Синдромы зрител нарушений.

II пара — зрительный нерв (n. opticus). Представляет собой тяж белого мозгового вещества, мозговой пучок волокон. Эти во­локна берут начало от клеток сетчатки глаза. Сетчатка глаза состоит из трех нейронов. Первый нейрон образуется зритель­ными клетками, протоплазматические отростки которых в виде «палочек» и «колбочек» обращены к слою пигмента. Аксоны зри­тельных клеток передают раздражение на второй нейрон сетчат­ки -— биполярные клетки. Центральный отросток биполярных клеток вступает в контакт с клетками третьего нейрона сетчатки — ганглиозньши клетками. Аксоны ганглиозных клеток и форми­руют зрительный нерв.

Зрительный нерв через одноименное отверстие проникает в по­лость черепа, направляется к основанию мозга и впереди турец­кого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma ner-vorum opticum). В нем участвуют лишь волокна, идущие от внут­ренних (носовых) половин сетчатки.

До перекреста участок зрительных волокон называется зри­тельным нервом, а после перекреста — зрительным трактом. В каждом зрительном тракте идут волокна от одноименных поло­вин сетчатки обоих глаз (рис. 85). Так как свет, проходя через хрусталик, преломляется и на сетчатке проецируется обратное изображение видимого, то предметы правой половины поля зре­ния воспринимаются левыми половинами сетчатки и наоборот. В связи с этим при поражении правого зрительного тракта вы­падают левые половины поля зрения, а при поражении левого зрительного тракта выпадают правые половины поля зрения.

Поле зрения — участок пространства, который видит непод­вижный глаз. Для клинической практики большое значение имеет исследование наружной, или височной, половины поля зрения, внутренней, или носовой, половины поля зрения и центрального поля зрения.

Волокна зрительного тракта оканчиваются в нескольких струк­турах: большинство — в наружном коленчатом теле, являющемся первичным зрительным центром, меньшее количество волокон — в подушке таламуса и верхних холмиках крыши среднего мозга. Волокна, направляющиеся к верхним холмикам, представляют собой афферентную часть зрачковой рефлекторной дуги. Волокна от верхних холмиков идут к расположенному в глубине добавоч­ному ядру глазодвигательного нерва, где и оканчиваются. Из до­бавочного ядра начинается новый нейрон, волокна которого в стволе глазодвигательного нерва направляются к ресничному узлу (gangl. ciliare), а отсюда—к сфинктеру зрачка (m. sphinc­ter pupillae). Таким образом, световая реакция зрачка, т. е. су­жение зрачка при его освещении, представляет рефлекс, рецеп-торную часть дуги которого составляют зрительные проводники, рефлекторный центр — верхние холмики крыши среднего мозга, эфферентную часть дуги — добавочное ядро и волокна глазодви­гательного нерва, заканчивающиеся в сфинктере зрачка. При на­личии перерыва в области этой дуги реакция зрачка на свет утрачивается.

Следующий нейрон зрительного пути берет начало от наруж­ного коленчатого тела. Аксоны этих нейронов составляют центральный зрительный пучок, который называется зрительной лу­чистостью (radiatio optica), пучком Грациоле, оканчивающимся в коре внутренней поверхности затылочной доли в области шпор-ной борозды в цитоархитектоническом_поле 17. Эта область коры является Проекционной зоной"зрительных световых импульсов, где оканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Методика исследования. Выясняют, имеются ли жалобы на снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появле­ние перед глазами искр, темных пятен, мушек и др. Основные приемы состоят в определении остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, исследовании глазного дна.

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены ряды букв. Каждый последующий ряд состоит из букв меньшей величины, чем в предыдущем. Сбоку от этих рядов стоит цифра, показывающая, с какого расстоя­ния (в метрах) каждый штрих буквы виден под углом в 1 ми­нуту, т. е. цифра указывает наибольшее расстояние, с которого буквы этого ряда должны прочитываться при нормальной остроте зрения. Больному, находящемуся на определенном расстоянии (обычно 5 м) от хорошо освещенной таблицы, предлагают на­зывать показываемые ему буквы. Острота его зрения выражается дробью, в которой числителем служит расстояние, с которого производится исследование, а знаменателем — цифра ряда, раз­личаемого исследуемым.

Исследование полей зрения проводится при помощи периметра (см. специальные руководства по офтальмологии). Результат ис­следования изображается на специальных картах. Нередко при­ходится прибегать к ориентировочному определению полей зре­ния. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на какой-нибудь точке, например переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, ко­торую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. При исследовании на­ружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Обычно больной при исследовании на­ружного поля зрения видит палец обследующего под углом 90°. Продолжая вести пальцы по периметру окружности, иссле­дующий направляет руку к внутреннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит отчетливо. Возможны выпа­дения частей поля зрения, которые обозначают как скотомы. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом, но с помощью другой руки обследующего. Внутреннее поле зрения составляет 60°. Для исследования верхней границы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по периметру сверху вниз. Эта граница также составляет 60°. Нако­нец, нижнюю границу определяют, двигая руку снизу вперед и вверх. Эта граница составляет 70°. Однако это исследование лишь в двух плоскостях: горизонтальной и вертикальной. Для пол­ного исследования используют несколько плоскостей, что позво­ляет изображать поле зрения таким, каким оно представлено на специальных картах.

Для ориентировочного выявления гемианопсиибольному пред­лагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нарушения полей зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии гемианоп­сии больной делит пополам примерно ^г j предмета, в связи с тем что около '/4 его длины выпадает из поля зрения со стороны гемианопсии.

Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного рефлекса. Если неожиданно поднести руку к глазу обследуемого со стороны гемианопсии, моргания не возникнет.

Исследование цветоощущения проводится при помощи спе­циальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пя­тен разного цвета изображены цифры, фигуры и т. д. Известно, что примерно 8% мужчин не различают красного и зеленого цветов. Явление это получило название «дальтонизм» от имени английского ученого Дальтона, страдавшего этим недостатком зре­ния. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полная слепота на все цвета называется ахроматопсией. Она может быть врожденной и может возникать при атрофии зрительных нервов, распознать которую помогает исследование глазного дна.

Исследование глазного дна проводится при помощи офталь­москопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получать как черно-белые, так и цветные снимки глазного дна.

При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникаю­щий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расши­ренной веной. Этот признак характерен для склеротической стадии артериальной гипертонии. Выявление гиперемии дисков зрительных нервов, стушеванность их границ с расширением ар­терий характерны для неврита зрительного нерва, если имеется снижение остроты зрения, или для воспалительных поражений нервной системы. Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках. Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии).

Побледнение диска зрительного нерва с сужением артерий наблюдается при сЯйнной сухотке, побледнение височных поло­вин — при рассеянном склерозе. Исследование глазного дна является необходимым условием при подозрении на наличие патологического процесса головного мозга.

Симптомы поражения. Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) при сох­ранности содружественной зрачковой реакции на свет. Пониже­ние зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть воло­кон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Скотома имеется в поле зрения любого нормального глаза. Участок, на котором из глаза выходит зрительный нерв, лишен светочувствительных нейроэпителиальных элементов и является слепым. Дефект поля зрения в области слепого пятна соответствует форме диска зрительного нерва и несколько вытя­нут в вертикальном диаметре овала. Эта скотома субъективно не воспринимается и может быть выявлена лишь при специаль­ном обследовании. При поражении хиазмы возникает двусторон­няя слепота. Но иногда, например при опухоли гипофиза, увели­чении III желудочка мозга с расширенной воронкой (infundibu-lum), страдают лишь внутренние волокна, которые совершают полный перекрест; в этом случае нарушается проведение импуль­сов от внутренних частей сетчатки. Клинически это будет про­являться выпадением наружных, или височных, половин полей зрения. Наступает так называемая битемпоральная гемианопсия. Так как в одном глазу выпадает правая, а во втором — левая половина, такая гемианопсия называется гетеронимной, т. е. разноименной. Если страдают наружные половины волокна хиаз­мы с двух сторон, что бывает редко, например при двусторонних аневризмах сонных артерий, которые располагаются по сторонам турецкого седла, нарушается проведение импульсов от наружных частей сетчатки, выпадают внутренние половины полей зрения, возникает биназальная гемианопсия.

Чаще встречаются гемианопсии гомонимные, т. е. одноимен­ные право- или левосторонние. Они возникают в случаях, когда поражаются зрительный тракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капсулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды. Если эти структуры страдают справа, то геми­анопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя.

Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называ­емая положительная скотома. При поражении зрительной лучис­тости и других структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). Однако признаки эти относительные, так как иногда и при трак-тусовой гемианопсии больные могут не замечать дефекта своего зрения.

В случае, если страдают небольшие участки зрительной лу­чистости или поражаются участки коры, чт^ может быть при опухолях или абсцессах височной и затылочной долей, то выпа­дают не половины полей зрения, а квадранты (т. е. четвертые части поля зрения), поэтому такая гемианопсия называется квадрантной.

При повреждении передней части поля 17с двух сторон сохра­няются центральные участки полей зрения и остается лишь теле­скопическое, или трубчатое, поле зрения. При раздражении кор­ковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных по­верхностей, появление изломанных линий и т. п., получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении крово­обращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалитель­ных процессах. Нередко они являются аурой эпилептического при­падка.

При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются как имею­щие неправильную форму.