Характеристика первичных гиперлипопротеинемий.

I тип – семейная гиперхиломикронемия – встречается с частотой 1: 1 млн и характеризуется повышением ТГ и ХМ уже в детстве. Отношение ТГ:ХС в крови возрастает до 9:1. В основе патологии лежит снижение активности ЛПЛ в результате нарушения ее синтеза или дефицита ее активатора апо С-II. Это приводит к резкому повышению ХМ в плазме с последующим развитием панкреатита. Снижение поступления пищевых ТГ в печень уменьшает секрецию ЛПОНП, но концентрация их в крови остается нормальной, так как расщепление их ЛПЛ тоже нарушено. В результате уровни ЛППП, ЛПНП и ЛПВП снижаются. Клинически I тип ГЛП проявляется повторяющимися приступами боли в животе вследствие острого панкреатита, ксантомами, гепатоспленомегалией. Ткань поджелудочной железы повреждают СЖК, высвобождающиеся из ТГ ХМ под действием панкреатической липазы. Риск атеросклероза (АС) не увеличивается. Среди лечебных мероприятий – снижение потребления ТГ до 50 г/д.

IV тип ГЛП: повышение ТГ и ЛПОНП вследствие усиления их образования и замедления распада. ЛПОНП большого размера, в них много ТГ; образование апо В-100 повышается. Уровень ЛПВП снижен. Увеличение синтеза ЛПОНП сопровождается снижением их превращения в ЛПНП. Однако ЛПНП мелкие и плотные, хуже связываются с ЛПНП-рецепторами, но очень хорошо – с протеогликанами аорты, то есть обладают атерогенными свойствами. Механизм повышенного образования ТГ ЛПОНП неясен, но у больных определяется высокий уровень инсулина и инсулинорезистентность. Целесообразно рекомендовать диету для снижения массы тела, ограничение сахара и алкоголя, физическую нагрузку.

V тип ГЛП сочетает черты IV и I типов, так как в крови повышается уровень и ЛПОНП, и ХМ вследствие дефицита апо С-II. Редко возникает в детстве. Проявляется приступами болей в животе (о.панкреатит), ксантомами, снижением толерантности к глюкозе; могут быть гиперурикемия, периферическая нейропатия. Часто после применения диеты V тип может перейти в IV.

II тип – семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – наиболее серьезная патология в обмене ЛП, так как при этом риск развития ИБС повышается в 10-20 раз по сравнению с нормой. В основе данного состояния - нарушение функции рецепторов ЛПНП. В 1985 г. американцам Brown и Goldstein была присуждена Нобелевская премия за открытие рецептора ЛПНП и установление причин семейной гиперхолестеринемии (СГХС, IIа тип ГЛП).

II тип ГЛП наследуется по аутосомно-доминантному типу и поражает 0,2% населения Земли. Гомозиготная форма СГХС встречается довольно редко, чаще - гетерозиготная. Известны 4 класса мутаций, разделенных на 2 группы:

- рецептор-негативные мутации (не синтезируются рецепторы),

- рецептор-дефицитные мутации (есть рецепторы, но они не могут правильно функционировать, так как нарушаются транспорт апо В,Е-рецепторов из эндоплазматического ретикулума в комплекс Гольджи, расположение их на мембране или связывание ими ЛПНП).

Уже с рождения в плазме больных накапливаются ЛПНП. Концентрация ХС у гетерозигот в 2 раза больше нормы, у гомозигот – в 4. Содержание ТГ при IIа в пределах нормы, при IIb повышается. Уровень ЛПВП может быть в норме, но у гомозигот снижается. У 60% рецептор-негативных гомозигот ИБС развивается в возрасте до 10 лет и потом прогрессирует, у рецептор-дефицитных гомозигот симптомы коронарной недостаточности возникают всегда после 10 лет. К другим ярким проявлениям раннего атеросклероза относят формирование уже в детстве и даже при рождении кожных и сухожильных ксантом, а позже - липоидной дуги роговицы. Больные могут внезапно умереть в возрасте до 30 лет от острой коронарной недостаточности. При гетерозиготной форме СГХС все симптомы проявляются позже, чем у гомозигот.

Наиболее эффективное лечение – ЛПНП-аферез, то есть постоянное удаление ЛПНП из крови.

При недостаточности ЛПНП-рецепторов не только повышается уровень ЛПНП в крови, но и продлевается время их циркуляции, что способствует образованию измененных, модифицированных форм ЛПНП, обладающих высокой атерогенностью. Рецепторы ЛПНП связывают также ЛППП и тот подкласс ЛПВП, в котором есть апо Е. Более медленное удаление ЛППП при II типе ГЛП (только через нормально функционирующие апо Е-рецепторы) ведет к более значительному превращению их в ЛПНП.

К ГХС может вести и структурный дефект апо В-100, затрудняющий узнавание и связывание такого ЛПНП нормально функционирующими апо В, Е- рецепторами. В крови повышается уровень ЛПНП, а ЛППП выводятся нормально, так как связываются по апо Е с рецепторами ЛПНП. Клинические проявления близки тем, что наблюдаются при гетерозиготной форме СГХС.

III тип – семейная дис-b-липопротеинемия - характеризуется накоплением ремнантов ХМ и ЛПОНП ( ЛППП) из-за нарушения их метаболизма по рецепторному пути. Причина – апо Е либо отсутствует, либо представлен не нормальным фенотипом Е3/Е3, а фенотипом Е2/Е2, реже Е2/Е3 или Е2/Е4; могут быть редкие изоформы апо Е2 и апо Е3.Структурные аномалии апо Е или его отсутствие нарушают рецепторное связывание ремнантов ХМ и ЛПОНП с апо Е- и апо В,Е-рецепторами, что ведет к раннему атеросклерозу. Однако для развития болезни нужен не только дефект апо Е, но и метаболические нарушения, при которых повышается синтез ЛПОНП (ожирение, СД, гипотиреоз и т.д.). У больных замедлено превращение ЛППП в ЛПНП, но АС развивается, так как ремнантные частицы атерогенны и захватываются макрофагами. Клиническая картина: липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, локтевые ксантомы, ладонные стрии, возможны снижение толерантности к глюкозе, острый панкреатит. При лектрофорезе выявляется расширение «b-полосы», характерной для ремнантных частиц.

К первичным нарушениям транспорта липидов, помимо пяти типов ГЛП, относят ещё целый ряд состояний, не имеющих четкой классификации.