Метод постоянного вытяжения

Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько переломов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

В IX веке в своем знаменитом «Медицинском каноне» арабский врач и философ Авиценна учил лечить переломы вытяжением. В этот период предлагались многочисленные сложные приспособления для вытяжения поврежденной конечности. Лечение было сложным и мучительным для больного, так как местом приложения был тот или иной сустав. Метод вытяжения совершенствовался и на каждом этапе развития считался современным, пока его временно не вытеснял более «современный».

В отечественную клиническую практику метод вытяжения активно внедрял К.Ф. Вагнер (1910). Он выработал собственную модификацию метода «…сущность которой заключалась в применении свободного лейкопластырного вытяжения в положении абсолютного физиологического покоя конечности без каких-либо шин или аппаратов при систематических упражнениях активными движениями, начиная с первых дней». Эти положения К.Ф. Вагнера в той же степени одинаково относятся и к скелетному вытяжению. Разработанная К.Ф. Вагнером методика постоянного вытяжения в дальнейшем была усовершенствована.

Принципиально новым явилось предложение Миттонина (1966) и его ученика В.В. Ключевского амортизировать (демпферировать) систему скелетного вытяжения. Для того, чтобы уменьшить колебания силы вытяжения, они разместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позволило уменьшить перепады силы вытяжения в 10 раз. При подвешивании груза вместо шнура была применена леска, которая вследствие естественной эластичности также «гасит» (демпферирует) колебания силы вытяжения. На шине для вытяжения обычные роликовые блоки заменены на шарикоподшипниковые. Демпферированную систему скелетного вытяжения переносят легче, так как болевой синдром из-за уменьшения колебания груза, незначительный. Кроме этого для вытяжения требуется меньший груз и нет необходимости поднимать ножной конец для противовытяжения.

Скелетное вытяжение в практике лечения переломов постепенно вытеснило лейкопластырное. Последнее применяется лишь для фиксации конечности при изначальных смещениях отломков, у ослабленных больных, в детской практике.

Показания к скелетному вытяжению:

1. Нестабильные переломы(бедра, голени, плеча), которые после одномоментной репозиции не могут быть надежно иммобилизированы гипсовой повязкой (поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые).

2. Стабильные переломы, сопровождающиеся выраженным нарастающим отеком.

3. Переломы костей таза с нарушением целостности и каркасности тазового кольца.

4. «Окончатые» переломы реберс развитием феномена «флотирующей грудной клетки (вытяжение осуществляют за одно из ребер в нестабильном фрагменте грудной клетки («окне») для обеспечения ее каркасности и создания условий осуществления функции дыхания).

5. Переломы позвонков шейного отдела позвоночника(вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона или за теменные бугры специальным устройством).

При лечении переломов скелетным вытяжением необходимо соблюдать 5 принципов:

1. Вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении.

2. Вытяжение необходимо выполнять в положении абсолютного физиологического покоя (положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры.

3. Принципы противовытяжения вытяжение всегда осуществляется за периферический отломок, поэтому противовытяжение осуществляется массой тела больного, приподнять ножной конец кровати в зависимости от груза на 30-70 см. Нефизиологичность этого положения проявляется затруднением венозного оттока крови от мозга к сердцу, увеличением ЦВД, перегрузкой правой половины сердца, уменьшением легочной вентиляции. Применение демпферного скелетного вытяжения позволяет осуществить репозицию небольшими грузами (3-6 кг) не прибегая к изменению высоты ножного конца кровати больного.

4. Принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального. Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты, однако они имеют существенный недостаток – сдавливают мягкие ткани, нарушают лимфовенозный отток в конечности. значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block.

5. Постепенность нагрузки. Наибольшее распространение в отечественной травматологии получил прием постепенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5-1,0 кг. На 2-ые сутки от начала лечения выполняется контрольная рентгеннограмма для определения необходимости в коррекции вытяжения. К концу 3-х суток обычно оказывается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 недели. В это время обеспечивается максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление должно быть подтверждено рентгенологически через 2 недели от начала лечения. К концу 2-ой фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3-я фаза – от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение фиксируют гипсовой повязкой.

Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные стороны и недостатки.

К положительным сторонам следует отнести:простота выполнения и оснащения; возможность выполнения ранних движений в суставах, лечения ран; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований; функционального лечения и физиотерапии.

Недостатки постоянного вытяжения: длительное вынужденное положение; возможность инфицирования тканей вокруг спиц; трофические расстройства кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения; неполное обездвиживание отломков; ограничение транспортировки больного даже в пределах лечебного учреждения; дефицит самоухода.