Патогенез

Исключительным достижением с теоретической и практической точек зрения, изменившим всю концепцию сепсиса, было открытие ряда мощных эндогенных медиаторов системной воспалительной реакции. Сейчас является общепризнанным фактом, что сепсис нельзя считать результатом прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, а необходимо считать его следствием существенных нарушений в иммунной системе, проходящих в своем развитии от состояния избыточной активации («фаза гипервоспаления») к состоянию иммунодефицита («фаза иммунопаралича»). Организм является активным участником деструктивного, а точнее аутодеструктивного процесса.

В патогенезе сепсиса и его осложнений ведущую роль играют: 1) эндогенные медиаторы; 2) нарушение периферической микроциркуляции; 3) угнетение функции миокарда; 4) уменьшение транспорта и потребления кислорода тканями.

Сепсис и его осложнения представляют собой нарастающую по своей тяжести последовательность клинических и патофизиологических фаз: сепсис, тяжелый сепсис с артериальной гипотензией (при ней сохраняется реакция на восполнение объема крови), септический шок (характеризуется рефрактерностью к объемной нагрузке), синдром полиорганной дисфункции или недостаточности (ПОН).

Одним из самых мощных пусковых агентов сепсиса является липополисахарид мембран грам-отрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксин. Следует помнить, особенно проводя антибактериальную терапию, что эндотоксин выделяется как в процессе жизнедеятельности микроорганизмов, так и вследствие их гибели под действием антибиотиков, причем степень выделения эндотоксина неодинакова при воздействии различных препаратов. Раньше реакцию организма на инфекцию связывали с непосредственным воздействием бактериальных токсинов и образующихся под их влиянием продуктов распада. В настоящее время является общепризнанным фактом, что организм сам продуцирует вещества, которые вызывают ССВО, септический шок, синдром ПОН.

Массивное повреждение тканей, особенно в сочетании с грам-отрицательной инфекцией, сопровождается распространенной и неконтролируемой активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов). Этот процесс сопровождается освобождением больших количеств медиаторов воспаления, которые поступают в общий кровоток и вызывают системный ответ. Эти вещества – медиаторы сепсиса – объединяют одним названием «цитокины». На сегодняшний день обнаружено до 40 разновидностей таких веществ. Из них наибольшее значение имеют: фактор некроза опухоли, интерлейкины 1, -6, -8. Эти вещества способны стимулировать продукцию простагландинов, свободных радикалов, оксида азота, каждый из которых, в свою очередь, является мощным фактором воздействия на клеточном уровне, повреждения эндотелия сосудов внутренних органов. Активизируется также система комплемента и гемостаза. При метаболизме арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2; стимулируется адгезия тромбоцитов, выпадает фибрин; активизируются нейтрофилы, которые адгезируются с сосудистой стенкой, образуя микроэмболы; высвобождаются воспалительные медиаторы с развитием шока, вследствие дилятации капилляров и повышения их проницаемости.

Для септического шока характерны уменьшение системного сопротивления и артериальная гипотензия, а также угнетение сократительной способности миокарда, что является одним из ключевых моментов в его развитии и часто определяет исход заболевания.

Отмечается значительное нарушение обмена веществ, характеризующееся возрастанием метаболизма глюкозы с развитием лактатацидоза, повышением протеолитической активности крови и др.

При прогрессировании заболевания развивается синдром ПОН, который включает в себя: 1) респираторный дистресс-синдром взрослых; 2) острую недостаточность почек; 3) острую недостаточность печени; 4) ДВС - синдром; 5) нарушение функции ЦНС.

Данное осложнение является ведущей причиной смерти и дает летальность около 70%.

Недостаточность функции одного органа длительностью более суток сопровождается летальностью до 35%, при недостаточности двух органов – 55%, при недостаточности функции трех и более органов летальность к четвертому дню возрастает до 85%.

По клиническим данным при сепсисе раньше всего поражаются легкие, которые являются главным органом – мишенью, функция которого с прогрессированием заболевания декомпенсируется. Для объяснения высокой ранимости легких, как «pace – maker» синдрома ПОН, была предложена теория «первого фильтра», согласно которой активированные клетки крови («нейтрофильный респираторный взрыв»), цитокины, токсины, тканевой детрит ранее всего попадают в легочные капилляры со всеми вышеописанными последствиями. К легочным расстройствам могут присоединиться нарушения функции печени и почек и других органов.

В патогенезе ПОН играет важную роль и феномен бактериальной транслокации в результате повышения проницаемости кишечника.

Терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественными резервуарами грам-отрицательных бактерий. Бактериальная функция слизистой оболочки кишок нарушается при сепсисе и может сопровождаться перемещением бактерий и эндотоксина из просвета кишки в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Попадая в печень, бактерии и эндотоксины могут запускать системный воспалительный ответ. Если защитная система печени не справляется с барьерной функцией, бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток.

По мере прогрессирования ПОН органы не могут обеспечивать свою функцию, что в свою очередь приводит к усугублению дисфункции других органов и систем. При ПОН прогноз чаще неблагоприятный и большинство больных умирают через 2-3 суток после развития этого синдрома.