Прогностическая ценность нейропсихологических данных

Склонность к рецидивам выше среди больных с более выраженным нейропсихологическим дефицитом (18, 41). Для конструктивного лечения необходимо принимать во внимание, что фокусирование терапевтических усилий на изменении поведения или инсайте может затрудняться когнитивным дефицитом. Обширность нейрокогнитивных нарушений при хронической алкогольной интоксикации ведёт к тому, что инсайт-ориентированная терапия (общепринятая модель лечения) может применяться только для пациентов без таких нарушений. Для остальных больных более эффективным может оказаться бихевиор-ориентированный подход (18).

Единственным нейропсихологическим предикатом высокой эффективности лечения (при 6-месячном поднадзорном поведении) явились высокие оценки «блока планирования» (42). Нейропсихологические оценки предопределяли профессиональный статус: те лица, которые работали полный рабочий день, имели лучший профиль нейропсихологической деятельности, чем те, кто работал только половину рабочего дня или был безработным.

Выявляемые с помощью тестов когнитивные способности в некоторой степени соответствуют когнитивным способностям, необходимым для эффективного участия в терапевтическом процессе. Клинически выявляемые способности пациентов использовать аналогии и обобщать разные ситуации были тесно связаны с выполнением нейропсихологических тестов на абстрактное мышление, вербальную абстракцию и ментальный возраст (43)

Невербальные нейропсихологические способности также были связаны с другими показателями клинического улучшения и с общим межличностным функционированием. Обнаружено прогностическое значение «локуса контроля» – малоперспективными в плане выздоровления оказались лица с внешним локусом. Связь высокого внешнего «локуса контроля» с плохим выполнением нейропсихологических тестов дает основание для предположения о том, что пациенты с нейропсихологическим дефицитом могут считать события как бы контролируемыми извне в силу ослабления их собственных когнитивных способностей.

С помощью специальной исследовательской программы (13) выявлены более низкие результаты нейропсихологического тестирования, (как до лечения, так и при повторном исследовании) у больных, возобновивших употребление алкоголя, по сравнению с воздержавшимися. Предполагается, что эти лица могли быть с самого начала нейропсихологически более ослаблены. В отличие от них, уровень когнитивной деятельности абстинентов со временем приблизился к норме, хотя в некоторых областях сохранился остаточный дефицит. В прогностически неблагоприятной подгруппе выявлены значительно больший алкогольный анамнез, снижение способности к абстрагированию, решению проблем, вербальных способностей, кратковременной зрительной памяти, визуально-пространственного анализа и обучения методом парных ассоциаций, перцептуально-моторной интеграции, большая склонность к персеверациям. Установлено, что способность к решению проблем, измеренная нейропсихологическими тестами, коррелирует с поведением, когнитивным функционированием во время лечения и исходом лечения (по оценкам врачей). Больные, успешно справлявшиеся с проблемами по всем трем тестам, успешно выполняли и программу лечения – давали адекватную самооценку, трезво оценивали свое будущее в пользу терапии. В когнитивной деятельности у них были более высокие показатели к аналоговому мышлению и способности к обучению, лечение имело благоприятный прогноз со сравнительно благополучным профессиональным статусом, когнитивным функционированием и общим качеством жизни. Наилучшими предикторами результатов лечения (по клиническим показателям) оказались тесты, касающиеся вербального мышления и лингвистического мастерства.

Для объяснения описанных нейропсихологических находок выдвигаются 2 гипотезы. По одной, дефициты являются следствием длительного пьянства, по другой, наоборот, когнитивные дефициты предрасполагают к развитию алкоголизма. Минимальная мозговая дефицитарность или, более конкретно, гиперактивный темперамент, могут предрасполагать к алкоголизму (44). В семьях алкоголиков обнаружены дефициты абстрагирования и решения проблем. Это указывает на то обстоятельство, что трудности обучения и снижение памяти могут предшествовать алкоголизму. Проспективное (прогностическое) лонгитудинальное исследование сыновей алкоголиков показало относительно бедный словарь и снижение способности категоризации, организации и планирования по сравнению с контролем (45). Симптомы минимальной мозговой дефицитарности ассоциировались с начальной стадией алкоголизма и легкими нейропсихологическими нарушениями. К этим симптомам, обнаруженным в детстве, могут присоединиться и более поздние нейропсихологические дефекты (46). Алкоголизм же в сочетании с нейропсихологической недостаточностью течет сравнительно недоброкачественно.

В этом плане интересна предпринятая в целях объяснения прогностического значения нейропсихологических данных попытка интеграции описанных выше нейропсихологических и психопатологических особенностей больных алкоголизмом (импульсивный характер расстройств и антисоциальная направленность личности) в единое понятие «когнитивного стиля» (47). Под когнитивным стилем имеется в виду индивидуальный паттерн. интеллектуально-перцептуального и интерпретационного процессов, который и определяет, как данная конкретная личность видит этот мир и регулирует свое поведение в нем.

Большинство больных, употребляющих психоактивные вещества с целью коррекции имеющихся у них нарушений, могут быть охарактеризованы как носители неотражательного, импульсивного когнитивного стиля, который выражается в неспособности к использованию внутренней речи и других языковых механизмов саморегуляции для оценки, планирования и регуляции своего поведения (48-53).

Многие традиционные отчеты об импульсивности и употреблении алкоголя/наркотиков ссылаются на нейропсихологические дефициты, локализованные в левой гемисфере и/или в лобных долях. L.Miller, наоборот, предположил, что большинство открытий в ходе нейропсихологического тестирования алкоголиков и наркоманов могут быть интерпретированы как отражение ранее существовавшего конституционального когнитивного стиля, а не как приобретенные «поражения мозга» или другие «повреждения» вследствие потребления алкоголя или других причин. Данный когнитивный стиль может лежать в основе относительного недостатка автономии «эго» и «самоэффективности» (54-56), наблюдаемого у многих хронических алкоголиков и наркоманов (52, 53). Наихудший результат лечения, большая вероятность рецидива, более низкий уровень образования, профессиональный статус и плохое «качество жизни» ассоциируется с более низким интеллектом, уровнем когнитивных способностей, особенно абстракций, решения проблем, перцептуально-моторной интеграции, языкового мастерства и вербального мышления, то есть с ослаблением функций, традиционно связываемых с деятельностью лобных долей мозга и/или левой гемисферы. В модели L.Miller`а такой тип исходной нейропсихологической недостаточности скорее отражает преморбидные, конституциональные черты когнитивного стиля, провоцирующего жизненный стиль со злоупотреблением алкоголя и наркотиков, нежели указывает на повреждения различных отделов мозга.

Таким образом, у личностей с недостаточной способностью воспринимать проблемы и решать их, с недостаточностью вербального самоконтроля, отражательной способности и саморегуляции своих импульсов и поведения возникают сложности с поддержанием сознания в целенаправленном состоянии в силу ослабленной способности предвидеть дальнейшие последствия. Они склонны воспринимать важные проблемы своей жизни вне зависимости от собственного «я» (внешний локус контроля и управления) и имеют в результате фрагментарное самоотождествление с ослабленной самоавтономностью, т.е. могут быль охарактеризованы как личности, имеющие импульсивный, неотражательный когнитивный стиль. Возможно, именно эти индивидуумы чаще используют психоактивные вещества для регуляции своих мыслительных процессов и эмоционального состояния. В частности, способности, подразумевающие язык и планирование, приобретают ключевую роль в когнитивных процессах выздоровления, будучи связанными со способностью использовать внутреннюю речь как инструмент отражаемого самоисследования и самоконтроля (57, 58). Гипотетическое ослабление (нейропсихологический дефицит) лобной доли и/или левой гемисферы может, следовательно, быть концептуализированно скорее в функциональном (связанном с развитием) смысле, нежели в обычном значении нейропсихологической клиники (т.е. как отражение приобретенных церебральных повреждений).

То, что измеряют нейропсихологические тесты, может являться разновидностью «генерализованной когнитивной способности» – фактором, являющимся предиктором широкого ряда симптомов и обстоятельств. Исследования смешанной группы психиатрических больных при обществе поддержки психического здоровья показали, что интеллектуальный уровень, социальный статус и потенциал близких межличностных отношений были единственными предикторами, связанными с результатами измерения тяжести симптомов и общей приспособляемости организма, в отличие от таких признаков, как пол, возраст, диагностическая тяжесть, национальность и жизнь, насыщенная стрессами (59). Относительная «когнитивная эффективность» (производная нескольких когнитивных тестов) является наилучшим предиктором относительно скорости возникновения рецидива – у лиц с более высокой оценкой по этому признаку были более поздние рецидивы (60). Анализ абстинентов из группы анонимных алкоголиков (АА) и без членства в АА позволяет предположить, что высокая «когнитивная эффективность» может явиться промежуточным звеном для самостоятельных попыток трезвого образа жизни, а при отсутствии данного звена альтернативным механизмом может быть внешнее подбадривание, контроль со стороны АА. В этих исследованиях сохранные когнитивные способности связывают с успешным самовыздоровлением, тогда как интенсивное посещение группы обеспечивает внешнюю поддержку, необходимую лицам, чьи внутренние копинг-ресурсы менее развиты. Не исключено, что имеются две ветви наркоманической популяции, которые могут требовать существенно дифференцированных форм вмешательства.

В заключение следует еще раз обратить внимание на вероятную прогностическую ценность тестирования, когда специфические нейропсихологические проявления могут быть связаны с неорганическими расстройствами. Необходима осторожность для предотвращения гипердиагностики приобретенной мозговой дисфункции (...).