Дизонтогенетические (эволюционные) одонтогенные кисты

ПЕРВИЧНАЯ КЕРАТОКИСТА описана в литературе как ПРИМОРДИАЛЬНАЯ.

Ранее кисты этого вида объединяли в одну группу с фолликулярными, составляют 11 % одонтогенных кист.

МГКО в 2005 г. перенесла кератокисты в разряд опухолей и рекомендовала термин «кератокистозная одонтогенная опухоль», так как он лучше отражает неопластическую природу опухоли. Кератокиста является пороком развития зубообразовательного эпителия. Наиболее часто кератокиста развивается в зубосодержащих участках н/ч или позади третьего моляра н/ч с распространением на ветвь. Отличительной особенностью этих кист является кератизация эпителия, выстилающего их полость. Воспалительные изменения в стенках отсутствуют. Кератокиста может быть одно- и многокамерной. В последнем случае рядом с основной довольно крупной полостью могут располагаться мелкие плохо различимые кистозные образования, отделенные от нее тяжами неизмененной костной ткани, чем, возможно, и объясняется склонность к рецидивированию при недостаточно радикальном удалении кисты. Кисты этого типа встречаются у лиц обоего пола, но чаще у мужчин. Имеется два возрастных пика их выявления. в 10—20 и после 50 лет. Поздно обнаруженные кисты, возможно, также развились в молодом возрасте, но длительное время имели бессимптомное течение. Опухоль обладает агрессивным поведением, способна разрушать окружающие ткани, часто рецидивирует и может озлокачествляться.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а кератокисты не имеет особенностей, развивается незаметно и через длительное время проявляется деформацией тела челюсти (вздутие кости). При выявляемой незначительной деформации челюстных костей киста, как правило, достигает больших размеров. При значительном истончении кортикального слоя кость податлива. У детей в возрасте моложе 12—14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е проявления кератокист нехарактерны. Прозрачность полости, как и при других видах кист, зависит от ее величины и степени эрозии кортикальных пластинок. От окружающей неизмененной костной ткани кератокиста, как и другие виды кистозных образований, отграничена тонким четким костным ободком. Вздутие пораженного участка кости может полностью отсутствовать или быть резко выражено. Выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба (рис.7). Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами. Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы. На в/ч кератокисты в основном локализуются в зоне моляров и могут распространяться на верхнечелюстную пазуху.

Кератокисты часто проникают в межзубные пространства, полость их может иметь перегородки. Располагаясь в пределах зубного ряда, кератокиста смещает зубы, но не вызывает резорбции корней или некроза пульпы.

При многочисленных кератокистах следует заподозрить врожденный синдром Горлина—Гольца и искать базальноклеточные невусы на различных участках кожи, а также скелетные дисплазии. Мно­жественные примордиальные кисты располагаются в разных отделах одной и той же челюсти (рис. 8) или в обоих челюстях.

 

Рис. 7. Ребенок 15 лет. Первичная киста (кератокиста) тела, угла и левой ветви н/ч. Ортопантомограмма

 

Рис.8. Ребенок 14 лет. Первичная киста (кератокиста) в/ч справа. Увеличенная панорамная рентгенограмма (а). Компьютерные томограммы (б-д) Макропрепарат (е). Микропрепарат (ж)

 

Потенции роста кератокист различны: иногда они выявляются случайно даже при больших размерах полости, а иногда увеличиваются очень быстро, резко истончают кортикальные пластинки н/ч. Быстрый рост характерен для лиц молодого возраста, что может привести к патологическому перелому челюсти в зоне кисты. Однако и в этих случаях киста в мягкие ткани обычно не прорастает. В процессе роста она увеличивается в переднезаднем направлении больше, чем в мезиодистальном, поэтому большие кисты не только приводят к появлению четко очерченного гладкого выбухания, но и могут ограничивать открыванне рта.

Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . Кератокиста имеет характерную морфологическую картину, отличающую ее от других кистозных поражений челюстных костей. Стенка ее представлена довольно рыхлой волокнистой соединительной тканью, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием в 3-5 слоев с очень характерным базальным слоем, клетки которого расположены строго вертикально с гипехромными ядрами, образуя подобие «щеточки».

При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

 

 

Рис.9. Ребенок 16 лет. Синдром Горлина-Гольца. Внешний вид пациента (а). Множественные базально-клеточные невусы на коже груди, живота, спины (б). Ортопантомограмма (поликистоз верхней и н/ч) (в,е). Гистологическая картина - фрагмент стенки кератокисты с образованием дочерних кист-«сателлитов». Полости выполнены роговыми массами (г, д)

 

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно. Активная пролиферация эпителиальной выстилки кератокист, поддерживаемая вторичным воспалением, служит причиной рецидивов кисты, а также может способствовать возникновению в ней одонтогенной опухоли, прежде всего амелобластомы.

Множественные кератокисты входят в состав некоторых синдромов: Горлина-Гольца, синдрома Морфана, синдрома Нунан.

Синдром Горлина-Гольца.Отмечается гипертрихоз в области переносицы, на спинке носа, укорочение верхней трети лица за счет снижения линии роста волос. Синдром сопровождается множественными базально-клеточными невусами. Кроме того, отмечается воронкообразная грудная клетка, гипертелоризм, пороки развития внутренних органов (почки, кишечник) (рис.9).

Синдром Морфана обусловлен изменением гена на 15 хромосоме (15q15-21), ответственного за синтез фибриллина, важнейшей составной части микрофибрилл эластических волокон. В одном гене описано уже более 500 мутаций, что делает понятным вариабельность симптомов.

К л и н и к а. Лицо треугольной формы с маленьким подбородком, переносица высокая (птичье лицо), глаза посажены близко друг к другу, глубоко, выражение грустное. Пациент напоминает картины Эль-Греко. Уши большие, оттопыренные, мочки свободные (уши Будды) (Рис.10). Нёбо высокое (готическое). Неправильный рост зубов, мальоклюзия, прогнатия. Голос высокий.

Долихостеномелия (длинные тонкие конечности) (рис11)- — у 80% обследованных, астеничность сложения. Большой палец укладывается поперёк ладони и выступает за её ульнарный край (признак Штейнберга). Мизинцем и большим пальцем пациент свободно охватывает своё запястье (признак Мардоха).

Нижний сегмент тела больше верхнего, размах рук превышает рост.

Рост высокий, т.е. превышает средний рост здоровых родственников 1-ой степени родства (не ориентироваться на популяцию!).

"Куриная грудь" или «грудь сапожника», часто асимметрично.

Плоская спина, кифосколиоз (45%).

Гиперподвижность суставов (60%).

Гипотрофия мышц.

Грыжи, часто рецидивирующие.

Бархатистая мягкая кожа со скудной подкожной жировой клетчаткой, стрии растяжения (20%). Кисты верхушек лёгких, рецидивирующий пневмоторакс (1-5%).

Рис.10. Характерный вид лица ребёнка с

синдромом Морфана («птичье лицо»).

Глаза посажены близко, подбородок острый,

уши большие (уши Будды).

 

Рис.11. Долихостеномелия (длинные тонкие конечности)

 

Эктазии твёрдой мозговой оболочки в люмбосакральном отделе, артериовенозные аневризмы в головном и спинном мозге. Раширение Cysterna magna. Н. Protrusio acetabuli.

Изменения глаз.Вывих/подвывих хрусталиков, чаще двухсторонний по направлению вверх и кнаружи, в 60% развивается в возрасте до 4 лет (Рис. 12). Для своевременной диагностики важно исследование с помощью щелевой лампы на фоне мидриаза. Клинический признак дислокации хрусталиков — дрожание внутреннего края радужки.

 

Рис.12.Подвывих хрусталика со смещением его вверх.

ГИНГИВАЛЬНЫЕ КИСТЫописаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Встречаются у детей в возрасте от 2 мес до 14 лет).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

 

Рис.13 Гингивальная киста или перлы.

 

Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия.

Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

КИСТА ИЛИ ГЕМАТОМА ПРОРЕЗЫВАНИЯзуба. Располагается над прорезывающимся (чаще молочным), реже-над постоянным зубом (рис.14 а,б).

К л и н и ч е с к и проявляется в виде выбухания диаметром от 5 до 10 мм, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны, безболезненна при пальпации. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску. Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

 

а б

Рис. 14. а- киста (гематома) прорезывания времееного зуба, б- киста прорезывания постоянного зуба.

 

Оперативное вмешательство необходимо только при нагноении кисты и заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

РАДИКУЛЯРНЫЕ И ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ Радикулярные кистысоставляют 94—96 % полостей, выявляющихся у взрослых. Только 2,7—3 % радикулярных кист возникают у корней молочных зубов от 54, 55, 64, 65 зубов на в/ч и от 74,75, 84,85 зубов на н/ч. Частота кист у тех или иных постоянных зубов параллельна поражаемости их кариесом. Формирование кисты расценивается как показатель хорошей иммунореактивности организма, следствием чего является полное отграничение зоны воспаления от здоровой костной ткани. Наличие полости, содержащей жидкость, которая равномерно давит на все стенки, обусловливает геометрически правильную округлую форму большинства радикулярных кист (рис.17).

П а т о г е н е з. Развитие одонтогенной кисты воспалительного происхождения (радикулярной) обычно начинается с хронического воспалительного процесса (гранулематозный или гранулирующий периодонтит), вызывающего разрастание грануляционной ткани вокруг верхушки корня. В последующем, под воздействием частых обострений воспалительного процесса и нарушения питания центральных отделов гранулемы, происходит некроз некоторых участков ее, расположенных между эпителиальными тяжами. В результате этого в толще гранулемы образуются полости, окруженные эпителием, который является оболочкой будущей кисты (рис. 15). Таким образом, кисты образуются из эпители

 

Рис.15. Ортопантомограмма ребенка 6 лет. Хронический периодонтит

зубов 84, 85. Одонтогенная воспалительная киста н/ч справа

 

альных элементов под воздействием раздражающего воздействия воспалительного хронического процесса в периодонте. "Рост" кисты происходит за счет внутрикистозного давления, возникающего в результате накопления транссудата, постоянно продуцирующегося оболочкой образования. Возникновение кист невоспалительного происхождения связано с влиянием экзо - и эндогенных факторов на эпителиальную ткань, оставшуюся в кости в результате нарушения закладки. Но развитие кист может быть и следствием метаплазии эндотелиальных клеток и вегетации эпителия через маргинальный периодонт. Можно провести аналогию с развитием кистозных форм других эпителиальных образований, например амелобластом. Наиболее вероятно, что нетипичное место закладки эпителиальной ткани и является общей причиной кистозных образований.

Маляссе, Н.А. Астахов, А.В. Рывкпнд. В.Р. Брайцев считают, что находящийся в гранулеме эпителий является остатком зубообразовательного эпителия. Это так называемые клетки Маляссе-Астахова-Брайцева (debrix epiihelialisparaden-taries). Schuster, И.Г. Лукомский утверждают, что эпителиальные клетки в периодонте и костной ткани челюсти являются результатом проникновения в кость слоев эпителия десен.

Ж а л о б ы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти, ребенок или его родители указывают на это, а также на неудобство при жевании, подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте - на отсутствие в зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен был бы прорезаться.

При нагноении кист жалобы такие же, как и при воспалительных заболеваниях (периостите или остеомиелите).

В том случае, если радикулярная киста развивается около верхушки, ее называют верхушечной или периапикальной; если она образуется частично около верхушки, а частично на боковой поверхности корня — верхушечно-боковой, если же она образуется в связи с высоким боковым ответвлением корневого канала, ее называют боковой (Рис. 16). Радикулярная поднадкостничная киста — новообразование, локализующееся под надкостницей, большей своей частью в мягких тканях, небольшая же ее часть находится в костной ткани.

Рис.16. Верхушечно-боковая и боковая киста зуба.

Рис17. Ребенок 10 лет. Одонтогенная воспалительная киста в/ч слева.

Определяется деструкция передненаружной стенки в/ч, нижнеглазничного края

Хронический периодонтит молочных или постоянных зубов в равной мере может дать толчок к формированию гранулемы, и к разрастанию эпителиальной ткани с образованием кистозной полости. Как тот, так и другой процесс длится 2—7 лет (Рис.17). Радикулярные кисты зуба различают по размеру: маленькая до 0,5 см в диаметре называется гранулема, превышающая 0,5 см – 0,8 см -это уже кистогранулема, больше 0,8-1 см и больше- киста (Рис.18).

 

Рис.18. Схема образования воспалительной одонтогенной кисты челюсти:А— гранулема;Б—кистогранулема;В—киста

 

Рис.19. Гранулема и радикулярная киста.

 

Рис. 20 Ортопантомограмма ребенка с радикулярной зубосодержащей кистой правой половины н/ч от 85 зуба,

 

Радикулярные кисты, как и верхушечные периодонтиты, только в 40 % случаев обусловлены кариозным поражением, а в 60 % возникают как осложнение эндодонтических мероприятий (проталкивание некротизировавшейся пульпы до верхушки зуба с последующим развитием периодонтита и травмирование пульпы при препаровке полости, особенно под анестезией) (Рис.19).

Клинические и Ro-логические проявления радикулярнойкисты обусловлены особенностями ее развития,наличиемили отсутствием повторных воспалительных изменений вокруг полости, ее локализацией, давностью существования. В большинстве случаев эти

Рис.21. Внутриротовые Ro-граммы зубов в/ч при радикулярной (а) и фолликулярной (б) зубной кисте.

Рис.22. Радикулярная киста прилегает и оттесняет дно гайморовой пазухи

 

Рис 23. Схематическое изображение фронтального среза костей лицевого черепа (вид сзади): околокорневая киста (1) сдавливает правую в/ч пазуху, нижняя граница которой (2) резко смещена кверху; слева — верхнечелюстная пазуха без изменений.

кисты на Ro-граммах имеютотносительно небольшие размеры и редко превышают 1,5—2 см в диаметре. Около 8% кист имеют больший диаметр (рис22,23).По периферии выявляется ободок кортикальной костной ткани, имеющий четкие контуры и небольшую толщину. В полости кисты может находиться корень одного или нескольких зубов (рис.21). Пульпа «причинного» зуба, как правило, полностью некротизирована. Увеличиваясь, радикулярная киста теряет округлую форму, вытягивается вдоль альвеолярного отростка и тела челюсти, может смещать корни зубов, обходитьих или даже включать в полость. Витальность зубов и отграничивающий четкий кортикальный ободок попериферии полости при этом сохраняются.При больших кистах прозрачность полостиможетстановиться неоднородной, вследствиеразной глубины дефекта в костной ткани. В этих случаях Ro-логическаякартина мало характерна и радикулярную кисту приходится дифференцироватьот амелобластомы, некоторыхформ гигантоклеточной опухоли или кист другой природы, в частности примордиальных и фолликулярных (Рис. 21). Размер кистозных поражений на в/ч часто больше, чем на нижней, так как компактные замыкающие пластинки этой кости тоньше и легче смещаются под давлением содержимого.

В связи со значительно меньшим сопротивлением давления в альвеолярном отростке в/ч кисты этой локализации увеличиваются во всех направлениях, что нередко приводит к образованию полости неправильной формы. Выраженность ободка при кистах любой локализации часто зависит от длительности существования кисты, может прилегать и оттеснять дно гайморовой пазухи (Рис.17, 21, 22, 24).

Несмотря на то, что при морфологическом исследовании следы воспалительных изменений в стенках радикулярных кист обнаруживаются почти в 82 % случаев, клинические проявления воспаления, как правило, отсутствуют. Только при обширных нагноениях возникают флегмоны мягких тканей ЧЛО.

К л и н и к а. Общее состояние ребенка не изменено. Обычно заболевание протекает бессимптомно, киста обнаруживается случайно при Ro-логическом исследовании челюстных костей. Иногда пациенты предъявляют жалобы на асимметрию лица в результате нарушения конфигурации челюстных костей. При осмотре полости рта отмечается «вздутие» костной ткани альвеолярного отростка.

Местный статус при радикулярной или фолликулярной кисте имеет такие общие признаки:

- деформация альвеолярного отростка и тела челюсти происходит постепено, безболезненно;

- пальпация деформированного участка челюсти выявляет новообразование плотной консистенции;

- при больших размерах кисты кортикальная стенка ее (обычно наружная) становится тонкой и при надавливании на нее прогибается - симптом Дюпюитрена или гуттаперчевой игрушки;

—слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете.

Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликулярной кист являются: при радикулярной кисте— наличие "причинного" (временного или постоянного) зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете, подвижен, перкусия его может быть болезненной;

при фолликулярной кисте— отсутствие в альвеолярной дуге постоянного зуба при наличии всех прорезавшихся.

Пальпация этого округлого образования безболезненна, при истончении наружной кортикальной пластинки над образованием отмечаются крепитации, симптом «пергаментного хруста» или флюктуация кистозной жидкости – симптом «Дюпюитрена». Радикулярные кисты локализуются в периапикальных тканях пораженных хроническим периодонтитом зубов. Они имеют фиброзную оболочку с участками грануляционной ткани и инфильтрированную лимфоидными элементами. Стенки кисты неравномерно васкуляризированы и насыщены форменными элементами крови. Кистозная жидкость опалесцирует на свету за счет кристаллов холестерина, содержащегося в ней.

При обострении хронического воспаления в периапикальных тканях кистозная жидкость мутнеет вследствие появления примеси гноя. В отдельных случаях содержимое кисты превращается в гнойный экссудат. При увеличении размеров корневой кисты зачаток зуба оттесняется оболочкой к корням соседних зубов или краю тела челюсти. Иногда на Ro-грамме коронка формирующегося постоянного зуба проецируется на полость кисты, создается видимость нахождения фолликула в полости кисты. В реальности при корневых кистах коронковая часть зачатка постоянного зуба обязательно покрыта оболочкой кисты. Характерной особенностью корневых кист временных зубов является интимная связь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов. При нагноении содержимого кисты может развиться острый гнойный периостит. Радикулярная киста зуба может «раздуваться» годами. Причем часто пациент, даже не подозревает о ее существовании. Иногда они достигают гигантских размеров (рис.23, 24).

Клиническая картина одонтогенных кист при нагноении напоминает гнойный периостит. При осмотре: лицо асимметрично в связи с отеком мягких тканей в зоне поражения, открывание рта может быть ограниченным и болезненным. Слизистая оболочка возле "причинного" и нескольких рядом расположенных зубов отечная, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации. "Причинный" зуб обычно разрушен, перкусия его болезненна, нарастают симптомы интоксикации, повышается температура.

Для подтверждения диагноза одонтогенной кисты и последующей лечебной тактики проводят Ro-гическое исследование челюсти в необходимой укладке (на н/ч - по Генишу, на верхней - прицельный снимок и в аксиальной проекции) или выполняют ортопантомограмму.

Характерным общим Ro-логическим признаком кист челюстей является гомогенное просветление округлой формы с четкими границами. При радикулярной кисте в ее полости находятся корни "причинного" зуба (рис. 26 а,б,в,); при радикулярной от временного зуба - зубосодержащей - кроме корней временного (обычно разрушенного или леченого зуба) находят фолликул постоянного зуба (рис. 27 а,б,в, 28). На в/ч кисты могут прорастать в верхнечелюстную пазуху, тогда на Ro-грамме в ней появляется тень "купола" с четкими границами (рис. 24, 27 - б).

 

Рис. 24. Ребенок 16 лет. Хронический периодонтит от 26 зуба. А-Ro-грамма костей лицевого скелета во второй косой проекции слева; б - одонтогенная воспалительная киста в/ч слева, оттесняющая верхнечелюстной синус. Ортопантомограмма

 

Проблемы возникают в тот момент, когда содержимое кисты корня зуба по тем или иным причинам нагнаивается. Т.е. вместо серозной жидкости находящейся в полости кисты корня зуба образуется гной с вытекающими из этого проблемами. Иногда киста корня зуба самопроизвольно вскрывается, образуя при этом свищевой ход.

Свищевой ход- это канал, который соединяет полость кисты корня зуба (не обязательно только кисты) с внешней средой (Рис. 25) – с полостью рта или с гайморовой полостью с дальнейшим развитием одонтогенного гайморита.

Даже в отсутствие каких-либо клинических симптомов нагноения кисты реакция слизистой оболочки дна верхнечелюстных пазух или альвеолярной бухты на Ro-граммах обнаруживается почти у 60 % исследованных. На ортопантомограммах и панорамных Rо-граммах в/ч можно выявить выпячивание дна верхнечелюстной пазухи при кистах, вплотную приближающихся к дну альвеолярной бухты, а иногда и узурацию дна с образованием дефекта, свидетельствующего о врастании радикулярной кисты в верхнечелюстной синус (рис. 22, 23)

 

Рис.25. Свищевой ход при самопроизвольном вскрытии радикулярной кисты от 64 зуба.

 

На н/ч при радикулярной кисте кортикальный слой н/челюстной кости в очаге деструкции истончается, деформируется, и при больших размерах кисты нарушается его непрерывность, возникает большая вероятность патологического перелома челюсти (Рис.26 а,б, в). Ro-логически в таких случаях определяется у верхушки временного зуба участок просветления округлой формы с четкими границами и нарушенной структурой челюстной кости, по периферии склероз костной ткани (рис.28).

При воспалении и нагноении кисты участок разрежения закрыт плотной тканью, границы его становятся менее четкими, костное дно кисты приобретает шероховатую по-

 

а б

Рис.26 а, б, в Радикулярная киста н/ч больших размеров

может привести к патологическому перелому.

 

верхность, и оболочка кисты интимно сращивается с дном костной полости. Клинически и Ro-логически радикулярная киста постоянных зубов у детей практически ничем не отличается от такой же кисты у взрослых. О частом отсутствии при радикулярных кистах каких-либо клинических проявлений заболевания свидетельствуют результаты использования ортопантомографии как методики «скрининговой диагностики». Далеко не всегда нехарактерные

 

Рис.27 а- Радикулярная киста от 54, б - схема врастания в- полость плсле удаления кисты

вросшая в верхнечелюстной синус кисты в гайморову

(выбухание передней стенки пазуху.

верхнечелюстной пазухи)

 

Рис.28.Ro-грамма левой половины н/ч ребенка с радикулярной зубосодержащей кистой от 75 зуба.

 

Rо-логические данные могут быть уточнены клиническими проявлениями и процесс верифицируется только на основании данных гистологического исследования. Кисты могут достигать гигантских размеров, не вызывая внешней деформации ЧЛО (рис. 29 а,б, в). Нижнечелюстной канал при увеличении полости кисты может оттесняться вниз, целость его стенок также может нарушаться. В этих случаях во время операции обнаруживается, что сосудисто-нервный пучок располагается в кистозной полости, но отделен от ее содержимого соединительнотканной капсулой. Наличие непрорезывающихся зубов в проекции радикулярной кисты может быть обманчивым симптомом, симулирующим зубосодержащую фолликулярную кисту (рис.28). Такая картина чаще наблюдается у молодых людей в зоне нижних моляров и связана с прорастанием зачатков непрорезавшкхся зубов эпителиальной выстилкой кисты.

Если исключить овальные полости больших размеров (рис.29 а,б), то Rо-логические проявления основной массы радикулярных кист до последнего десятилетия считались патогномоничными. Новейшие морфологические исследования свидетельствуют о том, что дифференцировать кисту и гранулему по Ro-граммам практически невозможно.

 

а б

Рис.29. Радикулярная киста от 74 б-Корневая воспалительная киста временных

больших размеров сместила зачатки постоян моляров н/ч. Панорамная Ro-грамма

ных зубов. Возможен патологический пере

лом н/ч.

 

Кортикальный ободок и округлую полость обнаруживают одинаково часто при обоих процессах, причем выявляемость ободка в значительной степени зависит от условий Ro-графии. Размеры и однородная прозрачность полости больше связаны между собой, нежели с природой процесса. Мало помогают данные перкуссии и одонтодиагностики, так как они могут быть одинаковыми при обоих заболеваниях. Около 30 % радикулярных кист являются реэвдуальными и остаются после удаления или выпадения зубов. О происхождении кистозной полости в этих случаях свидетельствуют ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Дифференцировать радикулярную кисту необходимо с кистозной адамантиномой, фолликулярной и резидуальной кистой, кистозной и литической формами остеобластокластомы, фиброзной дисплазией, внуртикостной гемангиомой, одонтогенной фибромой, мягкой одонтомой, амелобластомой. Парадентальные (периодонтальные, ретромолярные) кисты у детей не встречаются, поскольку возникновение их связано с затрудненным прорезывани ем нижнего зуба мудрости, которое происходит в старшем возрасте.

Резидуальные кисты, которые остаются после удаления "причинного" зуба, Ro-гически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в участке отсутствующего зуба (рис.30). При фолликулярной кисте в ее полости на Ro-грамме виден фолликул постоянного зуба. Иногда могут образовываться и множественные фолликулярные кисты челюстей (рис. 31).

Трудности при Ro-диагностике могут возникать при дифференциации радикулярной кисты от временного зуба и фолликулярной кисты от постоянного зуба. При радикулярной кисте от временного зуба фолликул постоянного прикрыт ее оболочкой, а при фолликулярной часть коронки зуба обращена в полость и оболочка кисты фиксирована к его шейке (рис. 30). Если тень кисты проекционно накладывается на фолликул постоянного зуба, диагноз может быть уточнен лишь во время операции.

Дополнительным методом исследования кист челюстей является проведение пункции с определением характера пунктата. Последний прозрачный, желтого цвета и всегда содержит кристаллы холестерина (продукт клеток эпителия оболочки кисты), мерцающие под лучом света. Следует отметить, что наличие кристаллов холестерина не является патогномоничным признаком воспалительных кист челюстей. Иногда они встречаются и в пунктате амелобластомы.

Для более точной диагностики кист челюстей у детей в последнее время используют УЗИ. Полученные эхограммы помогают определить размеры новообразования и его локализацию.

Сходные признаки: нарушение конфигурации (асимметрия) лица за счет деформации челюсти в виде выбухания или увеличения ее объема (контура), рентгенологически определяется дефект костной ткани, конвергенция корней зубов и дивергенция коронок, подвижность зубов, нарушение их электровозбудимости и др. симптомы.

Адамантинома не имеет связи с причинным "гангренозным зубом", чаще имеет многокамерное строение, рентгенологически границы опухоли не имеют четких очертаний. Окончательный диагноз ставят после биопсии патогистологического исследования.

Фолликулярная киста развивается в теле челюсти и не связана с инфицированным причинным зубом, не имеет стадии гранулеметозного периодонтита и кистогранулемы, содержит в своей полости интактный зачаток почтоянного или сверхкомплектного зуба или его коронковую часть.

Остеоблатокластома имеет пунктат бурого или желтоватого цвета, иногда с примесью крови, не содержит зерен холестерина и не имеет янтарно-опалесцирующего цвета.

Фиброзная дисплазия не имеет связи с периодонтитными зубами, так как это врожденное заболевание, плотной консистенции без признаков флюктуации, активно увеличивается в размерах в детском и юношеском возрасте, стабилизируясь у взрослых. Киста же растет постоянно, до тех пор, пока не будет удалена или не вскроется при нагноении.

ПЕРВИЧНАЯ ИЛИ ПРОСТАЯ ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА. Она образуется из элементов эпителия и клетчатки сверхкомплектного зубного зачатка, еще не имеющего твердых тканей. Так как эпителий и клетчатка зачатка расходуются на образование стенок кисты, в этой фолликулярной кисте зуба нет. Как правило, она развивается в угловой части нижней челюсти (за восьмым зубом) и вырастает до относительно больших размеров без каких-либо выраженных симптомов (рис.30).

 

а б

 

в г

Рис.30 – а, б, в, г простая или первичная фолликулярная киста от 38 и 48 зубов

ЗУБОСОДЕРЖАЩАЯ (ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ) КИСТА.В своем развитии связана с эпителием эмалевого органа непрорезавшегося зуба и образуется чаще всего на стадии формирования коронок зубов. Вариантом фолликулярной кисты считается и киста прорезывания. Обычно фолликулярная киста начинает формироваться после дифференцирования твердых тканей коронки, в раннем детском возрасте и медленно увеличивается за счет скопления жидкости между капсулой и фолликулом. Кисты небольших размеров выявляются случайно при Ro-логическом исследовании (рис 31), а крупные приводят к появлению безболезненной припухлости (рис. 32, 33). Изредка фолликулярные кисты бывают множественными.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на Ro-грамме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости. Наличие не полностью сформированного зуба не является абсолютным признаком фолликулярной кисты, так как опухоли и кистозные образования другой природы, развиваясь вблизи зубных зачатков, могут сливаться с ними. Пергаментный хруст обычно отсутствует, хотя при больших кистах симптом пергаментного хруста хорошо определяется (рис.33).

Фолликулярные кисты могут воспаляться, теряя при этом высокую и однородною прозрачность тени. При вскрытин кистозной полости в ней обнаруживают гнойное содержимое. Кортикальные пластинки местами расплавляются, а по стихании воспалительного процесса могут вновь уплотняться.

Простота диагностики фолликулярных кист может быть обманчивой. Особенно много ошибок возникает в тех случаях, когда киста впервые обнаруживается у лиц среднего и старшего возраста и не содержит зуба. Возникают сложности при дифференциации кисты от большого фолликула, особенно в зоне премоляров, у детей н подростков. В сомнительных случаях рекомендуется наблюдение за больным. Если при повторных исследованиях на Ro-граммах констатируется прорезывание зуба, то фолликулярную кисту следует исключить. При этом если силы прорезывания зуба превышают давление жидкости в полости и коронке удается достичь альвеолярного края, то кисту называют зубосодержащей, или кистой прорезывания.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой или овальной формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка. В полости кисты или в ее оболочке располагается 1-2 зачатка зубов на разной степени созревания. Если в полости кисты располагается почти полностью сформированный зуб, то корни его могут находиться снаружи от стенок. Поскольку давление жидкости в просвете фолликулярной кисты превышает силы прорезывания, зачаток зуба обычно находится на дне кистозной полости, а в просвет обращена коронка. В отличие от радикулярных кист зубы в полости фолликулярных кист живые.

Г и с т о л о г и ч е с к и обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две - три клетки. Поверхностный слой оболочки - рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Д и а г н о с т и к а. Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков -от глобуломаксилярных кист.

Л е ч е н и е хирургическое цистотомия.

 

Рис.31. Ортопантомограмма ребенка с поликистозом н/ч. Определяются множественные фолликулярные кисты

 

Рис 32. Ребенок 16 лет. Зубосодержащая киста тела н/ч. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а- 3D-реконструкция; б- MPR в кососагиттальной проекции. На снимках имеет место изменение формы н/ч за счет асимметричного вздутия в области ее тела. Отмечается деструкция костной ткани на указанном участке, неоднородной плотности, в полости кисты определяется зачаток постоянного зуба и воздух. Кортикальные пластинки истончены, разрушены, с образованием обширного дефекта по вестибулярной поверхности и множеством мелких дефектов по язычной поверхности. Периостальная реакция отсутствует

 

БОКОВАЯ БОТРИОИДНАЯ ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ КИСТА — многокамерная разновидность боковой периодонтальной кисты, обнаруживаются случайно при Ro-гическом исследовании (рис.34). Средний возраст, в котором появляется ботриоидная киста, составляет 46 лет, причём у мужчин ее наблюдают несколько чаще.

М а к р о с к о п и ч е с к и она напоминает гроздь винограда (отсюда и ее название). Иногда встречают также однокамерную ботриоидную кисту.

К л и н и ка. Наиболее часты жалобы на припухлость и боли, которые в большинстве случаев локализуются в области клыка, премоляров или резцов н/ч. может возникать безболезненное костное выбухание, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Полость кисты не связана с гингивальной бороздкой. На Ro-граммах боковые периодонтальные кисты обычно имеют небольшие размеры, располагаются вблизи боковой поверхности корня. Зуб может сохранять частично витальную пульпу, несмотря на возможность вторичного инфицирования периодонта.

 

Рис.33. Ребенок 11 лет. Фолликулярная киста н/ч слева. Дентальная объемная томограмма. На сериях томограмм определяется вздутие н/ч слева на уровне зубов 33-37. Отмечается деструкция костной ткани, внутри определяется зачаток постоянного зуба. По альвеолярному гребню определяется дефект кортикального слоя. Периостальной реакции не определяется.

 

Рис.34. Ботриоидная боковая периодонтальная киста

периодонтальная киста

 

Г и с т о л о г и ч е с к и обнаруживается, что полость кисты выстлана эпителием с островками ороговення, а по периферии окружена соединительнотканной капсулой. Гистологические данные свидетельству ют о том, что кисты этого вида являются пороком развития, связаны с одонтогенным эпителием и не имеют ничего общего с латерально расположенной радикулярной кистой, хотя их очень трудно от нее отличить. На Ro-граммах наиболее крупная камера опухоли обычно имеет такое же расположение, как и однокамерная боковая киста, в то время как остальные камеры располагаются вблизи верхушки корня. Через 10 лет после удаления ботриоидной кисты рецидивы выявляют у 30-50% пациентов.

Л е ч е н и е. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирургических вмешательств: цистотомию и цистэктомию; чаще применяют цистотомию. Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Исход заболевания благоприятный, большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться. Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда.

Цистотомия или Партч I. В молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов. Операция, предусматривающая устранение внутрикистозного давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения. При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на н/ч у всех больных, на верхней - только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.

Показаниями к цистотомии являются:

►фолликулярные кисты челюстей;

►радикулярные кисты от временных зубов (зубосодержащие), в полости которых находится фолликул постоянного зуба;

►радикулярные кисты в/ч с нарушением костного дна носовой полости и нёбной пластинки;

►большие радикулярные кисты н/ч с резким истончением основания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). В таком случае частичное сохранение кистозной оболочки является одним из мероприятий профилактики патологических переломов.

Цистотомия состоит в иссечении оболочки кисты и создании широкой открытой полости, сообщающейся с преддверием полости рта.Зубы, чьи корнинаходятся в полости кисты, перед операцией депульпируют и пломбируют цементом каналы.

Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление слизистой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой оболочки кисты в пределах выпячивания. Затем сглаживаются острые края кости и полость тампонируется йодоформным тампоном. В послеоперационный период проходит краевое сращение слизистой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенная деформация - западение, обусловленное костным дефектом, нивелируется, и со временем поверхность вестибулярной стенки становится ровной.

а

 

б в

Рис.35. Схематическое изображение некоторых этапов цистотомии: а — слизисто-надкостничный лоскут отслоен и приподнят, костная стенка удалена; б — верхушка корня резецирована, слизистонадкостничный лоскут ввернут в полость кисты, полость кисты затампонирована; 1 — слизисто-надкостничный лоскут, 2— верхушка корня, 3 — запломбированная полость зуба, 4 — тампон в полости кисты; в-тампонирование полости кисты йодоформным тампоном.

 

Вполне понятно, что такая методика постепенно модифицировалась разными авторами, после чего цистотомия челюсти сегодня предусматривает: выкраивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с основанием к переходной складке, удаление деформированной кости и передней части кистозной оболочки. Размеры входного отверстия должны соответствовать диаметру кости. Удерживая оболочку кисты хирургическим пинцетом, иссекают всю обнаженную её часть, содержимое кисты удаляют с помощью марлевых салфеток. Полость промывают раствором перекиси водорода, фурациллином. Резецируют корни зубов, которые находятся в полости кисты и проводят ретроградное пломбирование к/к. Операцию заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута в открытую полость кисты и закреплением его в нужном положении йодоформным тампоном. Через 5-7 дней тампон меняют. К этому времени слизисто-надкостничный лоскут срастается с оболочкой кисты (рис.35).

Недостатком приведенной модификации является относительно часто встречающееся осложнение, связанное с невыполнением правила важного этапа кистотомии. Во время последнего - размещения трапециевидного лоскута в полости кисты - он не всегда по всей плоскости прилегает к оболочке оставшейся кисты, поэтому в послеоперационный период возможен рецидив. Этот недостаток существенный и никогда не наблюдается при выполнении данной операции классическим методом.

При цистотомии, которая проводится при радикулярных кистах от временных зубов (зубосодержащих), удаляется временный зуб, корни которого расположены в полости кисты и стал причиной , последняя опорожняется через это отверстие в альвеолярном отростке. То есть "окно" в полость кисты мы делаем не через преддверную стенку, а через лунку удаленного зуба. Это позволяет обеспечить прорезывание постоянного зуба. После опорожнения кисты ее полость тампонируют йодоформной марлей. Сначала ее меняют через 3 сут, а затем - 1 раз в неделю. После удаления тампона из кистозной полости пациенты самостоятельно промывают полость теплой водой для удаления остатков пищи пока полость кисты не эпителизируется и не прорежется постоянный зуб. Регенеративный процесс в челюстной кости после данного оперативного вмешательства длится от 1—2 месяцев до 1 года.

Преимуществами такого вмешательства является его минимальная травматичность и создание оптимальных условий для прорезывания постоянного зуба в правильном положении, то есть в зубной дуге.

Цистэктомия - операция, предусматривающая радикальное удаление оболочки кисты и ее содержимого. При кистах в/ч, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе, для чего ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом после предварительной премедикации. При измененной слизистой оболочке пазухи или невозможности проведения вмешательства без нарушения целостности ее делают цистоназогаймороанастомоз с последующей тампонадой верхнечелюстной пазухи и выведением конца йодоформного тампона в нижний носовой ход.

После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на в/ч и н/ч. При хроническом воспалении кисты ее оболочка, интимно спаянная с шероховатой поверхностью дна костной полости, удаляется с трудом. Для исключения рецидива кисты в таких случаях рекомендуют проводить цистотомию. Перед операцией производят депульпацию и пломбирование цементом корневых каналов всех зубов, корни которых проецируются в зоне кисты.

Она показана при:

►небольших радикулярных кистах, расположенных в пределах 1-2 зубов;

► сохраненной костной стенке дна верхнечелюстной пазухи и её слизистой оболочки;

►фолликулярных кистах, когда погиб фолликул постоянного зуба (изменился цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, есть Ro-логические признаки секвестрации зачатка постоянного зуба. зуб мягкий, что определяется при операция); чаще это бывает при нагноении кисты.

Классической первичной методикой кистэктомии является операция Брамана, предусматривающая выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, ножка которого обращена к переходной складке, удаление деформированной и истонченной кости и всей оболочки кисты и размещение выкроенного лоскута в костной полости. При такой методике нет риска рецидива, ибо надкостница лоскута прилегает не к оболочке кисты, как в модифицированной методике кистотомии, а к кости.

Со временем эту классическую методику кистэктомии также изменили. Цистэктомия названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается слизисто-надкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, распатором отслаивается на в/ч верху, а на нижней - книзу. Распатором отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Трепанируется слой кости над кистой и расширяется данное отверстие до диаметра кисты. После достаточного обнажения кисты оболочку ее отслаивают от костного ложа. Удалив кисту и сгладив фрезами костные края и резецированные корни до уровня костных стенок полости, слизисто-надкостничный лоскут укладывается и фиксируется швами на прежнее место (рис.36). Однако то, что полость кисты заполняется кровяным сгустком или заполняется разными остеотропными веществами, является неплохим условием для нагноения раны. Поэтому такое завершение операции не является оптимальным. Чтобы предотвратить воспалительные осложнения, в постоперационный период назначается антибактериальная терапия.

 

Рис.36 Схематическое изображение некоторых этапов цистэктомии: а — линия дугообразного разреза (чёрного цвета) в области расположения кисты; б — слизисто-надкостничный лоскут отслоен; в — костная стенка удалена, отслаивание оболочки кисты; г — киста удалена, верхушка корня резецирована; слизистонадкостничный лоскут пришит; 1 — слизисто-надкостничный лоскут, 2 — костная стенка, 3 — оболочка кисты, 4 — верхушка корня, 5 — запломбированная полость зуба.

НОСОНЕБНАЯ КИСТА(киста резцового канала) встречается у 1 % людей. Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования в/ч при слиянии двух верхнечелюстных костей (рис. 37 - а) и располагается внутри резцового канала.) В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко, чаще диагностируется у больных 14—15 лет.

К л и н и ч е с к и проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться не замеченной. В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. Чаще к врачу больные обращаются по поводу болей, припухлости и нагноения кисты (рис.34-б). Воспаляясь, носонебные кисты вызывают выбухание на небе, болевые ощущения и выделение гноя в полость рта.

а б в

Рис.37. Носонебная киста; а-Ro-грамма в/ч, б-проявления в полости рта, в- КТ

 

Причиной может быть инфицирование канала из полости носа. Как правило, невоспалившаяся киста не имеет никаких проявлений и обнаруживается случайно на снимках центральных зубов в/ч или верхних панорамных Ro-граммах. В этих случаях увеличение диаметра просветления резцового канала свыше 0,7 см рассматривается как проявление кисты.

Р е н т г е н o-л о г и ч е с к и киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Далеко не всегда полость кисты имеет на снимках правильную округлую форму, что объясняется дисторсией изображения при наклоне рентгеновского луча. В части случаев четкий, ровный кортикальный ободок может определяться не по всему периметру кисты, что также объясняется скиалогическими особенностями изображения (рис. 37-а). Сквозь высокопрозрачную полость прослеживаются корни центральных зубов и кортикальная выстилка лунок, что позволяет отличить эту кисту от радикулярной.

Л е ч е н и е хирургическое —вылущивание кисты.

П р о ф и л а к т и к а развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены.

РЕЗИДУАЛЬНАЯ КИСТА -радикулярная киста, обнаруженная после экстракции зуба чаще всего случайно при Ro-исследовании (рис. 38. 39). Если происходит воспаление, проводят оперативное вмешательство – цистотомию.

 

Рис.38. Рентгенограммы резидуальных кист.

 

Рис. 39 Примеры Ro-грамм с резидуальными кистами.

К ОДОНТОГЕННЫМ ОПУХОЛЕПОДОБНЫМ НОВООБРАЗОВАНИЯМ ЧЛО кроме кист челюстей относят твердую одонтому, цементому и дентиному, одонтогенную фиброму.

ОДОНТОМА- порок развития зубных тканей, состоит из эпителиального и мезенхимального компонентов зубо-образующих тканей и является результатом дифференциации зубообразующего тканевого комплекса в сторону образования структур, подобных структуре зуба на разных стадиях его развития. Одонтома увеличивается за счет измененного фолликула зуба, имеющего потенцию к росту. Характерный для опухолей бесконтрольный митоз клеток здесь не наблюдается. Существует две формы этой опухолимягкая и твердая одонтома.

Твердая одонтомаразвивается из одного или нескольких зачатков зуба. Возникает в период формирования постоянных зубов. Локализуется опухоль преимущественно в участке резцов, клыков, моляров и премоляров н/ч.

По структуре выделяют одонтомы простые, составные и сложные. Наиболее часто одонтома проявляется в период прорезывания постоянных зубов. Рост одонтомы самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов. Клинически деформация челюстных костей выявляется редко. Наиболее характерный клинический признак-задержка прорезывания постоянных зубов.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и определяется узловатое плотное образование, окаймленное светлой четкой полосой.

М а к р о с к о п и ч е с к и многообразна от небольших образований, напоминающих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных конгломератов, состоящих из нескольких зубоподобных образований, легко разделяющихся или плотно спаянных; окружена капсулой. Иногда содержит кисты, заполненные светлой жидкостью.

 

а б

Рис.40. Простая одонтома фронтального участка в/ч и н/ч в обл. отсутствующих а-11 и34,

б-внутриротовая Ro-рентгенограмма, простая одонтома в обл. 21зубов.

 

Рис.41. Сложная одонтома н/ч угла н/ч.

 

Рис.42. Ребенок 16 лет. Сложная одонтома угла н/ч.

 

а б

Рис.43. Ребенок 12 лет. Составная комплексная одонтома угла н/ч.

 

По м и к р о с к о п и ч е с к о м у строению одонтомы делят на простые и сложные: в свою очередь сложные одонтомы могут быть составными комплексными с составными.

Простая твердая одонтома представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях (рис.40-а, б).

Составная комплексная одонтома состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов (рис.43-а,б). Небольшие островки эмали могут быть включены в обширные зоны дентина или цемента. Среди обызвествленных масс встречаются участки соединительной ткани с островками одонтогенного эпителия. Отдельные зубы сформированы правильно и содержат полость с пульпой.

Сложная составная одонтома отличается тем, что состоит из множества правильно сформированных спаянных между собой деформированных зубов (рис.41,42). Однако абсолютно достоверные критерии дифференцирования этих двух видов сложных одонтом отсутствуют.

 

а б

в г

д – мягкая одонтома.

Рис 44. Составная комплексная одонтома в/ч в области непрорезавшегося 11 зуба у ребенка 10 лет. а – ортопантомограмма; б – содержимое одонтомы (зачатки зубов на разных стадиях формирования); в – вид одонтомы после разреза и отслоения слизисто-надкостничного лоскута и удаления передней стенки оболочки одонтомы; г – одонтома удалена , в глубине полости виден зачаток непрорезвашегося 11 зуба.

Д – мягкая (амелобластическая одонтома) н/ч. Панорамная Ro-грамма.

 

Ж а л о б ы. Жалоб немного, и сводятся они к отсутствию зуба или наличию безболезненной деформации челюсти.

К л и н и к а. Клиническая симптоматика одонтомы "бедна", большая часть симптомов имеет вторичный характер. Одонтома характеризуется очень медленным ростом. Появление ее иногда сопровождается болью. Опухоль может прорастать в разные стороны нижней челюсти. При прорастании ее в вестибулярную сторону альвеолярного отростка она травмируется зубами-антагонистами. В области развития опухоли постоянный зуб может отсутствовать или быть ретенированным.

Л е ч е н и е одонтомы - хирургическое - выскабливание (вместе с капсулой) или резекция. Существуют указания на возможность сохранения зубов или зачатков зубов, смещенных одонтомой. На срезах определяются зубы и мелкие зубоподобные образования с нормальным топографическим расположением эмали, дентина, цемента и одновременно конгломераты зубных тканей, имеющие извращенное расположение зубных структур. Вокруг опухоли обычно имеется капсула, состоящая из грубоволокнистой фиброзной ткани, иногда с включением зубных тканей.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а твердой одонтомы проводится с:

—остеомой — встречается редко, для нее характерны всегда гомогенная тень на Ro-грамме и плотность ткани, ниже плотности зуба (такая, как кости);

—ретенированными и дистопированными зубами (при Ro-графическом исследовании в нескольких проекциях они обычно имеют правильную анатоми­ческую форму).

Мягкая одонтома— новообразование, которое встречается у детей очень редко. Существует предположение, что мягкая одонтома — это ранняя стадия образования твердой одонтомы. А.А. Колесов с соавт. относит её к амелобластической фиброме. В отличие от амелобластомы заболевание поражает лиц значительно более молодой возрастной группы, возникают преимущественно у детей и подростков в период развития и формирования постоянных зубов. и обычно не обнаруживается у лиц старше 21 года.

Ж а л о б, особенно в начале заболевания, нет. Лишь когда опухоль достигает больших размеров, появляется деформация того участка челюсти, где локализуется одонтома.

К л и н и к а. При малых размерах мягкая одонтома клинически себя не проявляет. При увеличении ее появляется деформация челюсти. Локализуется одонтома чаще в участке моляров — челюсть здесь становится бугристой и плотной, но безболезненной при пальпации. На Ro-грамме мягкая одонтома напоминает в одних случаях кисту, но границы ее нечеткие, а в других — поликистому. В амелобластической фиброме нередко располагается неполностью сформированный постоянный зуб (зачаток) (рис.44-д). Течение амелобластических фибром принято считать доброкачественным. Однако в ряде случаев при нерадикальной операции, особенно по поводу опухолей с низкодифференцированными соединительнотканными компонентами, обнаруживаются все признаки инфильтративного роста: нерезкие границы, порозность прилежащей кости, нарушение замыкающей кортикальной пластинки, прорыв опухоли за пределы надкостницы, изъязвления.

Мягкую одонтому следует дифференцировать с одонтогенной кистой, амелобластомой и кистозной формой остеобластокластомы.

Л е ч е н и е амелобластической фибромы хирургическое — резекция пораженного отдела челюсти.

Окончательный диагноз ставят по данным патогистологического исследования.

ЦЕМЕНТОМА, ДЕНТИНОМА— это группа доброкачественных опухолей, основной чертой которых является н