Основные правила биомедицинской этики. Права и моральные обязательства врачей. Права пациентов.

I. Цель занятия:

1. Освоить основные правила биомедицинской этики.

2. Узнать, что входит в понятие «права пациента», «врачебная тайна» и др.

3. Освоить навыки поведения в различных ситуациях.

4. Ознакомиться с основными правами и обязанностями врача.

II. Мотивационная характеристика темы:

Отношения врача и пациента не являются отношениями равных. Врач несет большую ответственность, и одновременно он является более сильной стороной. Особенность отношений требует от пациента, если он хочет эффективного лечения, раскрывать множество информации о себе, ставя себя в ранимое положение. Для защиты пациента создан институт врачебной тайны. Еще одна особенность врачебной тайны состоит в том, что врачам о пациенте становится известна не только медицинская информация, но и многое из того, что к болезни отношения не имеет. Следовательно, врачи становятся носителями разнообразной чувствительной информации. Очень важно, что клятва Гиппократа, равным образом, как и все последующие этические кодексы, настаивают на том, что врач должен сохранить в конфиденциальности всю информацию, а не только ту, которая поступила от пациента и касается только болезни. Особо остро стоит вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения. В данном случае речь идет о предварительном информированном согласии пациента на медицинское вмешательство. Что в настоящее время имеет не только моральную силу, но и является юридической нормой. И пациент, и врач имеют права, который должен знать каждый.

III. Оснащение занятий:

1. Настоящая рекомендация.

2. Задачи по теме занятий.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1. Имеет ли человек право на получение информации о течении своей болезни и видах ее лечения?

а) Да.

б) Нет.

2. Как называется модель взаимоотношений между пациентом и врачом, когда она включает тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого кон­кретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин?

а) Патернализм

б) Патерналистский

в) Либеральный

г) Консервативный

3. Кто обязан сохранять врачебную тайну кроме самого врача?

а) Фельдшер

б) Санитарка

в) Медсестра

г) Лаборант

4. Считается ли сообщение медицинских данных ближайшим родственникам разглашением врачебной тайны?

а) Да.

б) Нет.

5. Как называется право на сокрытие от пациента неблагопри­ятной информации?

а) «Терапевтическая привилегия»

б) «Ложь во спасение»

в) «Святая ложь»

6. Что означает термин «моральный максимум»?

а) Изложение всей имеющейся информации о ходе болезни

б) Изложение части имеющейся информации о ходе болезни

в) Изложение только положительной информации о ходе болезни

г) О ходе болезни пациент ничего не знает

7. Должен ли врач учитывать религиозные верования пациента при назначении диагностических и лечебных процедур?

а) Да

б) Нет

8. В каких случаях возможно разглашение врачебной тайны?

а) При некоторых генетических дефектах у одного из супругов

б) Работодателю во время проф. осмотра при приеме на работу

г) По просьбе ближних родственников

д) При опасности распространения некоторых инфекционных заболеваний

9. Обязан ли врач раскрывать врачебную тайну во время судебного процесса?

а) Да

б) Нет

10. Почему для врача крайне необходимо соблюдение врачебной тайны?

а) Это помогает быстро решать проблемы

б) Это способствует повышению профессионального уровня врача

в) Это повышает качество диагностики и лечения заболеваний пациента

г) Это укрепляет авторитет врача

 

Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а, б, в, г; 4-а; 5-а; 6-а; 7-а; 8-а, д; 9-а; 10-в, г.

 

Основными правилами биомедицинской этики являются: правило добровольного информированного согласия, правдивости, конфиденциальности (врачебная тайна).

Самоопределение пациента есть основа для защиты им своих интересов. Человек чувствует себя свободным и может реализовать свое идеальное представление о себе тогда, когда он владеет информацией. Если человек обладает информацией, значит, он может выбрать, значит, он может адекватно действовать. Поступать, так как он считает для себя нужным, т.е. осуществлять право на свободу выбора. Такое право в биоэтике обозначено как автономия личности. Согласие пациента на лечение будет тогда полноценным, когда оно будет информированным.

Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место сотрудничеству. Опекунская модель теряет свои позиции и в общественной жизни. Нравственная ценность автономии личности оказалась столь велика, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимой.

Центром движения за права пациентов стала больница, с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 года. Среди прав пациентов, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Данное право в биоэтике трансформировалось в правило добровольного информированного согласия. Данное право и правила отображено и в отечественном законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 года. Т.е. данное право приобрело не только моральное, но юридическое обоснование.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Эти элементы включают в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1.О характере и целях предполагаемого лечения

2.О связанном с ним существенном риске

3.О возможных альтернативах данному виду лечения.

Понятие альтернативы является центральным в правиле информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент исходя из своих личностных установок. Т.о. доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. Врач доложен затронуть 4 аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечень риска, о котором врач должен информировать пациента. Но возникает вопрос: как и в каком, объеме, информировать пациента? Последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, т.е. чтобы врачи максимально приспосабливали информацию к интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики субъективный стандарт является наиболее приемлемым т.к. он опирается на принцип уважения автономии личности, признает независимые потребности и желания человека в принятии непростых решений.

В начале особое внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. Последние годы больше интересуют проблемы понимания пациентом информации, а также достижения согласия по поводу лечения. Добровольное согласие важный момент в процессе принятия решения. Добровольность подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и иных скрытых форм насилия. Поэтому сейчас можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных требований по отношению к медицинской практике. Правда пусть и жестокая сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть честным. Здесь имеется явная взаимосвязь с другим правилом - правилом правдивости. Особое условие при информировании является компетентность пациента. Под компетентностью понимается способность принимать решения. Выделяют 3 стандарта компетентности: 1. способность принять решение, основанное на рациональных мотивах; 2. способность прийти в результате решения к разумным целям; 3. способность принимать решения вообще. Т.о. главным элементом компетентности является: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Особа эта проблема актуальна в психиатрии.

Существуют две модели информированного согласия - событийная и процессуальная. В событийной модели принятие решения означают события в определенный момент времени, т.е. после оценки состояния пациента, постановки диагноза, составления плана лечения врач выдает рекомендации, а также информацию о риске, преимуществах и возможных альтернативах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и делает приемлемой с медицинской точки зрения выбор, который более соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информации должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1. Установление отношений.

2. Определение проблемы.

3. Постановка цели лечения.

4. Выбор терапевтического плана.

5. Завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль.

Поворот к идее информированного согласия стал возможным в результате изменения концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины это защита здоровья и жизни пациента. Однако не редко достижение этой цели сопровождалось ущемлением его свободы, а значит отказом от свободы выбора. Уважение свободы выбора или его автономии являются главной ценностью цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован принимать решения, влияющие на его жизнь самостоятельно, ведь обществом не осуждается, а даже поощряется, когда человек самостоятельно выбирает профессию, сопряженную с угрозой для жизни и здоровья (военный, спасатель). Т.о. самоопределение человека есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно быть исключением. Итак, при осуществлении правила добровольного информированного согласия (компетентного пациента) необходимо соблюсти следующие условия:

1. Информация должна быть полной и не подаваться (что важно) помимо воли пациента.

2. Информация должна подаваться в понятной форме.

3. Информация должна подаваться деликатно.

4. Информация должна подаваться дробно в случае, например, неизлечимой болезни, неблагоприятных последствии, и с учетом психологической реакции пациента.

5. Получение согласия не должно сопровождаться угрозам, принуждением, хитростью и иными скрытыми формами насилия.

Сказанное выше конечно относится к рациональному, дееспособному (компетентному) пациенту. А как поступать, например, в психиатрической практике, педиатрии, если врач имеет дело с бессознательным пациентом, находящимся в угрожающем для жизни состоянии, когда решение нужно принимать быстро. В данной ситуации возможно следующее: 1. в экстренных случаях врачебное решение принимает врач или (если это возможно консилиум); 2. если пациент недееспособен (педиатрия, психиатрия) решение принимается законным представителем (родственники, опекуны, адвокат) и информация подается им с соблюдением всех выше перечисленных условий и правил; 3. решение принимается на основании решения суда (например, принудительное лечение психически больного человека, совершившего преступление, или производство медицинской экспертизы состояния здоровья, дееспособности, вменяемости и т.д.).

Однако случаи принятия решения за пациента таят в себе ряд проблематичных моментов. Например, врач должен быть уверен, что родственник дающий согласие за пациента находящегося в бессознательном состоянии руководствуется интересами пациента, или они считают, что сам пациент поступил бы также, находясь в данной конкретной ситуации. Это бывает не всегда так. Здесь возможны всякого рода злоупотребления. Поэтому перед врачом стоит решение не простой задачи.

При решении данного вопроса существует такое понятие как терапевтическая привилегия, т.е. право врача все-таки утаить часть информации, той информации, которая однозначно навредит пациенту в данной конкретной ситуации. После разрешения определенных проблематичных моментов врач эту утаенную информацию доносит пациенту.

Таким образом, правило информированного согласия, правило правдивости очень тесно связаны и являются обязательной не только моральной, но и юридической нормой в здравоохранении.