II. Мотивационная характеристика темы.

Смерть человека имеет не только социально-психологическую и правовую, но исключительно культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти определяющий характер любой культуры.

Как только у врачей появилась возможность почти не ограниченно долго продлевать жизнь, при помощи технических средств возник вопрос, а до каких пор надо бороться за продление жизни? Ведь, в некоторых случаях, такая борьба бесполезна и обрекает умирающего на мучения.

Также следует отметить, что в условиях современного положения в нашей стране, остро обсуждается ситуация в трансплантологии. Возникает масса вопросов – это и оправданность развития трансплантологии как таковой, принцип справедливости при распределении ресурсов, принцип «не навреди» и т.д.

 

III. Оснащение занятий:

1. Настоящая рекомендация.

2. Задачи по теме занятий.

 

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.Биологическая смерть это:

а) смерть мозга

б) отсутствие дыхания и сердцебиения

в) отсутствие реакции на внешние раздражители

2.Кем был впервые введен термин "реаниматология":

а) В.Н. Неговский

б) А.А. Кулябко

в) Рингер-Локк

3. Реаниматология - это наука изучающая:

а) механизмы умирания и оживления

б) умирающий организм

в) учение о клинической смерти

4.Что такое "эвтаназия":

а) отказ от лечения

б) искусственное прекращение жизни по желанию пациента

в) естественная смерть

5.Эвтаназия в Российской Федерации:

а) разрешена

б) запрещена

в) разрешена только пассивная эвтаназия

6.Хоспис это:

а) медицинское учреждение для умирающих больных

б) медицинское учреждение для неизлечимых больных

в) медицинское учреждение санаторно-курортного типа

7.В хосписах работают:

а) квалифицированные врачи

б) средний и младший медицинский персонал

в) волонтеры, медсестры, психологи, соцработники

8.Допустимо ли изъятие органов и тканей у живого донора:

а) допустимо

б) не допустимо

в) допустимо в особых случаях

9.Кто констатирует биологическую смерть:

а) Врач-реаниматолог

б) комиссия врачей

в) любой врач

10. Эвтаназия в переводе с латинского означает:

а) легкая смерть

б) самоубийство

в) скоропостижная смерть

Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а; 4-б; 5-б; 6-а,б; 7-в; 8-в; 9-в; 10-а.

Одна из многочисленных обязанностей врача и медицины в современном мире – это констатация смерти человека. Заключение, которое делает по этому поводу врач, не только является признанием того, что родственникам не на что уже надеяться, но и выступает в роли юридического документа, дающий начало траурным ритуалам, связанным с погребением покойного, и новым правовым отношениям (имущественным), когда дети становятся сиротами, супруг (супруга) становятся вдовами (вдовцами).

Функция констатация врачом смерти человека нами представляется как естественной и даже самоочевидной, однако, по историческим меркам это явление совсем не давнее, относящееся к середине 19 века. И связано оно, прежде всего с таким явлением как медикализация смерти.

Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах и, особенно во Франции и Германии. «И в искусстве и в литературе и в медицине 17-18 веков царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и смерти и их пределов. Постоянно присутствовала тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив»- Арьес «Человек перед лицом смерти. В «Энциклопедическом словаре медицинских наук» (1876 г.) Дешамбр пишет: «Умами всех овладела паника быть похороненными заживо, очнуться ото сна на дне могилы». Дело доходило до того, что многие оговаривали в своих завещаниях проведение после смерти различных тестов (надрезы на конечностях) чтобы удостовериться в смерти, другие заказывали гробы с сигнальными устройствами, средствами эвакуации и т.д.

Важно иметь в виду, что от врача того времени вовсе не требовалось находиться у постели умирающего больного. Напротив врач, удостоверившись, что больному уже ничто не поможет, и вовсе покидал его. Умирающий, чаще имел дело со священником. Более того, когда власти, стремясь совладать с паникой, обязывали врачей устанавливать смерть, столкнулись с сопротивлением медиков. В связи с этим, Арьес цитирует из статьи «Погребение» «Словарь медицинских наук»: «Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям, которым чужды знания физиологического человека, врач который не может спасти человека, избегает находиться при нем, и все практикующие врачи, кажется, прониклись аксиомой – не подобает врачу навещать мертвеца».

Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти, знаки не самой кончины, а ее приближение, сразу после их обнаружения врач прекращает лечение. Это мотивировалось опасениями повредить своей репутации или навлечь немилость родственников больного, которого не удалось спасти. Т.е. попытки продлить жизнь пациента, который обречен – неэтичны.

Как бы то ни было ситуация стала изменяться, постепенно медицинская профессия обрела исключительное право и обязанность констатировать смерть человека. В сиднейской декларации (1948 г.) отмечено - «определение времени наступления смерти человека является юридической обязанностью врача и такое положение должно сохраняться».

Другая сторона медикализации смерти является то, что место, где человек расстается с жизнью, является больница.

В результате многие люди, оказываясь рядом с умирающим родственником, просто не знают, что делать и как себя надлежит вести.

Сейчас же с успехами реаниматологии связана еще одна проблема – процесс умирания стал явлением не столько естественным сколько управляемым. Конечно, многие из тех, кто раньше был обречен, живут, но есть и категория больных, для которых смерть это единственное средство избавиться от страданий.

Таким образом, к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую и сложную область человеческого существования, и столкнулись с моральными проблемами, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

Каждый человек, да и его родственники хотели бы умереть с достоинством, если конечно медицина в данной конкретной ситуации беспомощна. Почти любой человек не хотел бы страдать от не излечимой болезни и не хотел бы существовать лишь только благодаря ИВЛ, искусственных средств поддержания жизни и иных технических способов отдаления неминуемой смерти.

Здесь как никогда остро стоит проблема эвтаназии, хосписов и паллиативной терапии.

Термин эвтаназия предложен английским философом Френсисом Бэконом (16-17 в.в.) и означает – легкая, быстрая смерть (eu – быстрая, thanatos – смерть).

История вопроса: для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных, не забирать их и тем самым обрекать на смерть при перемени мест стоянки. Известны обычаи древней Спарты, где слабых и болезненных мальчиков сбрасывали в пропасть. Впрочем, это не шло в разрез с обычаями древних полисов. Так Платон в своей «Республике» писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой не следует препятствовать смерти физически слабых. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 летнего возраста. Сократ, философы стоики от Зенона (4-3 в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в до н.э. –1 в н.э.) оправдывали умерщвление слабых и тяжело больных. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей немощности и слабости становиться обузой для общества – его моральный долг покончить с жизнью. Следует отметить, что Аристотель и пифагорейцы были противниками умерщвления больных даже и по их просьбе, именно воззрения пифагорейцев нашло свое отображение в «Клятве» Гиппократа.

В средние века тяжело раненных солдат приканчивали после сражения, специально обученные этому делу команды. На поле сражения оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть, но с помощью кортика с крестообразной ручкой специально выделенные люди умерщвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик носил название «мизерикордия», что в переводе означает «милосердие».

Различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия – это когда медиком совершаются активные действия, направленные на ускорение наступления смерти. Пассивная эвтаназия – это отказа от жизнеподдерживающего лечения, т.е. медик не препятствует наступлению смерти от неизлечимого заболевания.

В современном обществе проблема эвтаназии привлекает пристальное внимание. Данная проблема достаточно остро обсуждается философами, теологами и медиками. В биоэтике проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т.е. на уровне конфликта интересов приводятся моральные аргументы как «за» так и «против» эвтаназии. Попытаемся кратко суммировать аргументы сторонников и противников.

Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

1. Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Ведь никто не сомневается и не препятствует людям выбирать профессии и род занятий связанных с угрозой жизни, так почему медики должны препятствовать такому выбору, если человек не умирает только потому, что ему не дают умереть от неизлечимого заболевания.

2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, пациенту приходится переносить тяжелые непрекращающиеся страдания, боли, поэтому чувство сострадания может подсказать выход – эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал.

3. Человек имеет право быть альтруистом. Здесь имеется ввиду, что мучения больного заставляют страдать его близких и тех, кто находится у его постели, а также и то, что пациент при помощи эвтаназии сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли воспользоваться его родственники. Наконец понимая свою участь, может захотеть, чтобы усилия и средства были направлены другому, тому которому они помогут.

4. «Экономический» аргумент. Порой утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было направить на лечение так называемых перспективных. Такой аргумент уже широко использовался в фашисткой Германии: государственная политика уничтожения «неполноценных», умерщвление тяжелораненых вследствие дефицита медикаментов и госпитальных ресурсов.

5. Остро стоит вопрос о качестве жизни неизлечимых и страдающих больных. Если медицина не в состоянии помочь или создать сколько-нибудь достойное существование, то медики должны помочь или не препятствовать уйти из жизни достойно. Из этого аргумента родилось парадоксальное право – «право на достойную смерть».

Теперь рассмотрим аргументы противников активной эвтаназии:

1. Активная эвтаназия суть покушение на ценность человеческой жизни. Легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней, то есть превращение в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию этого порядка люди продолжаются оставаться людьми.

2. Возможность диагностической и прогностической ошибки.

3. Возможность появления новых медикаментов и методов лечения.

4. Наличие эффективных болеутоляющих веществ.

5. Риск злоупотреблений со стороны персонала. Этот аргумент все чаще вспыхивает в многочисленных дискуссиях об эвтаназии, и тому есть не мало примеров, ставших впоследствии предметом судебных разбирательств.

6. Аргумент «наклонной плоскости». Смысл этого аргумента сводится к следующему: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то пусть даже процедура будет жестко регламентирована законом, в реальной жизни возникнут ситуации «на грани» и постепенно незначительные отступления будут размывать строгость закона, и в последствии эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя других целей.

7. Эвтаназия – это «медицинская капитуляция», поэтому легализация такой практики ослабит стремление общества к развитию паллиативной помощи умирающим, и, в конечном счете, к стремлению найти средства лечения ныне неизлечимых болезней.

8. Следующие аргументы связаны с самой технологией осуществления эвтаназии, т.е. кто должен осуществлять? Где? По какому принципу отбирать «специалистов» и где их готовить? Как в данной ситуации избежать негативных последствий в отношении врачей, осуществляющих эвтаназию, в случае утечки сведений? Не породит ли разглашение и легализация эвтаназии страх тяжелых больных перед медиками, здесь имеется ввиду случаи, когда пациент, впав в длительное бессознательное состояние будет «умерщвлен» по просьбе родственников (принудительная эвтаназия) И, наконец, за чей счет производить эвтаназию?

Из сказанного можно сделать вывод о том, что единственное спасение умирающих – это эвтаназия. Однако, что очень часто делается сторонниками эвтаназии, общественность забывает или не хочет знать о хосписном движении и паллиативной помощи.

Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном Докладе (1989) придерживается следующей позиции: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии». Голландские врачи, осуществляющие эвтаназию, указывают следующие причины просьб пациентов о прекращении жизни: невыносимая ситуация – 70%, страх перед страданиями – 50%, потеря достоинства – 57%, зависимость от других – 33%, усталость от жизни – 33%. В ряде причин боль наряду с другими факторами указали 46%, но как единственную причину – только 3%.

Здесь очень не простой проблемой становится исключение преходящей депрессии. Некоторые авторы утверждаю, что выше названные причины могут свидетельствовать о такой депрессии. Как показало одно из исследований проведенных в США 2/3 пациентов выражавших желание умереть, спустя 3 недели такого желания не высказывали. Аналогичное исследование, проведенное в хосписах, показало такие же результаты. Немало пациентов высказывавших такое желание, попав в хоспис, вообще отказались от них, а способные ходить помогали персоналу ухаживать за лежачими пациентами. Следует отметить, что в хосписах осуществляется особый уход за такими больными. Приоритетным является купирование физической боли, а затем душевных страданий. Этому не мало помогают квалифицированные мед сестры, соц. работники священники. Большое страдание умирающему причиняет одиночество, ведь таких больных стараются избегать и сами мед. работники, а порой и родственники. Монахиня мать Тереза, отдавшую всю свою жизнь помощи жителям трущоб в Калькутте и получившую за свое милосердие Нобелевскую премию мира, ответила на вопрос, какое несчастье в жизни она считает самым ужасным, она ответила: «Одиночество». Да, не болезнь, не голод и даже не смерть, а одиночество.