулят
Прогноз.
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью,
Клинические особенности диареи.
Острая диарея.Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является
Воспалительные заболевания кишечника.
К воспалительным заболеваниям кишечника относятся неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (см. ниже) и бактериальные колиты.
Бактериальные колиты (используются бакте
Этиология.
Этиология заболевания неизвестна. Факторы внутренней и внешней среды служат триггерами для развития патологического ответа при болезни Крона. Роль пусковых механизмов могут играть особенности питан
Патоморфология.
Воспаление при БК носит неспецифический характер, но имеет свои отличительные черты. Воспалительный процесс наблюдается не только в слизистой оболочке, но распространяется на все слои кишечника и п
Клиника.
Для БК характерно хроническое прерывистое (сегментарное) трансмуральное гранулематозное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом чаще воспаление локализуется в терминальном
Осложнения.
Риск развития и тип осложнения во многом определяется характером гистологических изменений и глубиной поражения кишечной стенки.
На фоне выраженной активности заболевания, бывает особенно
С другими заболеваниями
1. Инфекционные заболевания вызванные:Shigella, Salmonella, Campylobacter jeuni, E. Coli, Yersinia, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Trepon
Синдром раздраженного кишечника
Довольно сложной проблемой в ряде случаев является дифференциальная диагностика между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке. Предложены (J.Lennard-Jones, 1989) критерии достоверного диагноза БК, к
Этиология и патогенез.
Этиология НЯК неизвестна. Предполагается наследственная предрасположенность, при которой вирусы, бактерии, особенности питания и иммунные реакции запускают воспалительный процесс.
Семейная
Патоморфология.
Воспалительный процесс начинается в прямой кишке и распространяется, не прерываясь, на проксимальные отделы толстой кишки. Различают тотальный колит, левосторонний колит и проктит. Приблизительно в
Клинические характеристики язвенного колита
Клиническая форма
Течение
Стадия
Степень тяжести
а) острая
а) быстро прогрессирующее
б) непре
Клиника.
Клиническое течение язвенного колита трудно предсказуемо. Чаще заболевание начинается постепенно с диареи, через несколько дней появляется примесь крови и слизи в кале. При
Осложнения язвенного колита
Местные
Общие
а) перфорация
а) функциональный гипокортицизм
б) кровотечение
б) септи
Состояние органов и тканей полости рта при заболеваниях кишечника.
Многочисленные исследования свидетельствуют, что при нарушении функции кишечника одновременно могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта, выражающиеся в сглаженности сосочков и отеч
Состояние органов и тканей полости рта при болезни Крона.
Гистологические изменения в макроскопически интактной слизистой оболочке полости рта выявляется у 70% пациентов. Видимые поражения обнаруживаются в 20% случае независимо от пола и возраста. У отдел
Состояние органов и тканей полости рта при язвенном колите.
Изменения в полости рта при неспецифическом язвенном колите встречаются в 5-20% случаев. Чаще всего это рецидивирующие афты, численность которых коррелирует со степенью активности основного заболев
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1 - 3
2 - 4
3 - 2
4 - 1
5 - 1
6 - 1, 2, 3, 4
7 - 3
8 - 3
Новости и инфо для студентов