Б. Основные задачи лечения при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

1.Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2.Уменьшить недержание мочи.

3.Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4—6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря(поражение выше уровня S2—S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2—S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. Если сохраняется координация между сокращением детрузора и мышц мочеполовой диафрагмы, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном давлении в мочеиспускательном канале возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном — недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Нарушение координации мышц мочеполовой диафрагмы и детрузора приводит к недержанию, поскольку мочеиспускание при этом возникает даже вследствие незначительных рефлекторных сокращений детрузора. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1.При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической установки мочевого катетера. Во избежание инфицирования на ранних стадиях ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Установку мочевого катетера проводят каждые 2—4 ч.

б.Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. гл. 17, п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетер устанавливают реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают это делать. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10—20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической установки мочевого катетера приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую установку мочевого катетера.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканиюпозволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

а.Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питьепредотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

в.Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырьувеличивает количество испускаемой мочи, уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехола хлорид — холинергическое средство, стимулирующее функцию детрузора и усиливающее его рефлекторную активность. Дозы: по 10—50 мг внутрь или по 5—10 мг п/к каждые 4—6 ч.

б. Метахолин (тоже холинергическое средство) назначают по 200—400 мг внутрь или по 10—20 мг п/к каждые 4—6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга — для стимуляции рефлекторной активности.

в.Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид — M-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие антихолинергические средства наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время антихолинергические средства увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты(150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует альфа-адренорецепторы проксимального отдела мочеиспускательного канала, что приводит к снижению давления в мочеиспускательном канале и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10—30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте от альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает уродинамическое сопротивление мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание связано с незаторможенными сокращениями детрузора, при которых внутрипузырное давление превышает давление в мочеиспускательном канале. Обычно назначают по 20—40 мг 4 раза в сутки или более.

е.Препараты, уменьшающие спастичность мышц тазового дна, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.