ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.Остеохондроз пояснично-крестцового отдела Позвоночника

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. кафедрой профессор Е.М.Бурцев

Преподаватель асс. В.Б.Гринштейн

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

X, 22 года.

Клинический диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

Позвоночника. Радикулопатия LIII-LIV слева.

Люмбоишиалгия. Корешковая гиперестезия.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

Общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 18/XI 1997 г.

ИВАНОВО - 1997

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 22 года.

Национальность: русский.

Образование: среднее.

Профессия и место работы: коммерческий отдел колхоза; грузчик.

Семейное положение: холост.

Место жительства: Ивановская обл.,

Поступление в клинику: 14 ноября 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на ломящие боли в области поясницы и копчика, больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные, периодические. Боли возникают при движении, наклонах, по мере

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов больного, первые признаки заболевания появились в 1994 году, во время службы в армии, когда возникли ломящие боли в пояснице. С того времени боли периодически возникали, а затем

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился в Кинешме, первым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. По окончании школы служил в армии в Войсках МЧС и ГО. С момента

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 62 кг. Телосложение по нормостеническому типу,

Система органов дыхания.

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной.

Органы кровообращения.

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина

Органы пищеварения.

блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.

Органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи

соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не

определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не

наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не

наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая,

безболезненная.

VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Черепно-мозговые нервы.

I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв) Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет.

Двигательная сфера.

выявлено. Объем активных движений в правом тазобедренном суставе незначительно ограничен из-за умеренной болезненности, в остальных суставах конечностей - полный. Объем активных движений в поясничном

Рефлекторная сфера.

Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой

D=S, лучезапястный D=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные - D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Координаторно-статическая сфера.

Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.

Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк

не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и

усложненной позе Ромберга.

Чувствительная сфера.

умеренной интенсивности, продолжительные, периодические. Возникают при движении, наклонах, по мере "расхаживания" уменьшаются. При пальпации поясничного отдела позвоночника отмечается

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют.

Вегетативно-трофические функции.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и

эластичности. Гипертрихоз, алопеции, трофические изменения ногтей и

суставов отсутствуют. Дермографизм розовый, возникает через 10

секунд, исчезает через 2 минуты. Шейные симпатические узлы при

пальпации безболезненны. Пульс лежа 60 ударов в минуту, стоя - 62.

Разница составляет 2 удара.

Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции.

виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена. Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает. Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под

Психическая сфера.

окружающих предметах и лицах. С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья. Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и

VII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

Заключение: без патологии.

2. Общий анализ мочи.

Заключение: без патологии.

3. Анализ крови на RW.

Результат отрицательный.

4. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Заключение: остеохондроз III степени с переходом в IV степень.

VIII. ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Болевой синдром: ломящие боли в области поясницы и копчика, больше слева, умеренной интенсивности, продолжительные, периодические. Возникают при движении, наклонах, по мере

IX. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Дискогенная радикулопатия LIII-LIV слева, обусловленная остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой).

XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Радикулопатия LIII-LIV слева. Люмбоишиалгия. Корешковая

гиперестезия.

XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Общее состояние удовлетворительное. Сохраняются боли в пояснице. Жалобы на жгущую боль после лечебного

XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Остеохондроз - наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического

поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация

дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,

межпозвонковых суставов и связочного аппарата.

Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения

остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений

(пояснично-крестцовый радикулит, плечевая невралгия и т.д.).

Инфекционная теория.

Возникла в 1914 году, когда было доказано, что боли обусловлены не

стволовым, а радикулярным (корешковым) процессом.

Ревматоидная теория.

суставах при ревматоидных артритах, с процессами, протекающими в межпозвонковых суставах. Действительно, если межпозвонковая ткань является разновидностью соединительнотканного образования,

Аутоиммунная теория.

остеохондроза проявлением аутоиммунных проявлений в организме. Оказалось, что в крови больных остеохондрозом циркулируют антитела (титр которых в среднем составлял 1:32, в то время как в

Травматическая теория.

провоцирующий характер. Роль травматического фактора в этиологии остеохондроза признана всеми и подтверждена следующими данными:

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения могут играть

определенную роль в этиологии остеохондроза. В 20 - 30-х годах

нашего столетия наряду с инфекционной теорией господствовал взгляд,

что аномалии развития позвоночника сами по себе являются причиной

люмбоишиалгии.

Инволютивная теория.

диска является его преждевременное старение. Недостаточное питание, а также постоянная нагрузка дисков из-за вертикального положения постепенно ведет к процессам старения. Этот

Мышечная теория.

Некоторые авторы считают поражение мышечной системы одной из причин

остеохондроза, при этом болевой синдром объясняют постоянным

напряжением мускулатуры, воспалением мышц и связок и

нетренированностью мышечной системы.

Эндокринная и обменная теории.

В направлении развития этих теорий в данное время ведутся работы.

Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления

сомнительный. Требуется перевод на другие виды работы с меньшими

нагрузками на поясничный отдел позвоночника. Желательно направить

больного на ВТЭК с целью решения вопроса об установлении группы

инвалидности. В дальнейшем следует соблюдать меры, изложенные в

разделе "Профилактика".

XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.- М: Медицина,

1988.- 640 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина,

1981.- 544 с.

* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:

Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

* Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:

Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.

* Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:

Медицина, 1996.- 544 с.

* Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.:

Медицина, 1989.- 432 с.

XIX. ДАТА Подпись куратора

26 ноября 1997 года.