Периоды поведенческих особенностей в экстремальной ситуации.

Поведение в острый период катастрофы обусловлено интенсивной эмоцией страха. Как показали многочисленные исследования поведения человека при катастрофах, при интенсивных обстрелах на войне, не более 15–20% людей способны сохранить самообладание, правильно оценить обстановку и действовать в соответствии с ситуацией.

Большинство людей в первый момент оказываются ошеломленными и малоактивными. Продолжительность этого состояния у психически здоровых людей составляет до нескольких минут (обычно до 10), после чего начинается деятельность для спасения и выживания.

Фаза страха

Этот период принято называть простой реакцией страха, прикоторой после преодоления первоначальной растерянности движения становятся более четкими, увеличивается мышечная сила, мобилизуются внимание, воля, голос становится громче, увеличивается темп речи.

В последующем наблюдается нечеткость воспоминаний об окружающем, свои же действия помнятся хорошо. Характерным является также изменение восприятия времени, течение которого субъективно замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

Сложные реакции страха протекают в двух вариантах (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Реакции страха.

При гипердинамическом наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. При гиподинамическом варианте человек как бы застывает на месте, нередко старается уменьшиться, принимая эмбриональную позу, садится на корточки, охватывает голову руками. Речевая продукция ограничивается восклицаниями, причитаниями. Наряду с психическими расстройствами отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — выкидыши. При реакциях страха сознание сужено, однако сохраняется возможность восприятия окружающего, избирательность поведения и возможность находить выход из затруднительного положения. Особое место в первом, остром периоде занимает угроза развития паники. Индукторы паники (паникеры) — это люди с выразительными движениями, сильным голосом, своими действиями внушающие людям ложную уверенность в целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они создают беспорядок, лишающий возможности действовать массы людей. Эпицентром развития состояний паники обычно являются высоковнушаемые истерические личности с повышенным эгоизмом и самолюбием. Профилактика панических состояний состоит в предварительном обучении людей действиям в экстремальных ситуациях, в правдивой и полной информации на всех этапах развития экстремальной ситуации, специальной подготовке активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся людей и направить их действия на спасение. Для острого периода типичны также острые реактивные психозы.

Фаза эйфории

В начале второго периода у некоторых наблюдается кратковременное облегчение, подъем настроения, стремление участвовать в спасательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих переживаниях, бравада, дискредитация опасности.

Фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Она сменяется вялостью, безразличием, идеомоторной заторможенностью. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление глубоко ушедших в себя. Другой вариант заключается в развитии так называемой «тревоги с активностью», сопровождающейся двигательным беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью и последующей вялостью, апатией. Происходит мысленная переработка случившегося, осознание утрат, первичная адаптация к новым условиям жизни.

Фаза расстройств

Третий период остро начавшейся катастрофы характеризуется развитием разнообразных невротических и психосоматических расстройств, в некоторых случаях — патохарактерологического развития личности.

Наблюдаются расстройства ночного сна, чувство повышенной усталости, мышечная слабость, усиление потливости, тремор конечностей. Отмечается тесная связь клинической картины с социальной ситуацией.

1.7.2. Поведенческие реакции пострадавших

Люди, спасшиеся в экстремальной ситуации, долгое время испытывают те или иные патологические изменения в психической сфере (посттравматический синдром). Психотравмирующие обстоятельства экстремальных ситуаций не проходят бесследно для пострадавших (рис. 3).

В среднем у 30-35 % таких людей отмечаются признаки разнообразных соматических и психических расстройств, примерно у 40-44% — признаки социальной дезадаптации, выражающиеся в изменении моральных ценностей и норм, социальной изоляции и др. Характер и интенсивность психогенных расстройств зависит от степени выраженности реальной витальной угрозы в экстремальной ситуации (Никифоров С.Г., 2003).

 

 

Рис. 3. Поведенческие реакции пострадавших.

Человек, пострадавший в результате происшествия, находится под воздействием множества стрессогенных факторов. Основным и наиболее значимым из них является боль. Причем болевое воздействие на организм человека является двойственным: не только психологическим, но и физиологическим. Выраженные болевые ощущения ведут к серьезным нарушениям сознания пострадавшего и развитию так называемого болевого (травматического) шока, что может в свою очередь привести к значительному ухудшению состояния и даже смерти.

Кроме боли часто встречаются страхи:

Ø Страх смерти (большинство людей боятся смерти, особенно внезапной).

Ø Страх обезображивания, потери конечности и т.д. (в основном, страх обезображивания присущ женщинам).

Ø Страх неграмотности оказывающего помощь. Не всегда пострадавшие осведомлены о квалификации спасателя, иногда в силу ряда причин им кажется, что спасатель действует неправильно, и они пытаются руководить им, направлять его действия.

Ø Страх за пострадавших близких, особенно если в результате происшествия утрачен визуальный или иной контакт с ними. Подчас пострадавшие могут даже отказываться от помощи, приуменьшая тяжесть своего состояния для того, чтобы спасатели в первую очередь начали оказывать помощь их родным и близким.

Ø Ощущение брошенности. При большом количестве пострадавших спасатель начинает оказание помощи людям с более тяжелыми повреждениями. Естественно, люди, которые временно остаются без оказания помощи, могут бояться того, что им не будет своевременно и правильно оказана помощь.

Основное правило борьбы с болью и страхом – ложь во спасение (Чурсин А., Неудахин Г., Наливаева О., 2005).

Среди психопатологических изменений после травм у людей чаще всего встречаются следующие:

Психогении -расстройства психики, возникающие в связи с одномоментной, интенсивно воздействующей психотравмирующей ситуацией или как результат относительно слабого, но продолжительного травмирования.

Причиной психогений может быть готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленности организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напряжения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт, психопатий. Интенсивность психической травмы, необходимая для возникновения психогений, находится в обратно пропорциональной зависимости от предрасположенности к «психическому срыву». Форма психогений зависит от особенностей психической травмы: острая травма вызывает эффективно-шоковые психозы, подострая — реактивную депрессию, реактивный параноид, псевдодеменцию, хроническая — неврозы.

Неврозы -наиболее распространенные нервно-психические расстройства, психогенные по своей природе, возникающие при нарушении особо значимых жизненных отношений личности.

В основе неврозов лежит непродуктивно и нерационально разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, сопровождаемое болезненно-тягостными переживаниями неудачи, неудовлетворения потребностей, недостижимости жизненных целей, невосполнимости потери и т.д. Это противоречие — невротический конфликт — закладывается преимущественно в детстве, в условиях нарушенных отношений с микросоциальным окружением, в первую очередь с родителями.

Невротические реакции появляются в ответ на относительно слабые, но длительно действующие раздражители, которые приводят к постоянному эмоциональному напряжению или внутренним конфликтам. При неврозах не наблюдается значительных изменений поведения, отсутствует свойственная психозам симптоматика (бред, галлюцинации, помрачение сознания и др.). На первый план выступают расстройства эмоциональной сферы и соматовегетативные расстройства. Часто при неврозах проявляются нарушения деятельности различных внутренних органов и систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной и др.), исчезающие по мере лечения невроза как основного заболевания.

В отличие от других личностных патологий, неврозы обладают следующими признаками (рис. 4):

 

 

Рис. 4. Признаки невроза.

Суицид -осознанный акт устранения из жизни под воздействием острых психотравмирующих ситуаций, когда собственная жизнь как высшая ценность теряет для человека смысл.

Причины суицидов разнообразны и коренятся как в личностных деформациях субъекта и психотравмирующей обстановке, окружающей его, так и в социально-экономической и нравственной организации общества.

Апатия -состояние, характеризующееся эмоциональной пассивностью, безразличием, упрощением чувств, равнодушием к себе и близким, к событиям окружающей действительности и ослаблением побуждений и интересов, резким ослаблением внимания.

Апатия протекает на фоне сниженной физической и психологической активности и может быть кратковременной или долговременной. Формируясь в основном в результате усталости, истощения или длительно протекающего расстройства психики, это состояние иногда возникает при некоторых органических поражениях головного мозга, при слабоумии, а также как следствие продолжительного соматического заболевания. От апатии отличается внешне сходное состояние подавленности при неврозах.

Аутизм -крайняя форма психологического отчуждения. Выражается в отстранении, «уходе», «бегстве» индивида от контактов с действительностью и погружении в замкнутый мир собственных переживаний.

Признаки аутизма:

ü Снижается возможность произвольно управлять своим мышлением, отключаться от мучительных мыслей вокруг ограниченных тем и желаний.

ü Проявляются попытки избежать любых контактов.

ü Исчезает потребность в совместной деятельности.

ü Утрачивается способность к интуитивному пониманию окружающих, к проигрыванию ролей окружающих.

ü Возникает неадекватное эмоциональное реагирование на поведение окружающих.

Бдительность -пострадавший пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.

 

Взрывная реакция -при малейшей неожиданности пострадавший делает стремительные движения: бросается на землю при звуке низко летящего самолета или вертолета, резко оборачивается и принимает защитную позу, если кто-то приближается к нему сзади, и т.п.

 

Притупленность эмоциональных проявлений -полностью или частично пострадавший утрачивает способность к эмоциональным проявлениям. Он с трудом устанавливает близкие или дружеские связи с окружающими. Ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, спонтанность, развлечения и игры.

 

Общая тревожность -у пострадавшего наблюдаются постоянное беспокойство и озабоченность, паранойяльные явления, например, боязнь преследования. В эмоциональных переживаниях — постоянное чувство страха, неуверенность в себе.

 

Приступы ярости -у пострадавшего случаются именно приступы, даже взрывы ярости, а не приливы умеренного гнева.

 

Нарушения памяти -пострадавшие испытывают трудности, когда необходимо сосредоточиться или что-то вспомнить.

 

Непрошенные воспоминания -в памяти пострадавшего внезапно всплывают жуткие сцены, связанные с психотравматической ситуацией. Наяву эти воспоминания возникают в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т.е. во время психотравмирующего события.

Этими сигналами могут быть запахи, зрелища, звуки, которые как будто бы пришли «оттуда». Непрошенные травмирующие воспоминания сопровождаются сильным чувством тревоги и страха.

Кошмарные сны -пострадавших постоянно преследуют кошмарные сны.

Сны такого рода бывают обычно двух типов:

1. С точностью видеозаписи передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека.

2. Отчасти напоминают травмирующее событие. Человек пробуждается от такого сновидения совершенно разбитым, с напряженными мышцами, в обильном поту.

Галлюцинаторные переживания -особая разновидность непрошенных воспоминаний о травмирующих событиях, когда случившееся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на периферию сознания и кажутся менее реальными, чем воспоминания.

В этом отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно снова переживает прошлое травмирующее событие: действует, думает, чувствует как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.

Бессонница -трудности с засыпанием и прерывистый сон. Считается, что человек сам невольно противится засыпанию, когда его посещают галлюцинации.

Он боится заснуть, чтобы снова не увидеть жуткий сон. Бессонница может быть вызвана и очень высоким уровнем тревожности, неспособностью человека расслабиться, а также непреходящим чувством физической или душевной боли.

«Вина выжившего» -чувство вины возникает из-за того, что пострадавший выжил в экстремальной ситуации, стоившей жизни другим, особенно родным или близким родственникам, исключительно значимым для него друзьям.

Считается, что это состояние характерно для тех, кто больше страдает «эмоциональной глухотой», т.е. неспособностью переживать радость, любовь, сострадание после травмирующего события. Сильное чувство вины провоцирует приступы аутоагрессивного поведения.

«Реакция горя» -является естественной реакцией на утрату. Согласно З.И. Кекелидзе (2004) назначением (функцией) этой реакции является освобождение личности от связей с индивидом, которого уже нет.

Интенсивность ее более выражена при внезапной утрате, чем при утрате постепенной. Существуют утраты, которые могут спровоцировать реакцию горя. Это - потеря социального статуса, потеря членства в определенной группе, потеря работы, потеря жилья. Особое место среди утрат (преимущественно среди одиноких) занимает потеря любимых домашних животных. Значимой утратой может оказаться и потеря идеалов или образа жизни индивида.

1.7.3. Психогенные расстройства на воздействия экстремальной ситуации

Возможность возникновения и характер психогенных расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от многих факторов (рис. 5):

 

Рис. 5. Факторы возникновения психогенных расстройств.

Указанные факторы имеют различное значение на разных периодах развития катастрофы. Особенности катастрофы в большей степени определяют характер психических расстройств острого периода, тогда как в отдаленном периоде все большее значение приобретают особенности личности (рис. 6):

 

Рис. 6. Особенности личности, влияющие на характер психических расстройств.

Наиболее часто наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф психогенные расстройства можно объединить в три группы (рис. 7).

 

Рис. 7. Группы часто встречающихся психогенных расстройств.

1. Непатологические (физиологические) реакции -обычно длятся несколько дней. На психологическом уровне характеризуются эмоциональным напряжением, декомпенсацией (заострением) личностных акцентуаций, нарушением сна.

Выявляется преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических характеристик, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности. На социальном уровне данной группе свойственны: критическая оценка происходящего, целенаправленная деятельность. Реакция носит преходящий характер.

2. Психогенные патологические реакции -длятся до шести месяцев. На психологическом уровне характеризуются невротическим уровнем расстройств - снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности, астеническими, депрессивными и истерическими синдромами.

На социальном уровне свойственно снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности, возникновение межличностных конфликтов.

Динамика биологических и личностно-типологических механизмов в формировании психофизиологических нарушений невротического уровня имеет системный характер (рис. 8).

 

 

Рис. 8. Основные факторы, влияющие на формирование психопатологических проявлений (Александровский Ю.А., 1991).

Разные этапы развития психогенных расстройств характеризуются различными клиническими проявлениями. Для непатологических невротических проявлений характерны астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей. При невротических реакциях отмечается контролируемое чувство тревоги и страха, разнообразные невротические расстройства. Кроме этого, возможна определенная декомпенсация личностно-типологических особенностей.

К числу основных факторов, способствующих возникновению и развитию психогенных расстройств, могут быть отнесены:

При непатологических невротических проявлениях	Несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная ее организация.
При реактивных психозах и невротических реакциях	Интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями.
При неврозах	Хронизация значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей.

Как показали специальные исследования, психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиникой нарушений, развивающихся в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Мокшанцев Р.И., 2001):

1. Вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей.

2. Клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный характер, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

3. Несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

В настоящее время психогении при экстремальных ситуациях принято разделять на невротические реакции и состояния (неврозы) и реактивные психозы.

Психогенные невротические состояния. Их развитию способствуют личностные особенности. Наблюдается неспособность адаптироваться к новой ситуации, наличие сопутствующих вредностей и хронизация психотравмирующей ситуации.

Невротические состояния представлены стабилизированными и усложняющимися невротическими расстройствами (рис. 9):

 

 

Рис. 9. Формы невротических расстройств.

Психогенные невротические реакции. Характеризуются остро возникающими астеническими, депрессивными, истерическими и другими синдромами невротического уровня, возникающими в ответ на психотравму и сохраняющимися в течение короткого периода, зачастую разрешаются самостоятельно.

Однако при этом наблюдается снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности. Своевременная, подчас короткая, но интенсивная психиатрическая (психотерапевтическая) помощь способна оборвать реакцию.

Данные группы нарушений и расстройств могут иметь характер динамического развития, постепенно сменять друг друга, переходя от непатологических форм к патологическим.

Реактивные психозы. Характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека возможности правильно (неискаженно) воспринимать происходящее и на продолжительное время лишают работоспособности.

При этом отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев соматические нарушения настолько выражены, что являются ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, остро, чаще на фоне астенизации. В этом случае человек представляет опасность для себя и окружающих и ему требуется немедленная помощь.

Острые	Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью.
Затяжные	Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы.

В качестве самостоятельной нозологической единицы в 1980 году M.J. Horowirz (Сидоров П.И., Литвинцев С.В., Лукманов М.Ф., 1999) предложил выделять посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Проявления ПТСР можно считать первоначально адекватной реакцией на пережитую чрезвычайную (для данной конкретной личности) ситуацию, которая становиться болезненной лишь в зависимости от влияния дополнительных патогенных факторов. Ряд ученых считает, что переживания людей подвергшихся «экстраординарному стрессовому воздействию» являются «нормальной реакцией здоровых людей», а неполноценными следует считать лиц, переживших экстремальную ситуацию и впоследствии не обнаруживающих моральных страданий или не выявляющих каких либо психических расстройств.

Диагностическое значение критериев ПТСР объединено в следующую клиническую картину (рис. 10):

 

 

Рис. 10. Клиническая картина ПТСР.

Воспоминания о травмирующем событии.

Ø Рецидивирующие тревожные воспоминания.

Ø Тревожные мысли о случившейся стрессовой ситуации.

Ø Чувство возврата травмирующей ситуации, имевшей место в прошлом (иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды видения прошлого).

Ø Тревожность и беспокойство возникают и обостряются при контакте с объектами, символизирующими или напоминающими травмирующую ситуацию.

Избегание ситуаций, связанных с психической травмой.

ü Попытки избегания мыслей и чувств, связанных с травмой.

ü Попытки избегания действий или ситуаций, пробуждающих воспоминания о травме.

ü Общая или частичная амнезия, связанная с травмой.

ü Значительное снижение интереса к важным делам, текущей деятельности (психологический регресс).

ü Ощущение отрешенности и отчужденности.

ü Снижение эмоциональной реактивности, эмоциональная тупость.

ü Предчувствие скорой смерти.

Признаки гипервозбудимости.

v Трудности с засыпанием, постоянные пробуждения.

v Раздражительность или вспышки гнева.

v Трудности с концентрацией внимания.

v Боязливость.

v Повышенная настороженность.

Длительность симптомов.

Диагноз посттравматического стрессового расстройства достоверен при длительности клинической симптоматики более 1 мес. Разрыв между происшествием и появлением симптоматики, как правило, не превышает 6 мес. После этого срока причинная связь сомнительна.

Основные правила лечения посттравматического стрессового расстройства включают в себя психотерапию и лекарственную терапию.

 

Лекарственная терапия.

Для снижения тревожности первоначально назначают: бензодиазепины или буспирон в обычных дозировках; рекомендовано быстрое снижение дозы и ранняя отмена лечения. Эффективны антидепрессанты, трициклические антидепрессанты или новейшие ингибиторы обратного захвата серотонина. Лечение начинают с малых доз, постепенно их увеличивая; необходимо часто контролировать состояние больного для раннего выявления побочных эффектов. При длительных проблемах с засыпанием и частых пробуждениях, а также во избежание полипрагмазии, предпочтительно назначение антидепрессантов с седативным действием. При превалировании в клинической симптоматике гиперактивности вегетативной нервной системы можно рекомендовать неселективные (β-адреноблокаторы или другие лекарственные средства, угнетающие симпатическую активность). Необходимо помнить о склонности пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством к самолечению алкоголем.

Психотерапия.

Поддерживающая контактная терапия, часто сочетается с фармакотерапией. Индивидуальная или групповая терапия под руководством специалистов по стрессовым (кризисным) реакциям в учреждениях здравоохранения. Специальная терапия в условиях психиатрического учреждения, например релаксация, десенситизация, короткая психодинамическая терапия, гипнотерапия. Краткосрочное лечение и периоды обследования в психиатрическом отделении больницы общего профиля или в амбулатории психиатрической больницы.

Существуют факторы рискадля возникновения ПТСР у детей и подростков (рис. 11).

 

Рис. 11. Факторы рискавозникновения ПТСР у детей и подростков.

Особо следует отметить повышенную внушаемость пострадавших и расстройства психоэмоционального поведения. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх, начинают посещать казино и залы игровых автоматов. В последующем некоторых азартные игры захватывают так сильно, что они становятся «игроманами» и нередко проигрывают все, вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья (в случае его потери при чрезвычайной ситуации). При ПТСР индивид постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что снижает порог утомляемости. Чрезмерная утомляемость, наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) ведет к снижению работоспособности. Пострадавшие затрудняются выделить главную задачу, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся принятие ответственных решений переложить на других и т.д. В большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») снижение своего профессионального уровня и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (неинтересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, малооплачиваема), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты (Кекелидзе З.И., 2004).

Исходя из этого профилактика возникновения ПТСР и реабилитация лиц, подвергшихся стрессу, должна проводиться задолго до начала болезненного процесса. Причем успешность его в значительной степени будет определяться изменением отношения общества, средств массовой информации и государственных институтов к пострадавшим в ЧС.

1.7.4. Периоды развития психогений в остро возникшей жизнеопасной ситуации

Обобщающие исследования психических расстройств в экстремальных ситуациях дают возможность схематически выделить три периода в их развитии (Кекелидзе З.И, 2004) (рис. 12):

 

Рис. 12. Периоды развития психических расстройств.

1. Острый период

Характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).

Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Основные травмирующие факторы (рис. 13):

 

Рис. 13. Травмирующие факторы.

Основные психические реакции участников (рис. 14):

 

Рис. 14. Психические реакции острого периода.

2. Период «нормальной жизни в экстремальных условиях».

В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как потеря родных, разобщение семей, потеря дома, имущества.

Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными проявлениями.

Основные психические реакции участников (рис. 15):

 

 

Рис. 15. Психические реакции периода «нормальной жизни в экстремальных условиях».

3. Период «калькуляции» утрат.

Начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы. У многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат.

При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. В этих случаях наблюдается как «соматизация» многих невротических расстройств, так и противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация», связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших.

Основные травмирующие факторы (рис. 16):

 

 

Рис. 16. Травмирующие факторы.

Основные психические реакции участников (рис. 17):

 

 

Рис. 17. Психические реакции периода «калькуляции» утрат.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов (рис. 18). Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково.

 

 

Рис. 18. Группы факторов, влияющие на периоды развития и компенсацию психогенных расстройств.

По мнению американских врачей-психиатров (Никифоров Г. С., 2003), для дифференцированной диагностической установки при идентификации расстройств в динамике целесообразно выделять три фазы (рис. 19).

 

Рис. 19. Идентификация расстройств в динамике.

1. Предвоздействие (pre impact phase), включающее ощущения беспокойства и угрозы.

2. Воздействие (impact phase), длящееся от начала стихийного бедствия до момента эвакуации пострадавших из района бедствий. Характеризуется доминированием эмоций страха.

3. Послевоздействие (post impact phase), начинающееся через несколько дней после стихийного бедствия или катастрофы. В этой фазе выделяют четыре субфазы, которые проходят психические реакции при катастрофах:

«Героическая фаза».Непосредственно связана с моментом катастрофы и длится несколько часов. Для нее характерно демонстративное героическое поведение, желание помочь людям, альтруизм, формирование ложных представлений о возможности преодолеть случившееся.

Фаза «медового месяца».Длится от недели до 3-6 месяцев. Выжившие испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых, надеются и верят, что все проблемы и трудности вскоре будут разрешены.

«Фаза разочарования».Длится от 1 года до 2 лет. Чувства разочарования, гнева, негодования возникают вследствие крушения различных надежд.

«Фаза восстановления».Наступает когда выжившие осознают, что им самим необходимо решать свои проблемы и налаживать свой быт.

Однако М. М. Решетников и С. В. Чермянин (Никифоров Г. С., 2003) выделили отдельные стадии периода воздействия и первых этапов послевоздействия, который был назван ими «периодом острых эмоциональных реакций». Критерием выделения данных фаз для авторов послужила динамика психофизиологического состояния пострадавших.

1. Стадия витальных реакций

Длится около 15 минут. Начинается с первых мгновений возникновения реальной витальной угрозы. Поведенческие реакции полностью подчинены императиву сохранения собственной жизни и могут сопровождаться кратковременным оцепенением или выраженным двигательным возбуждением.

 

2. Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации

Продолжается около 3-5 часов и характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлением безрассудной смелости, особенно при спасении близких.

Около 30% пострадавших отмечали, что в этот период они испытали подъем работоспособности и увеличение физических сил в 1,5-2 раза.

3. Стадия психологической демобилизации

Наступает через 6-12 часов после катастрофы и длится до 3 суток. Характеризуется существенным ухудшением самочувствия и психоэмоциональ­ного состояния с преобладанием чувства растерянности, отчаяния, депрессии.

В этот период высока вероятность развития панических реакций. Большинство пострадавших отмечали возникновение этой стадии при первых контактах с получившими травмы, при первых увиденных телах погибших, когда к ним приходило осознание масштаба трагедии, что в целом сопровождается повышением уровня стресса.

4. Стадия разрешения

Наблюдается на 3-12-е сутки после стихийного бедствия (катастрофы). Происходит постепенная стабилизация настроения и самочувствия, но сохраняется пониженный эмоциональный фон, ограничены контакты с окружающими, отмечается гипомимия (маскообразность лица), замедленность движений.

 

5. Стадия первичного восстановления

Начинается через 10-12 дней после экстремальной ситуации. Наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях (рис. 20).

 

Рис. 20. Проявления поведенческих реакций.

6. Стадия отставленных реакций.

Характеризуется проявлением некоторых психопатологических синдромов и психосоматических нарушений через 30-40 дней после стихийного бедствия.

1.7.5. Организация и содержание психологической и психиатрической помощи

При всем многообразии характера катастроф, стихийных бедствий и крупных аварий едиными остаются принципы оказания психиатрической помощи (рис. 21).

 

Рис. 21. Принципы оказания психиатрической помощи.

1. Профессионализм — грамотное и своевременное проведение специальных мероприятий в максимальном объеме.

2. Приближенность — максимальное приближение помощи к очагу поражения.

3. Неотложность — оказание помощи в максимально короткий срок.

4. Преемственность — соблюдение единых принципов оказания помощи с последовательным наращиванием лечебных мероприятий.

5. Надежность — поддержание у пострадавших уверенности в своевременном и качественном оказании им помощи.

6. Простота — общедоступность и ясность организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

7. Индивидуальность — оказание помощи с учетом личности и индивидуального своеобразия психических проявлений.

Организация и конкретное содержание медицинской помощи определяется рядом факторов:

Ø Вид и характер катастрофы.

Ø Масштаб катастрофы (территориальная распространенность, особенности разрушений).

Ø Географические условия (характеристики местности, климата).

Ø Технические средства (транспорт, связь).

Ø Бытовые условия (питание, жилье, одежда, адекватная информация о случившемся).

Ø Медицинские силы и средства.

Ø Структура психических расстройств в «период покоя».

Ø Частота и привычность подобных экстремальных ситуаций.

Ø Величина и структура санитарных потерь (хирургического, терапевтического, психиатрического профиля).

На разных этапах развития ЧС различные факторы будут доминировать, приобретая ключевое значение. Естественно, во всех случаях утяжелять ситуацию будут масштабность и внезапность катастрофы, одномоментность возникновения санитарных потерь, недостаток сил и средств (в том числе и медицинских) для ликвидации ее последствий. При катастрофах решающее значение приобретает способность каждого врача, независимо от профиля его деятельности, оказать грамотную помощь при психогениях, радиационных, химических, термических поражениях, травмах.

В экстремальной ситуации, когда появляется большое количество лиц с психогенными расстройствами, необходима рационально упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств, используя которую любой врач будет способен быстро и грамотно решать вопросы медицинской сортировки, определять объем необходимой помощи, степень опасности для окружающих, очередность и вид эвакуации. Исходя из этих соображений предлагается классификация, разработанная Ю.А. Александровским (1991). Поэтапное изложение ее представлено с тем, чтобы облегчить проведение медицинской сортировки применительно к оценке психического состояния:

 

 

Первая врачебная помощь оказывается в медицинских отрядах, где по схеме развертывания предусмотрен психоизолятор. Медицинскую сортировку хирурги, терапевты, врачи общей практики будут осуществлять в тяжелых условиях. Поэтому необходимо пользоваться сокращенной синдромальной оценкой психопатологической картины (рис.22).

 

 

Рис. 22. Критерии медицинской сортировки в экстремальных ситуациях.

В процессе медицинской сортировки выделяются следующие группы (рис. 23):

 

Рис. 23. Медицинская сортировка по группам.

Основной целью психолого-психиатрической помощи в ЧС является сохранение психического и соматического здоровья пострадавших, а также устранение дополнительной угрозы жизни как самого пострадавшего, так и его окружения в силу особых изменений психического состояния и поведения, не адекватного складывающейся ситуации (Проселкова Е.В., 2005).

Данная цель может быть достигнута как единовременно, так и поэтапно (рис. 24, 25, 26).

 

 

Рис. 24. Первый этап психолого-психиатрической помощи.

 

 

Рис. 25. Второй этап психолого-психиатрической помощи.

 

 

Рис. 26. Третий этап психолого-психиатрической помощи.

Первый этап психолого-психиатрической помощи начинается с момента прибытия бригад экстренной медицинской помощи в зону ЧС. До прибытия формирований СМК первую помощь пострадавшим могут оказать лица, находящиеся рядом с очагом катастрофы.

Второй этап в виде квалифицированной медицинской помощи осуществляется в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации лечебных учреждениях.

Третий этап начинается с момента эвакуации пострадавшего в специализированное психиатрическое учреждение, где ему оказывается специализированная психолого-психиатрическая помощь.

Предлагаемая организация психолого-психиатрической помощи носит комплексный и динамический характер. Успех лечебно-профилактических мероприятий, предупреждение панических реакций зависит в значительной мере от точности оценки состояния, правильности диагноза, обоснованности выбора цели и «мишеней» (для адекватного применения различных методов и средств лечения), прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, преемственности в лечебном процессе, а также от организации неотложной психолого-психиатрической помощи в кратчайшие сроки. Внедрение предлагаемой концепции, несомненно, будет способствовать повышению качества и эффективности оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (Проселкова Е.В., 2005).

Дифференциальная диагностика проявления признаков стрессовой ситуации:

1. Острое соматическое заболевание, сопровождающееся сходной клинической симптоматикой, например острая инфекция ЖКТ.

2. Физическая травма, вызывающая тревожность, дезориентацию, нарушения сознания и т. д. (шок, кровотечение, контузия, сотрясение мозга).

3. Панические расстройства (при острой стрессовой реакции всегда имеет место предшествующая стрессовая ситуация, вызывающая тревожность).

4.Обострение после стресса уже имеющихся психических расстройств (в этом случае стрессовое расстройство — обычно не самостоятельный диагноз).

5. Дифференциальная диагностика полностью основана на оценке ситуации и обследовании больного.

Общие принципы терапии выхода из кризиса после возникновения критической ситуации следующие (рис. 27):

 

Рис. 27. Общие принципы терапии выхода из кризиса.

Основные правила лечения при наличии признаков стрессового расстройства:

1. Обоснованных рекомендаций не существует.

2. Пациента выслушивают и ободряют, согласно инструкциям по оказанию первой психологической помощи в критических ситуациях.

3. Больного не следует оставлять в одиночестве. Возможно создание групп, в которых наблюдает за пациентами и оказывает психологическую помощь один человек.

4. При выраженной тревожности или невозможности заснуть в течение нескольких ночей назначают быстродействующие бензодиазепины, предпочтительно после консультации психиатра.

5. При сохранении симптоматики в течение нескольких дней, больных направляют в стационар (общего профиля или психиатрический) для лечения, проводимого специалистами по кризисным или стрессовым ситуациям. Как правило, большинство острых стрессовых реакций разрешается самопроизвольно благодаря поддержке, оказываемой окружающими в острую фазу.

После произошедшего чрезвычайного события (непосредственно после инцидента) существует алгоритм действий медицинского персонала:

1. Необходимо как социальное, так и психологическое вмешательство. Организация последнего — обязанность медицинского персонала.

2. Группы пострадавших приглашают для беседы о случившемся критическом событии, вызвавшем психологический стресс, в течение 1-3 дней.

3. Пострадавшим и медицинскому персоналу, подвергшимся тяжелому стрессу, в тот же день проводят сеансы психотерапии по снятию стресса.

4. Пациентам с явными симптомами стресса обеспечивают соответствующую помощь в учреждении здравоохранения или в центре по лечению когнитивных расстройств.

5. Нуждающихся в социальной помощи и поддержке необходимо направить к работникам соответствующих социальных служб.

Инструкции по выполнению первой психологической помощи (Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., 2001):

1. Необходимо обеспечить пострадавшему покой, тепло, обеспечить питьем и питанием.

2. Не следует допускать, чтобы пострадавший сразу оказался в незнакомой обстановке.

3. Следует использовать содействие в оказании первой психологической помощи со стороны наиболее опытного из числа участников спасательной операции.

4. Необходимо немедленно начать психотерапию во избежание фиксации пострадавшего на психической травме. Следует давать ему возможность «выговориться» на протяжении всей шоковой фазы. При этом нельзя пытаться сократить продолжительность этой фазы.

5. Следует начать оказывать психологическую поддержку пострадавшим на месте стрессовой ситуации или в непосредственной близости от него, чтобы они могли по возможности помочь друг другу, ощутив солидарность.

6. Следует убедиться, что все уцелевшие находятся вместе, никто не остался в одиночестве.

7. Необходимо знать о различных методиках кризисной психотерапии, как в острой, так и в поздней стадии кризиса.

8. Следует направить очень беспокойных и вызывающих тревогу, предрасположенных к панике пострадавших в специальные сборные пункты на попечение команд, специализирующихся на помощи людям, оказавшимся в стрессовых ситуациях.

9. Следует воздержаться от использования психотропных препаратов до консультации с психиатром. Если пострадавший принял транквилизаторы, необходимо обеспечить покой и транспортировку в лежачем положении. Никому не следует давать пить алкоголь в качестве лекарственного средства.

10. Следует обратить особое внимание на пострадавших с множественными травмами.

11. Необходимо вовремя выявить проявления соматических или психических расстройств.

12. Следует обеспечить спасенных, их родственников и прессу правдивой и надежной информацией. Необходимо немедленно опровергать недостоверные слухи.

13. Нужно обратить особое внимание на лиц, потерявших во время чрезвычайного происшествия близких и родных. В первую очередь это относится к детям.

14. Следует позволить спасенным увидеться со своими погибшими родственниками и дать им время для прощания. Это также помогает им в дальнейшем преодолеть кризис.

Основные правила лечения стрессового расстройства включают в себя психотерапию и лекарственную терапию.

Развернуть

Открыть в широком формате