Академическая история болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)

 

Факультет:

Кафедра невропатологии.

 

 

Академическая история болезни

Ф.И.О., пациента: Ковалев Владимир Петрович,73 года Дата поступления в клинику: 28.03.12  

Санкт-Петербург

 

Г.

 

 

Паспортная часть :

1. Ковалев Владимир Петрович Возраст:73 года , родился 31.05.1938г

2. Место работы: пенсионер

3. Место постоянного жительства: Измайловский пр. д. 18 кв.39

4. Дата поступления в клинику: 28.03.12

5.

Жалобы при поступлении:

Поступил с жалобами на головную боль, чувство шума в голове, общую слабость, потерю сознания.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 26.03.12г, когда на даче начали беспокоить интенсивные головные боли на фоне физической нагрузки и перемены погоды. Ничего не предпринимая, пациент проходил так 2 дня, пока 28.03.12 не потерял сознание. Скорой помощью был доставлен ГВВ.

 

Anamnesis vitae

Родился в 1938 году здоровым, доношенным ребенком.

Физически и интеллектуально рос и развивался соответственно полу и возрасту. Учится начал с 7 лет. Окончил 8 классов, получил техническое образование столяра.

Работал столяром всю жизнь, профессиональной вредности не имеет.

Проживает с женой, материально обеспечен удовлетворительно. Злоупотребление алкоголем, курение – отрицает.

Перенесенные заболевания

В раннем детстве перенес корь, ангина, будучи взрослым 1-2 раза в год острые респираторные заболевания. В 22 года проводилась аппендэктомия.

Наследственный анамнез

Отец умер от ишемического инсульта.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Трансфузионный анамнез.

Кровь ни разу не переливалась.

Эпидемиологический анамнез

  Положение больного – активное Сознание ясное. Выражение лица обычное, доброжелательное.

Органы кровообращения.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см вправо от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 0.5 см влево от левой… Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины, верхняя –… При аускультации: приглушенность сердечных тонов. На верхушке сердца - ритм правильный, выслушиваются 2 тона, без…

Органы дыхания.

При пальпации – грудная клетка в меру эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично. При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный,… При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого…

Желудочно – кишечный тракт

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см, цилиндрической формы, 2 см в диаметре, плотно-эластической консистенции с…  

Гепатолиенальная система

Размеры печени по Курлову: Правая среднеключичная линия – 11 см. Передняя срединная линия – 9 см.

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.

Психический статус

Неврологический статус Сознание: ясное. Общемозговые явления: головная боль, чувство шума в голове.

Черепно-мозговые нервы.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено. Глазное дно. Точечные кровоизлияния, микроаневризмы, венозные изменения, отек… III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерные, Д=S, реакция на свет живая,. Движения глазных яблок в полном…

Двигательные функции конечностей и туловища.

Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8); коленные (L3-L4),… Брюшные рефлексы сохранены.

Чувствительность.

Поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная, сложная чувствительность не нарушены. Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Симптом Лассега отрицательный.

 

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера отрицательный.

Потоотделение не нарушено. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны.

Симптом Ашнера отрицательный.

Исследование высших корковых функций

Зрительная, обонятельная, вкусовая ,слуховая агнозия не характерна. Параклиническое обследование и консультации специалистов Клинический анализ крови:

Биохимический анализ крови

ЛПНП 3,8 млмоль/л Инд. атерогенности 3,6 Фибриноген 300 мг%

Общий анализ мочи

к-во 200 мл., цвет с/жел.(N с/жел.), уд.вес. 1012 (N 1008-1026), ацетон (-) (N отр.), мскопия осадка : цилиндры (-) (N отс.), эпителий 1 в п/з (N 0-3 в п/з), эр. (-) (N отс.), лейк. 1-2 в пз(N 2-3 в п/з).

 

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Определяются нарушение проводимости.

УЗДГ артерий брахиоцефального дерева и вилизиева круга

Заключение: атеросклеротическое поражение брахиоцефального дерева. Снижен кровоток по левой средней мозговой артерии. Признаки стенозирования общих и внутренних сонных артерий.

СКТ головного мозга

Отмечается обызвествление мозговых артерий, уплотнение стенок артерий основания мозга. Убедительных данных о свежем ишемическом или геморрагическом поражении, объемном поражении не получено.

Консультация окулиста

Vis OD=0.5 Vis OS = 0,6

Ангиосклероз сетчатки, старческая катаракта.

Консультация логопеда

Топический диагноз и его обоснование Ишемический инсульт в БЛСМА выставлен на основании: 1.жалоб

Клинический диагноз

Основной:

Ишемический инсульт в БЛСМА от 26.03.12 атеросклеротического генеза. Среднетяжелое течение.

Церебральный атеросклероз

Дисциркуляторная энцефалопатия 3степени с преимущественной недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне.

Гипертоническая болезнь 3ст.

Артериальная гипертония III ст. IVриск.

Сопутствующий диагноз:Старческая катаракта

 

 

Дифференциальный диагноз.

Инсульт необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих апоплексиформно: апоплектиформный синдром при инфаркте миокарда; апоплектиформное…  

Этиология и патогенез.

Этиология: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм, артерииты инфекционной и инфекционно-аллергической природы, заболевания крови, пороки… На формирование инсульта влияют: • скорость развития и длительность ишемии

Лечение

• Нормализация гемодинамики. • Коррекция нарушений микроциркуляции. • Назначение антигипоксантов и антиоксидантов – метаболическая защита мозга.

Прогноз

Течение инсульта может быть: • благоприятным регредиентным • ремитирующее

Дневник курации.

06.04.2012 Время осмотра : 10.00 t тела: 36.6