Хирургическая операция. Основные принципы
Предоперационной подготовки.
Классификация оперативных вмешательств.
По цели выполнения выделяют две группы оперативных вмешательств: диагностические и лечебные.
Диагностические – выполняемые с целью уточнения диагноза, распространенности процесса, когда клиническое обследование с применением имеющихся дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, и другой возможности нет, чтобы исключить или подтвердить серьезное заболевание.
К диагностическим операциям относят:
- биопсия;
- лапароскопические диагностические вмешательства;
- традиционные хирургические диагностические операции.
Биопсия – хирург осуществляет забор фрагмента печени, опухоли, лимфатического узла и др. тканей, с целью последующего гистологического исследования.
Выделяют три вида биопсии:
- эксцизионная – производится удаление образования полностью, наиболее информативный метод;
- инцизионная – иссекается часть образования;
- пункционная – выполняется чрезкожная пункция образования и забирается микростолбик клеток и тканей пунктируемого органа (щитовидной железы, молочной, стернальная пункция); этот метод наименее точен, но более прост.
Лапароскопические диагностические операции выполняются чаще всего у онкологических больных для уточнения стадии процесса.
Традиционные хирургические операции, выполняемые с диагностической целью – лапаротомии, нередко диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований, когда при ревизии органов брюшной полости выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции.
Операции, выполняемые с лечебной целью, в зависимости от объема делятся на радикальные, паллиативные, симптоматические, восстановительные, реконструктивные, пластические и косметические.
Радикальные операции обеспечивают в большинстве случаев излечение и выздоровление. Они могут быть одномоментными и многомоментными.
В онкологии радикальные операции могут быть расширенными и комбинированными. Расширенные радикальные операции обеспечивают удаление пораженного органа и пораженных регионарных лимфатических узлов.
Комбинированные радикальные операции выполняются тогда, когда в процесс вовлечены два смежных органа или более. При этом удаляются пораженные органы в пределах заведомо здоровых тканей с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой.
Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах (рак молочной железы, производится мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона).
Паллиативные операции выполняются при невозможности радикального излечения, их цель – облегчить страдания больного или уменьшить функцию пораженного органа.
Симптоматические операции устраняют тягостные симптомы заболевания (боли, нарушение пассажа по пищеводу, кишечнику и др.).
Восстановительные операции – это вмешательства по восстановлению функций органов при врожденных или приобретенных пороках.
Реконструктивные операции устраняют патологические изменение, развившееся после предыдущей операции.
Пластические операции – это вмешательства по трансплантации и пересадке тканей и органов или имплантация замещающих их материалов.
Косметические операции выполняются у больных с косметическими дефектами, уродствами.
Сочетанные или симультационные операции выполняются сразу на двух или более органах по поводу двух или более различных заболеваний.
Технический прогресс в разработке и совершенствовании аппаратуры и оборудования для здравоохранения создали возможности для внедрения в хирургическую практику новых современных малотравматичных и миниинвазивных технологий в диагностику и хирургическую тактику во всех разделах хирургии.
В современной неотложной и плановой хирургии широко применяются эндоскопические диагностические и лечебные методы (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия и др.) позволяющие в течение короткого времени провести дифференциальную диагностику, а при необходимости выполнить сразу биопсию из краев язвы, опухоли или эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях.
В последние годы в хирургическую практику внедряются и широко применяются с лечебной целью миниинвазивные технологии под УЗИ-контролем (пункции объемных образований брюшной полости, кист печени, почек, поджелудочной железы). Продолжает развиваться и совершенствоваться лапароскопические методики как диагностические, так и лечебные. Лапароскопические оперативные вмешательства в настоящее время применяются во всех хирургических стационарах городов Беларуси и во многих районах.
Создание оптических приборов, операционных микроскопов, соответствующего хирургического инструментария, атравматичного шовного материала стало основой для успешного выполнения в клиниках Беларуси реплантации сегментов верхних и нижних конечностей, пальцев, аутотрансплантация пальцев стопы на кисть, свободная пластика кожных дефектов аутотрансплантатом на сосудистой ножке, мышц, сальника. Микрососудистые операции на клапанах глубоких вен и лимфатических сосудах способствовали лечению варикозной болезни и слоновости нижних конечностей.
В настоящее время исполнилась извечная мечта хирургов оперировать быстро, бескровно, безболезненно и атравматично с внедрением лазерного и плазменного скальпелей. Достоинствами гармонического скальпеля являются: хороший гемостаз, эффект биологической сварки всех слоев стенки в зоне рассечения тканей, хорошая адаптация краев раны при формировании анастомозов.
С патофизиологической точки зрения операция – это запланированный многокомпонентный стресс, иногда чрезвычайно выраженный. Операционная травма – это не только оперативное вмешательство, механическое повреждение тканей, но и другие неблагоприятные факторы: психическая травма, обезболивание, ИВЛ, кровопотеря, инфузионная терапия и др. Оперативное вмешательство – самый ответственный и опасный этап в лечении хирургических больных. Поэтому главная обязанность хирурга и анестезиолога – защитить по возможности организма от стрессорных факторов операционной травмы или хотя бы уменьшить их отрицательное действие. Следовательно, любое оперативное вмешательство – это риск для жизни и здоровья, для целого ряда больных может быть несовместимым с жизнью.
Плановые операции
1 степень риска – практически здоровые пациенты;
2 степень риска – легкие заболевания без нарушения функций;
3 степень риска – тяжелые заболевания с нарушением функций;
4 степень риска – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного;
5 степень риска – можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее.
Экстренные операции
6 степень риска – больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном порядке.
7 степень риска – больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном порядке.
Наиболее полной представляется классификация риска операции и анестезии, рекомендованная в 1989 г. Московским обществом анестезиологов и реаниматологов. Эта классификация оценивает общее состояние пациента, объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии и предусматривает объективную бальную систему.
В 1990 г. О.Б. Милоновым и соавт. все операции в зависимости от тяжести операционной травмы условно разделены на три группы (читайте в учебном пособии «Хирургическая операция, расстройство гомеостаза. Предоперационная подготовка, послеоперационный период». Изд. 2002г., коллектив авторов клиники общей хирургии). В этом же пособии четко и конкретно изложена система определения степени операционного риска, разработанная в клинике общей хирургии ГГМУ, а так же данные о четырех группах пациентов с различной степенью расстройства гомеостаза в зависимости от выраженности гемодинамических расстройств, степени эндотоксикоза, гиповолемии и клинических признаков заболевания.