Прикладная социальная психология в здравоохранении

Роль социально-психологических аспектов в работе врачаосознавалась еще на заре развития медицины. Со времен расцветаперсидской медицины (XI-XII вв. до н.э.) сохранилось описаниеэталонных качеств личности врача. По указаниям персов, врачдолжен не только глубоко изучать медицину, но и вырабатывать всебе умение «выслушивать больного спокойно, болезнь его распо-знавать тщательно и старательно, а лечить добросовестно. Привстрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, бытьна протяжении всей встречи внимательным, сердечно и дружест-венно настроенным».

Медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей:исцелители святостью, исцелители законом, исцелители ножом.Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанно-стью было врачевание в широком смысле слова, тонкое, мудрое,

разумное использование в этом процессе высших душевных ка-честв врача.

Реальные социально-психологические исследования медицин-ской практики и здравоохранения берут свое начало в трудах уче-ных первой половины нашего столетия. Наиболее ярко они пред-ставлены в психосоматической медицине (теория символическогоязыка органов; теория специфического эмоционального конфлик-та; теория профиля личности), а также в психотерапии. В совре-менной медицине существуют четыре модели психотерапии, обус-ловленные разнообразными социокультурными факторами: пси-хотерапия как метод лечения, влияющий на состояние и функцио-нирование организма в сфере психических и соматических функ-ций (медицинская модель); психотерапия как метод, приводящийв действие процесс научения (психологическая модель); психо-терапия как метод манипулирования, служащий целям общест-венного контроля (социологическая модель); психотерапия как

комплекс явлений, происходящих между людьми (философскаямодель).

В настоящее время наиболее актуальными представляются дваосновных направления:

- социально-психологические стороны лечебного процесса;

- социально-психологические стороны организации здравоохра-нения. Социально-психологический подход к анализу лечебногопроцесса включает в первую очередь изучение личности больного.Эта проблематика наиболее широко представлена в отечественнойи зарубежной социально-психологической литературе (А. А. Ква-сенко, Ю.Г.Зубарев, В.А.Ташлыков, В.В.Николаева) [13, 22, 31,

35]. Так, достаточно интересный подход к изучению субъектив-ной стороны заболевания предложен в работе З.Липовски. Онпредлагает свою типологию «психосоциальных реакций на бо-лезнь», которая содержит три компонента:

1. Реакция на информацию о заболевании («значение» болезни).Разное «значение» болезни может быть источником следующихреакций:

а) болезнь-угроза или вызов, типы реакции - противодействие,тревога, уход;

б) болезнь-утрата, типы реакции - депрессия, ипохондрия, по-пытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, типы реакции - безразли-чие, жизнерадостность, враждебность к врачу;

г) болезнь-наказание, типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

2. Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее рас-пространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувствовины.

3. Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла-данию когнитивного и поведенческого компонентов. Когнитив-ный стиль характеризуется преуменьшением личностной значи-мости болезни либо пристальным вниманием ко всем ее проявле-ниям. Поведенческий стиль имеет три разновидности: борьба, ка-питуляция и попытка «ухода».

Большинство авторов, изучая субъективную сторону заболева-ния (внутреннюю картину болезни), определяют ее как сложноеструктурное образование, включающее четыре уровня психическо-го отражения (В.В.Николаева). Первый уровень - чувственный.Второй уровень - эмоциональный - связан с различными уровня-ми реагирования на отдельные симптомы и заболевание в целом.Третий уровень - интеллектуальный - связан с представлениямибольного о своем заболевании, его причинах и последствиях. Чет-вертый уровень - мотивационный - связан с изменениями поведе-ния и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятель-ности по возвращению и сохранению здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения.

Наиболее популярная отечественная методика изучения отно-шения к болезни ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревскогоинститута) [10] относит каждого из пациентов к одному из тринад-цати типов: гармоничному, тревожному, ипохондрическому, ме-ланхолическому, апатическому, неврастеническому, обессивно-фобическому, сенситивному, эгоцентрическому, паранояльному,эйфорическому, анозогнозическому, эргопатическому. Метод оп-ределения типа отношения к болезни с помощью ЛОБИ имеет рядпреимуществ: нейтрализует субъективизм врача в беседе, направля-ет психическую активность больного на рефлексию собственногосостояния, в условиях дефицита времени позволяет одновременно

исследовать двух и более больных. Многие врачи, прошедшиеобучение по применению ЛОБИ, используют этот метод как основудля проведения анамнестической беседы.

Другим важным направлением социально-психологическогоподхода к лечебному процессу является изучение процесса взаимо-действия врача и больного. Приоритет в этой области принадле-жит зарубежным социальным психологам и психотерапевтам.Так, Р. Лей выдвинул на первый план информационное общение

врача и больного, успешность которого зависит от правильногопонимания пациентом сообщаемых ему сведений. Исследованияпоказали, что врачу нужно избегать методов «чрезмерного выпы-тывания», «допроса» больного. Настойчивость врача приводит ктактике «внушаемых ответов» пациента, при которой остаютсяневыясненными существенные для пациента области пережива-ний. Анализируя эмоциональный аспект беседы с пациентом, мно-гие авторы указывают важность полного эмоционального приня-тия, «акцептации» больного. Релаксирующий стиль беседы особен-но полезен для эмоционально напряженных пациентов, охваченных

страхом и тревогой.

В практике зарубежного здравоохранения широкое распростра-нение нашли группы Балинта как эффективная форма повышениякоммуникативной и профессиональной компетентности врачей.Занятия проводятся в малых группах, каждый врач должен при-нять участие не менее чем в 30 занятиях, на которых обсуждаютсяконкретные случаи взаимодействия с пациентом. В группе разра-батываются различные варианты понимания данной ситуации,

анализ поведения врача и пациента.

Среди отечественных исследований можно отметить работыВ.А.Ташлыкова, Л.П.Урванцева, Н.А.Магазаника, М.Э.Теле-шевской [19, 31, 32, 33]. Полученные В.А.Ташлыковым данныеоб особенностях восприятия в процессе лечения врачом и боль-ным друг друга позволили выделить три основных типа эмоцио-нально-ролевого взаимодействия: руководство, партнерство, руко-водство-партнерство. Каждая из форм контакта имеет свои пре-имущества в зависимости от лечебной мотивации и активностибольного. В зависимости от степени конгруэнтности эмоциональ-но-ролевого поведения врача и больного, а также взаимной оцен-ки ими этого поведения были определены варианты контакта:конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный, неконгруэнтный. Ис-следования эталонов врача в представлении врачей и больныхсвидетельствуют о значительном расхождении эталонного образа,что, несомненно, сказывается на эффективности общения. По на-шим данным (Н.В.Яковлева, Л.П.Урванцев), самыми значимы-ми характеристиками образа идеального врача у пациентов яв-ляются эмоционально-эмпатические; у врачей - саморегуляци-онные.

Рейтинг значимых характеристик в образе «идеального врача»

(по 10-балльной системе)

Характеристики I Экспертные группы

пациенты врачи |

1. Сенсорно-перцептивные 4,2 (5) 6,4 (4)

2. Мнемомыслительные 6,5 (3) 7,2 (3)

3. Коммуникативно-технические 9,7(2) 8,0(2)

4. Саморегуляционные 5,8 (4) 8,8 (1)

5. Эмоционально эмпатические ___J 9,9 (1)__________5,6 (5) |

Интересно изучение стереотипов «легкого» и «трудного» больно-го у врачей-терапевтов, представленных в работе Л. П.Урванцева.

Обобщенные характеристики стереотиповв восприятии у врачей-терапевтов

«Легкий» больной «Трудный» больной ____I

1. Немнительный 1. Мнительный

2. Ненавязчивый 2. Навязчивый

3. Скромный, вежливый 3. Конфликтный, грубый

4. Дисциплинированный в лечении 4. Не соблюдающий режим

5. Доверяющий врачу 5. Недоверчивый

6. Добродушный, приветливый 6. Унылый

7. Серьезный ]7. Легкомысленный____ |

В ряде работ отечественных исследователей представлены специ-фические рекомендации для общения с больными разных нозологи-ческих групп. Так, например, при общении с больным инфарктоммиокарда рекомендуется использовать директивный стиль, позже -сотрудничество, при некоторых формах невротических расстройств -эмоционально-нейтральный тип взаимодействия. Наименее разра-ботанными являются вопросы проведения групповой терапии.Наиболее продуктивны в данном направлении исследования соци-ально-психологических аспектов групповой психотерапии.

Социально-психологические аспекты здравоохранения включаютизучение учреждений здравоохранения как специфических управля-емых систем. Наибольшее внимание уделяется исследованию сти-лей управления, групповой динамики в медицинских коллективах,конфликтам в ходе выполнения профессиональной деятельности.

Диагностика стилей управления в учреждениях здравоохране-ния свидетельствует о преобладании директивного и директивно-попустительствующего стилей на уровне главных врачей и их за-местителей. На уровне заведующих отделением чаще присутствуетколлегиальный стиль управления. Однако в целом при сравнении

социально-психологических стилевых характеристик управленияв здравоохранении и других сферах деятельности с высоким ин-теллектуальным компонентом (образование, наука, культура) от-четливо выявляется тенденция более авторитарного, директивно-го управления в медицинских коллективах.

Вопросы групповой динамики и конфликтов в лечебно-профи-лактических учреждениях наиболее полно представлены в коллек-тивной монографии немецких ученых под редакцией B.Dahme.Авторы предлагают свою классификацию конфликтов в больнице.

Классификация конфликтов в больнице (по В. Dahme)

Врач Сестра Больной

_____Врач_________Тип А________Тип В________Тип С____

_____Сестра__________Тип В | Тип D I Тип Е I

Больной I Тип С Тип Е Тип F

Каждый из шести типов конфликтов имеет свои объективные исубъективные причины. Например, конфликты типа С и D обу-словлены объективными обстоятельствами, возникающими пригоспитализации:

Пациент Медицинский персонал

1. Потребность отношения к себе как 1. Интерес к личности больного ре-к личности, имеющей определенный дуцировансоциальный статус_____________

I 2. Потребность в привычном поведе- I 2. Стремление добиться одинаковогонии поведения больных, соответствую-___________________________I щего роли пациента_____________

I 3. Стремление к тишине и покою I 3. Необходимость соблюдать общий___________________________I больничный распорядок__________

4. Интерес к любимым занятиям 4. Стремление не допускать необыч- I___________________________ ных занятий__________________

5. Потребность в контактах с внеш- 5. Стремление ограничить внешниеним миром___________________контакты больного_____________

6. Потребность в индивидуальном 16. Стремление к единообразию (всепространстве_________________| одинаково во всех палатах)_______

7. Желание эмоциональной близости 7. Желание сохранить социальную| с врачом____________________дистанцию

8. Желание индивидуального, внима- 8. Отношение к больному как

[ тельного лечения______________«рабочему эпизоду»_____________

19. Стремление быстрее вернуться к I 9. Стремление для пользы пациентаобразу жизни здорового человека дольше сохранять медицинское на-

I___________________________[ блюдение и необходимые ограничения

В настоящее время опубликованы результаты ряда исследова-ний, посвященных изучению отношения медицинского персоналак организационным нововведениям: территориальным медицин-ским объединениям, внедрению хозрасчетных отношений, бюджет-но-страховой медицины (Р.Л.Цванг, В.З.Кучеренко, Н.В.Яковлева,О.Е.Коновалов) [40]. Анализируется социально-психологическаяструктура медицинского персонала по отношению к нововведени-ям. Описываются группы «оптимистов», «пессимистов», «болота»,рассматриваются социально-психологические детерминанты инерт-ного и активного поведения членов медицинских коллективов вусловиях реорганизации управленческой структуры.

Довольно сложные социально-психологические проблемы воз-никают в связи с введением платной медицины и страхового меди-цинского полиса. С одной стороны, появляются привилегирован-ные медицинские учреждения, которые могут оказать услуги наочень высоком уровне, с другой - больницы и поликлиники, кото-рым не под силу элементарные услуги. Страховой медицинскийполис не гарантирует во многих случаях получение медицинскойпомощи. Отсюда возникают изменения в личности пациента изчисла малообеспеченных: появляются страх, неуверенность и т.п.С введением должности социального работника в системе здраво-охранения возникла проблема его взаимодействия с врачом при

оказании медико-социальной помощи, проведения реабилитаци-онной работы, групповой психотерапии и т. д.

Подводя итоги, можно отметить, что деятельность социальныхпсихологов в области здравоохранения в нашей стране только на-чинает разворачиваться. Внедрение социальной психологии в прак-тику здравоохранения идет по двум основным направлениям. Во-первых, путем создания социально-психологических служб при об-ластных больницах и профильных диспансерах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск); во-вторых, путем расширения должно-стных обязанностей психологов, работающих в системе здраво-охранения. Психологические исследования постепенно перестаютвосприниматься как нечто уникальное, а психологи становятсяравноправными коллегами врачей, оказывающими действеннуюпомощь в их нелегком и благородном деле.