Пациент, который активно влияет на группу

Такие пациенты действуют на участников группы самым различным способом. Одни подавляют потоком слов. Дру­гие - частыми или не слишком частыми вспышками гнева, запугивая всех присутствующих и ограничивая тем самым их воинственносгь в действие. Третьи берут на себя роль ре­жиссера или всезнающего советника. Некоторые пациенты подавляют присутствующих тем, что постоянно требуют вни­мания режиссера так, что остальные совершенно не могут работать. На группу можно влиять и другими способами. В работе с такими пациентами могут помочь следующие ре­комендации:

1. Время от времени такой пациент должен «выключать­ся» из действия. Режиссер может сделать это, переведя фо­кус внимания присутствующих на другую проблему, пред­варительно дав участникам возможность проголосовать за это. Режиссер может сказать пациенту, что он должен дать шанс остальным участникам поработать. То есть, пока группа терпит такое поведение пациента, режиссер может и не де­лать замечаний, предоставив возможность решать самим чле­нам группы — что делать с таким пациентом. Как только присутствующие станут обозленными н раздражительными до крайности, они сами отрегулируют поведение пациента. Такой подход особенно эффективен в группе невротиков. В активных группах психических больных такой прием также срабатывает, но пассивные группы могут принять такого па­циента н отказаться от собственной вовлеченности в процесс, и впоследствии уже никогда не прибегнут к помощи психо­драмы. Двойники в таком случае все равно необходимы. Двойники должны быть у разных членов группы и, возмож­но, даже у такого пациента (для выражения чувств, интер­претации потребности пациента доминировать в группе). Двойник пациента может корректировать действия такого пациента, фокусируя внимание на защитном характере его поведения. Однако существует опасность, что пациент ис­пользует двойника для того, чтобы стать еще более домини­рующим в группе. Необходимо предупредить также паци­ента, чтобы он дал возможность остальным участникам ра­ботать со своими двойниками.

Процессы, происходящие в группе, приобретут драмати­ческую окраску. Группа может направить свой гнев на кого-то еще. На режиссера же они могут реагировать как на роди­теля, который не защищает их от поведения такого пациента, не строг с ним, либо заинтересован в нем больше, чем в остальных.

С пациентами такого типа часто используются приемы конфронтации. Если вы решили использовать такую технику, то учитывайте силу его эго при определении средств, содер­жания и мер поддержки, которые могут потребоваться. Часто конфронтация такого пациента и группы приводит к внезап­ной регрессии. Пациент начинает вести себя намного лучше в группе. Тем не менее, следует подготовить курирующего вра­ча к возможным изменениям в поведении, чтобы пациент принял участие в последующих встречах, даже если поведе­ние останется по-прежнему неприемлемым. Помните, что не­обходимо провести обсуждение причин его поведения, так же, как и гневной реакции группы на него.

Многие пациенты сами по себе уже являются хорошими терапевтами для других. Некоторые же лишь берут на себя роль режиссера, чтобы защитит себя от участия в действии и эмоциональной причастности к происходящему. Иногда они таким образом стремятся получить определенный статус, что­бы доминировать в группе. Такое поведение должно стать симптомом болезни, которую следует лечить, и этим должен руководствоваться режиссер в своей работе с таким паци­ентом. Принять же потребность протагониста быть терапев­том или помощником, — значит провоцировать эту болезнь. Более утонченный вариант таких претензий пациента — же­лание быть искушенным советником. Поведение пациентов, стремящихся давать советы или принимать решения, должно обязательно интерпретироваться и пресекаться, когда оно ярко выражено. Доминирующий член группы, тем не менее, будет сопротивляться и делать это с чувством собственного превосходства. До того, как вы используете приемы с зерка­лом и поддержку, применяйте меры невербального воздейст­вия к такому пациенту: посадите его на стул, оденьте смири­тельную рубашку и вставьте кляп — это можно применят), х любому пациенту такого типа.

2. Приемы конфронтации. Поскольку способы конфронтации почти универсальны в разрешении многих проблем и в воздействии на различных пациентов, очень важно обратить особое внимание на некоторые моменты и ограничения в применении их. Некоторые предостережения: такой прием может иметь непредсказуемые последствия. Учитывайте опен­ку группы реакции на него, силу его воздействия на окружающих, его потребности, длительность действия, специфичность ситуации пациента (готовится ли он к выписке из клиники, связаны ли переживания с потерей близкого человека и т. д.). Помните:

а) Пациент выражает желание узнать, как к нему относятся остальные члены группы.

б) Для того чтобы правильно провести конфронтацию с таким пациентом, необходимо четко определить его пове­дение, степень его воздействия на окружающих.

в) Когда режиссер понимает (чувствует), что группа сильно реагирует на такого пациента, но не может прямо выразить свое отношение к этому.

I) Когда пациент (все отрицающий или слишком разговорчивый) не слушает замечания и интерпретации других участников группы.

д) Когда двое пациентов становятся очень агрессив­ными и аргументировано излагают свою позицию. Режис­сер приостанавливает аргументацию и сосредото­чивается на факторах, лежащих в основе, после чего анали­зирует реакцию всей группы. В таком случае полезно прове­сти этот прием с обоими пациентами одновременно. Важно знать не только реакцию остальных, но и обсудить то, что, как им кажется, лежит в основе поведения обоих пациентов.

е) Содействовать обсуждению открытых тем, связанных с передачей чувств.

ж) Узнать о реакции пациентов на какую-либо эмоцио­нальную ситуацию, которая возникает в процессе работы. Например, реакция на", некоторые действия режиссера, на его отсутствие, связанное с отпуском или уходом на какое-то время в другую группу. Может быть, особенно необходимо это сделать в случае, когда между терапевтами серьезный конфликт, который сильно воздействует на пациентов, но они не могут об этом говорить. Можно попросить членов группы сделать какие-то замечания, дать критическую оценку того, что произошло. Это поможет терапевту в выборе методов ра­боты, в самооценке.

Особые замечания

!. Постарайтесь оценить силу эго главного протагониста. Предлагаемая техника является самой сложной из всех в вашем распоряжении, но в то же время она может стать самой успешной и эффективной, если ее использовать пра­вильно.

2. Вы можете попросить протагониста выйти вместе с помощником, вернее, помощник должен вывести протагони­ста за руку, сделать это может и двойник (вербальио или невербально).

3. Опросите всех присутствующих. Каковы их чувства, как бы они могли прокомментировать происходящее. Попро­сите проинтерпретировать, то есть, если кто-нибудь говорит:

«Он ничего не говорит...», — спросите участников действия, что и почему протагонист чувствует, когда ничего не говорит.

4. Не позволяйте обсуждению затягиваться слишком дол­го. Оно должно сосредоточиваться только на протагонисте. Если участники не желают обсуждать поведение протагониста, — попытайтесь узнать, почему они отказываются это

делать.

5. Если все замечания и комментарии носят враждебный характер, вы должны попросить их высказать что-либо положительное, касающееся протагониста. Можно даже зара­нее предупредить участников делать как негативные, так и позитивные комментарии. (Это рекомендуется делать и тогда, когда необходимо получить положительную информацию о протагонисте).

6. Полезно также кратко суммировать результаты об­суждения до того, как будет приглашен протагонист. Когда протагонист вернется, дайте ему возможность отреагиро­вать, возможно, это следует сделать с двойником. Иногда в этом случае используется монолог.

7. Отметьте для себя реакцию группы, которая возникла в результате монолога протагоннста, почувствовали ли они себя ущемленными, рассерженными, расположенными к про­тагонисту и т. д.?

8. Следует позволить протагонисту поработать со своим двойником для того, чтобы стимулировать дальнейшее об­суждение и вовлеченность, затем переключитесь снова на группу, попросив протагониста замолчать. Это следует делать всякий раз, когда режиссер чувствует, что это важно.

9. Режиссер может предложить группе обсудить какой-то один аспект в поведении протагониста; например, в процессе тренинга группы протагонисту предлагается роль поступаю­щего на работу и ситуации собеседования, после чего группа обсудит то, как протагонист представлял себя, как о себе рассказывал. В процессе обсуждения режиссер старается исключить материал, который не имеет ценности для тера­певтического воздействия на протагониста, сосредоточьте вни­мание участников на самопрезентации протагониста, на том, что он думает по поводу работы, этой сцены и т. д.

10. Не забудьте оставить время для того, чтобы после такого приема, (обсуждение за спиной) уделить внимание и реакциям, и поддержке, если это потребуется.

11. Некоторые пациенты, после сцены конфронтации по­пытаются не принимать участие в следующих встречах (се­ансах). Старайтесь, чтобы этого не произошло. Если пациент единственный в группе, к кому применяется такой прием, обя­зательно известите врача этого пациента о ваших планах. Многие пациенты, склонные к негативизму, сразу после сеанса испытывают подавленное состояние, но после начального за­мешательства лучше поддаются терапии. Подготовьте леча­щего врача к возможным изменениям в поведении пациента. Пациент обязательно должен быть готов к следующему се­ансу.

 

Зеркало.

Предостережения, относящиеся к приему «за спиной», могут приниматься в расчет и при использовании такой тех­ники, как «зеркало». При правильном использовании этого приема можно получить очень хорошие результаты, однако допущенные ошибки приводят к ухудшению состояния паци­ента. Прием «зеркало» применяется для достижения кон­фронтации:

1. Пациент не признает никаких реакций на свое поведе­ние со стороны других участников.

2. Вся группа или отдельные ее члены вступят во взаи­моотношения с терапевтом, с некоторыми членами группы, с одним из них, обсуждая тему.

Пример: В сеансе принимает участие группа, часть ко­торой хочет интенсивно работать над проблемой, другая часть занята проблемой отношений с терапевтом, а третья колеблется. Зеркалом группы в зале должна стать группа на сцене. Один или два человека за то, чтобы обсуждать проб­лему, столько же — против. Представлена часть группы, ко­торая колеблется между первой и второй.

Вариант А. Режиссер «выводит» на сцену группу, па­раллельно разыгрывается сцена с пациентом, который будет наблюдать «за собой» и за реакцией на свое поведение. Очень было бы хорошо, если бы все участники сцены играли свои роли гротескно. Например, если кто-то играет роль ску­чающего человека, надо посоветовать, чтобы он громко зе­вал и вздыхал, сидя на своем стуле.

Такая сцена может быть вербальной и невербальной.

Пример: Пациент, которого любят в группе, отказыва­ется видеть чувства к себе. Помощник может сказать следу­ющее: «Здесь никто не любит меня...», и тогда тот, кто любит пациента, подойдет и подаст ему свою руку...

Часто невербальные сцены, особенно с вербальным па­циентом, приносят хорошие плоды. Если он монополизирует возможность говорить и другие, пытаясь что-то «вставить», сталкиваются с его грубостью, режиссер должен проинструк­тировать участников действия реагировать на это иевербально (одни повернутся к нему спиной, другие будут топать но­гами и трясти кулаками и т. д.).

Вариант Б. Прием с «зеркалом» можно использовать и не на сцене, а в зале. Помощник начинает спонтанно «отра­жать» кого-нибудь из группы.

Пример: «Зеркало» отражает (дразнит) монополиста действия в группе, употребляя его словесные выражения, ми­мику и жесты, делая все это в гротескной форме.

Пример 2: Амбивалентный пациент... «Зеркало» может сначала предложить ему поработать, затем отказаться от предложения и т. д.

Пример 3: Пациент, который не слушает... Режиссер мо­жет спросить: "У кого проблемы?», а «Зеркало» вскакивает со своего места, бежит в другой угол комнаты и начинает прятаться, зажимать руками уши и т. д. Если сам пациент не поймет, кого «отражает» «зеркало», тогда режиссер спро­сит у участников группы, кого «зеркало» показывает.

Пример 4: На сцене группа, несколько членов которой повторяют время от времени: «Помогите мне...», другие — «Он не может помочь тебе», «Не будет тебе никто помогать», «Да...», «Нет» и т. д.

Пример 5: На сцене группа участников. Один из них говорит: «Я думаю о слове «секс». Тогда некоторые падают со своих стульев и зажимают руками уши, другие кричат:

«Не говори так!», третьи, весело размахивая руками, кричат:

«Говори, говори».

3. Интерпретация подспудных чувств, не лежащих на поверхности.

Пример: Пациент в сцене со своей матерью. Он вполне спокоен, не выдает каких бы то ни было признаков раздра­жительности и беспокойства. Эта же сцена воспроизводится «Зеркалом», своим невербальным действием показывающим весь спектр чувств пациента. «Да, мама, — говорит он впол­не пассивно, в это же время преувеличенно напрягая все мыш­цы тела, сжимая, кулаки. Он может сказать: «Нет, мама, ты не заставляешь меня нервничать», но в это же время он пря­мо-таки крутится на стуле от напряжения, нервно перебирая ступнями ног.

4. «Зеркало», использующееся в тренинге пациента для того, чтобы изменить его поведение — это мягкая форма конфронтации, во время которой пациент может наблюдать себя со стороны. Но все же это конфронтация. Режиссер может употребить этот прием несколько раз, пока пациент не будет удовлетворен тем, что увидит.