Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова"
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)
Факультет:
Кафедра невропатологии.
Санкт-Петербург
Г.
Паспортная часть :
1. Ковалев Владимир Петрович Возраст:73 года , родился 31.05.1938г
2. Место работы: пенсионер
3. Место постоянного жительства: Измайловский пр. д. 18 кв.39
4. Дата поступления в клинику: 28.03.12
5.
Жалобы при поступлении:
Поступил с жалобами на головную боль, чувство шума в голове, общую слабость, потерю сознания.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 26.03.12г, когда на даче начали беспокоить интенсивные головные боли на фоне физической нагрузки и перемены погоды. Ничего не предпринимая, пациент проходил так 2 дня, пока 28.03.12 не потерял сознание. Скорой помощью был доставлен ГВВ.
Anamnesis vitae
Родился в 1938 году здоровым, доношенным ребенком.
Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учится начал с 7 лет. Окончил 8 классов, получил техническое образование столяра.
Работал столяром всю жизнь, профессиональной вредности не имеет.
Проживает с женой, материально обеспечен удовлетворительно. Злоупотребление алкоголем, курение – отрицает.
Перенесенные заболевания
В раннем детстве перенес корь, ангина, будучи взрослым 1-2 раза в год острые респираторные заболевания. В 22 года проводилась аппендэктомия.
Наследственный анамнез
Отец умер от ишемического инсульта.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Трансфузионный анамнез.
Кровь ни разу не переливалась.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.
Чувствительность.
Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная, сложная чувствительность не нарушены. Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Симптом Лассега отрицательный.
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера отрицательный.
Потоотделение не нарушено. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны.
Симптом Ашнера отрицательный.
Общий анализ мочи
к-во 200 мл., цвет с/жел.(N с/жел.), уд.вес. 1012 (N 1008-1026), ацетон (-) (N отр.), мскопия осадка : цилиндры (-) (N отс.), эпителий 1 в п/з (N 0-3 в п/з), эр. (-) (N отс.), лейк. 1-2 в пз(N 2-3 в п/з).
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Определяются нарушение проводимости.
УЗДГ артерий брахиоцефального дерева и вилизиева круга
Заключение: атеросклеротическое поражение брахиоцефального дерева. Снижен кровоток по левой средней мозговой артерии. Признаки стенозирования общих и внутренних сонных артерий.
СКТ головного мозга
Отмечается обызвествление мозговых артерий, уплотнение стенок артерий основания мозга. Убедительных данных о свежем ишемическом или геморрагическом поражении, объемном поражении не получено.
Консультация окулиста
Vis OD=0.5 Vis OS = 0,6
Ангиосклероз сетчатки, старческая катаракта.
Клинический диагноз
Основной:
Ишемический инсульт в БЛСМА от 26.03.12 атеросклеротического генеза. Среднетяжелое течение.
Церебральный атеросклероз
Дисциркуляторная энцефалопатия 3степени с преимущественной недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне.
Гипертоническая болезнь 3ст.
Артериальная гипертония III ст. IVриск.
Сопутствующий диагноз:Старческая катаракта