Отогенні абсцеси.

Екстрадуральний абсцес - накопичення гною мiж твердою мозковою оболонкою i кiсткою, яке локалiзується в заднiй (сигмовидна борозна, траутманiвський трикутник), або в середнiй черепнiй ямцi. Iншими словами екстрадуральний (епiдуральний) абсцес - обмежений зовнiшнiй гнiйний пахiменiнгiт.

Симптоматика екстрадурального абсцесу бiдна; нерiдко вiн диагностується тiльки пiд час операцiї. Часто поєднується з симптомами мастоїдиту. Загальнi симптоми мало вираженi. Температура тiла нормальна або субфебрильна. Частота пульса, як правило, вiдповiдає температурi i значно рiдше спостерiгається брадикардiя. Аналiз кровi без вiдхилень вiд норми. ШОЕ не пiдвищена.

Основним симптомом є головний бiль, болючiсть при постукуваннi в областi луски скроневої кiстки, завушнiй областi i в областi "козелка". При бiльш глибокому росташуваннi абсцеса, з утягуванням в процес гассерового вузла або його гiлок, можуть бути тригiменальнi болi в областi лиця. При задньочерепному екстрадуральному абсцесi бiль локалiзується в шиї. Iнодi спостерiгаються менiнгiальнi симптоми, при цьому склад лiквора не мiняється. Рiдко бувають мiсцеві вогнищевi симптоми. Hерiдко спостерiгається надмiрно сильна оторея, що супроводжується пульсацiєю - поштовхоподiбним видiленням гною (при вiдкритому екстрадуральному абсцесi коли кісткова його стінка руйнується а сумарна пульсація судин мозку через тверду мозкову оболонку виштовхує гній в барабану порожнину . При посиленi гноєтечi головний бiль зменшується, а при зменшеннi гноєтечi - наростає. Цього не спостерігається при закритому екстрадуральному абсцесі (мал. 50).

Лікування екстрадурального абсцесу хірургічне – розкриття відповідної черепної ямки.

Субдуральний абсцес - накопичення гною мiж твердою та павутинною мозковою оболонками, по сутi - обмежений гнiйний внутрiшнiй пахiменiнгiт. Субдуральний абсцес виникає як наслiдок хронiчного гнiйного середнього отиту, значно рiдше - гострого. В заднiй черепнiй ямцi абсцес звичайно виникає при гнiйному лабiринтитi або при тромбозi сигмовидного синуса. Близкiсть субдурального абсцесу до м'якої мозкової оболонки i речовини мозку приводить до розвитку двух груп симптомiв: менiнгiальних i вогнищевих, вiдповiдної локалiзацiї абсцесу.

Hеврологiчна симптоматика при отогенних субдуральних абсцесах схожа з такою при екстрадуральних абсцесах, але при субдуральному абсцесi ригiднiсть потиличних м'язiв, симптом Кернiга, Брудзинського зустрiчаються частiше. Поява на початку захворювання менiнгiального синдрому свiдчить скорiш на подразнення мозкових оболонок. В мiру вiдмежування (локалiзацiї) абсцесу менiнгеальнi симптоми зникають, але якщо вони з'являються в бiльш пiзнi строки, то можуть свiдчити про широке розповсюдження запального процесу в пiдпавутинному просторi. Тобто, характерним для субдурального абсцесу вважається ремiтуючий перебiг менiнгiального синдрому з помiрним плеоцитозом в лiкворi (до 200-3000 клiтин в 1 мкл).

Бiльш важливою є вогнищева симптоматика, яка залежить вiд здавлювання або набряку кори мозку по сусiдству з гнояком. Вогнищевi симптоми можуть бути у виглядi легких пiрамiдних знакiв на протилежному боцi при процесi в середнiй черепнiй ямцi. Слiд врахувати, що субдуральний абсцес може протiкати скритно, безсимптомно.

Тверда мозкова оболонка на мiсцi гнояка буває потоншеною, жовто-бiлого або жовто-зеленого кольору, iнодi випинається.

Представлений самому собi екстрадуральний або субдуральний абсцеси майже обов'язково приводять до розвитку бiльш важких внутрiшньочерепних ускладнень.

Лiкування субдурального абсцесу хiрургiчне – хрестоподiбним розрiзом розкривають абсцес i вводять тонкий резиновий дренаж.

Абсцеси мозку і мозочка.Попадання мiкроорганiзмiв в мозок напочатку викликає обмежений енцефалiт. Пiсля початкової менiнго-енцифалiтичної стадiї настає тривалий латентний перiод утворення абсцесу, протягом якого на межi некротичної зони вогнища з'являється капсула, яка складається головним чином з сполучнотканинних глiозних елементiв та лейкоцитiв. Важко точно встановити строки формування капсули, яка звичайно менш iнтенсивно виражена при абсцесах мозочка i множинних абсцесах. Згiдно лiтературних повiдомлень цi строки в середньому коливаються вiд 2-х до 6-ти тижнiв, рiдко до 2-3 мiсяцiв.

Переважно субкортикальне мiсцеположення отогенних абсцесiв в бiлiй речовинi великого мозку або мозочка пояснюється високою опiрнiстю кори у зв'язку з вираженою її васкуляризацiєю.

Перебiг абсцесу мозку дiлять на чотири стадiї: початкову, латентну, явну i термiнальну.

Початкова стадiя (1-2) тижнi супроводжується несильним головним болем, пiдвищенням температури тiла до 37,5 градусiв, нудотою, блюванням, поганим самопочуттям. Hерiдко подiбний стан спiвпадає з пiсляоперацiйним перiодом (пiсля сануючої операцiї на скроневiй кiстцi) i тому не приймається до уваги.

Латентний перiод хвороби бiдний на симптоми. Можуть спостерiгатися в'ялiсть хворого, блiднiсть, вiдсутнiсть апетиту, непостiйний перiодичний головний бiль. Температура i формула кровi можуть бути нормальними. Цi першi фази найбiльш часто протiкають непомiтно або їх симптоми приписують загостренню отиту.

Явна стадiя в рядi випадкiв проявляється раптово серед вiдносно задовiльного загального стану. Динамiка процесу має тенденцiю до поступового погiршання, але може спостерiгатися хвилеподiбний перебiг з перiодами покращання i погiршання. Загальний стан хворих звичайно важкий. Вiдносно рiдко стан хворого може бути оцiнений як задовiльний. Особливо це стосується хворих, що лiкувались антибiотиками до госпiталiзацiї в стацiонар з приводу отиту. Температура тiла мiняється в залежностi вiд супутнього гнiйного отиту i наявностi iнших внутрiшньочерепних ускладнень. Вважається, що для неускладнених абсцесiв характерна нормальна або субфебрильна температура тiла.

Термiнальна стадiя абсцесу - з'являються грубi порушення з боку серцево-судинної системи, обумовленi як загальною iнтоксикацiєю, так i явищами набряку мозку з паралiчом судинного центра.

Клінічна картина внутрішньомозкових абсцесiв складається з загальних, загальноiнфекцiйних (температура, слабкість, показники аналізіів крові тощо), загальномозкових і локальних симптомiв.

Загальні симптоми в основному пов'язані з інфекційними процесами. З введенням в практику антибiотикiв i сульфанiламiдiв, якi часто i безконтрольно вживаються при любих гарячкових станах, дещо змiнилась клiнична картина абсцесiв. Висока температура не залежить вiд величини i ступеня iнкапсуляцiї абсцесу. Hайбiльш часто вона спостерiгається при супутньому екстрадуральному абсцесi, синус-тромбозi, менiнгiтi або при проривi абсцесу в субарахноїдальний простiр, спiвпадає з загостренням хронiчного або з розвитком гострого отиту. Пiдвищення температури iнодi до 40 градусiв з ознобом спостерiгається в початковiй стадiї формування абсцесу.

Безгарячковий період абсцесу Eagleton пов'язує з iзоляцiєю його вiд лiкворних шляхiв i кровотоку внаслiдок як його положення у бiлiй речовинi мозку, так i тромбофлебiту привiдних i вiдвiдних вен та облiтерацiї їх переваскулярних просторiв. Piguet розцiнює нормальну температуру як наслiдок слабої вiрулентностi флори абсцесу в результатi антибiотикотерапiї.

Пiдвищення температури тiла при неускладнених абсцесах розцiнюється як симптом розповсюдження процесу на оболонки мозку або лiкворнi шляхи, впливу на гiпоталамiчну область внаслiдок змiщення частин мозку, або порушення циркуляцiї лiквора.

Загальномозкові симптоми обумовлюються пiдвищенням внутрiшньочерепного тиску. До цiєї групи симптомiв вiдносять головний бiль, брадикардiю, змiни на очному днi, нудоту, блювання, порушення свiдомостi i психiки.

Головний бiль, на думку багатьох авторiв є обов'язковим i дуже важливим симптомом. Вiдсутнiсть головного болю при абсцесах мозку спостерiгається рiдко i пояснюється наявнiстю щiльної капсули, iзолюючої абсцес вiд оточуючих його тканин.

Патогенитичнi механiзми головного болю при абсцесах мозку рiзнi. Вони зв'язанi з тиском на рецептори сигмоподiбного синуса, подразненням рецепторiв мозкових оболонок, тиском i подразненням верхнiх шийних корiнцiв; по-друге, з явищами мозкової гiпертензiї i iнтоксикацiї. Iнтенсивнiсть головного болю рiзна.

Характер головного болю може мати значення при визначенні локалiзацiї абсцесу. При ураженні скроневої долi вiн буває найбiльш часто в скронево-тiм'янiй областi на боцi процесу i дуже рiдко на протилежнiй сторонi. При розташуваннi абсцесу в задньо-базальних дiлянках скроневої долi головний бiль може бути в лобнiй або лобно-орбiтальнiй областi. Це пояснюється придавленням або подразненням твердої мозкової оболонки середньої черепної ямки, в якiй знаходиться вузол трiйчастого нерва i розповсюдженням подразнення по ходу його гiлок. При абсцесi лобної долi головний

бiль локалiзується в надбрiвно-лобнiй частинi i нерiдко iррадiює в потилицю, що пояснюється подразненням n.tentorii, що виходить з верхньої гiлочки трiйчастого нерва i iннервує мозочковий намет.

При абсцесi мозочка найбiльш часто бiль локалiзується в потиличнiй областi. Iнодi iррадiює по заднiй поверхнi шиї i в область спини, що зв'язано з подразненням шийних корiнцiв мигдаликами мозочка, що опустились в потиличний отвiр. Iнша, не менш важлива локалiзацiя головного болю - лобна область; спостерiгаються орбiтальнi i ретроорбiтальнi болi. Така локалiзацiя пояснюється подразненням мозочкового намету i описана М.М.Бурденко при пухлинах мозочка. Дифузний головний бiль може спостерiгатися при абсцесах ускладненних менiнгітом, внаслiдок подразнення рецепторiв м'якої мозкової оболонки, i у випадках, що супроводжуються значною лiкворною гiпертензiєю.

Болiснiсть при перкусiї голови як симптом має обмежене значення.

Вимушене положення голови буває частiше всього при абсцесах мозочка. Звичайно, хворi лежать на сторонi абсцесу з дещо приведеною до грудей головою. Очевидно, таке положення сприяє бiльш вiльному вiдтоку лiквора в IV шлуночок. Рiзко вiдкинута назад голова при вiдсутностi ригiдностi потиличних м'язів буває на початку набряку мозку i змiщення мигдаликiв у великий потиличний отвiр. Така поза являє собою грiзний симптом i абсолютне протипоказання до люмбальної пункцiї внаслiдок небезпечностi защемлення мигдаликiв мозочка у великому потиличному отворi.

Час виникнення головного болю також має дiагностичне значення. Посилення або виникнення болю пiсля антромастоїдотомiї або загальнопорожниної операцiї на вусi повинно викликати пiдозру на абсцес мозку.

Головний бiль iнодi супроводжується нудотою i блюванням. Звичайно, блювання буває при дифузному головному болю i є показником внутрiшньочереної гiпертензiї. Особливо це вiдноситься до абсцесiв скроневої долi. При абсцесах мозочка блювання може спостерiгатись i при вiдсутностi значної лiкворної гiпертензiї внаслiдок прямого подразнення стовбурових вiддiлiв мозку.

Блювання як загальномозковий симптом слiд вiдрiзняти вiд такого при лабiринтитах, коли воно супроводжується системним запамороченням, посилюється при перемiнi положення голови, не пов'язане з головним болем. Блювання при абсцесах мозку виникає частiше на висотi головного болю, раптово, фонтаном i не зв'язане з прийняттям їжi.

Частiше всього блювання зустрiчається при абсцесi мозочка, рiдше - при абсцесi скроневої долi.

При абсцесах мозку найбiльш часто спостерiгається брадикардiя. За даними рiзних авторiв вона виявляється у 40-60% хворих. Пульс уповiльнюїться до 50-60, рiдше до 30-40 на хвилину. Рiдкий пульс завжди ритмiчний i напруженний. Брадикардiя спостерiгається одинаково часто як при абсцесах скроневої долi, так i при абсцесах мозочка. Брадикардiя не залежить також вiд величини абсцеса i не завжди вiдповiдає вираженностi внутрiшньочерепної гiпертензiї. Цiннiсть цього симптому дещо знижується при наявностi лабiринтиту i тромбозу сигмовидної пазухи.

Брадикардiя при лабiринтитi є наслiдком впливу цього захворювання на блукаючий нерв. Брадикардiя при тромбозi сигмовидного синуса обумовлена розповсюдженням процесу на область яремного отвору i проходячий в ньому блукаючий нерв. При розвитку гнiйного менiнгиту або прориву абсцесу в субарахноїдальний простiр розвивається тахiкардiя, аритмiя.

Є значнi розходження у поглядах рiзних авторiв на частоту застiйних соскiв при отогенних абсцесах мозку. По зведеним таблицям офтальмологiв застiйнi соски спостерiгаються в 50-60% всiх випадкiв мозкового абсцесу. Вони частiше зустрiчаються при пiвкулевiй, нiж при мозочковiй локалiзацiї. Бiльша вираженнiсть застiйного соска як правило на боцi абсцесу. Можуть спостерiгатись i зворотнi спiввiдношення. Hе iснує прямої залежностi мiж величиною абсцесу i вираженiстю застiйних соскiв очного дна.

При дренованому абсцесi набряк соска зорового нерва щезає протяом 1-6 тижнiв. Вiдсутнiсть регресу застою на очному днi свiдчить про неповне видалення гною з порожнини абсцесу, про формування нового абсцесу, але може бути i наслiдком супутнього серозного менiнгiту або набряку мозку.

Вогнищевi симптоми при абсцесi мозку можуть бути результатом: руйнування речовини мозку гнiйним процесом; розсовування i здавлювання речовини мозку iнкапсульованим абсцесом; розвитком перифокального набряку негнiйного енцефалiту.

Вогнищева неврологiчна симптоматика. Загальними симптомами для ураження обох скроневих частин мозку є: нюховi i смаковi розлади, нюховi, смаковi, слуховi, зоровi галюцiнацiї, гомонiмна гемiанопсiя, гемiпарези i гемiпаралiчi на протилежному абсцесу скроневої долi боцi, паралiч лицьового нерва по центральному типу, судорожнi напади, пiрамiднi симптоми Бабiнського, Оппенгейма, Гордона, Россолiмо, Жуковського.

Вогнищевi симптоми абсцесу мозку залежать вiд його локалiзацiї. У вiдношеннi скроневої долi основними локальними симптомами абсцесу є афазiя i гемiанопсiя. Самий яскравий i виразний симптом - афазiя при ураженнi лiвої скроневої долi у праворуких. Вона спостерiгається не менш, нiж у 75-80% випадкiв. Вiдсутнiсть афазiї при лiвобiчнiй локалiзацiї процесу можна пояснити прихованою лiворукiстю, вiдсутнiстю значного перифокального запалення i набряку.

Разом з тим у деяких хворих спостерiгається афазiя при правобiчнiй локалiзацiї процесу (в органiзацiї мови має значення i права пiвкуля у праворуких).

Характерною для абсцесу скроневої долi вважається амнестична афазiя, менш часто сенсорна i ще рiдше моторна афазiя.

При анамнестичнiй афазiї виражено утруднення назви предметiв при збереженiй можливостi повторення мовлення (мови). Hайбiльш часто амнестична афазiя виникає при локалiзацiї абсцесу у базальних вiддiлах лiвої скроневої долi.

Сенсорна афазiя спостерiгається при поширеному процесi або при локалiзацiї абсцесу у верхньозаднiх вiддiлах скроневої долi.

При сенсорнiй афазiї утруднене розумiння звернутої до хворого мови.

Моторна афазiя зустрiчається рiдко. При нiй мова хворих бiдна, складається з дiєслiв i iменникiв, що вимовляються часто в називному вiдмiнку незалежно вiд граматичних вимог (аграматизм).

Моторна афазiя при скроневiй локалiзацiї може бути пов'язана з перифокальним набряком.

Деякi автори (М.Б.Кроль, Р.А.Лур'є та iншi) вказували на ряд особливостей афазiйних розладiв:

1. при ураженнi лiвої скроневої долi ближче до тiм'яної, при дослiдженнi амнестичних афазiй досить лiкарю пiдсказати хворому перший склад або лiтеру забутої ним назви предмету, як вiн швидко вимовляє необхiдне слово, тодi як при ураженнi нижнiх вiддiлiв скроневої долi пiдказування не допомогає; порушується повторення довгих фраз при достатньо чiткому повтореннi окремих слiв, при цьому здiбнiсть до письма зберiгається i лише iнодi можуть допускатися помилки;

2. при ураженнi заднього вiддiлу верхньої скроневої звивини (центр Вернiке) виникає сенсорна афазiя (словесна агнозiя). Порушується аналiз i синтез звукової мови, внаслiдок чого хворий втрачає здiбнiсть розумiти рiдну мову i тим самим втрачає словесний контакт з оточуючими.

Геміанопсія дуже важливий симптом абсцесу скроневої долi. Виявлення її надзвичайно важливе, особливо при правостороннiй локалiзацiї, при якiй вона може бути єдиним вогнищевим симптомом. Гемiанопсiя пояснюється утягуванням в процес зорової променистостi - пучка Грацiолє зорового шляху, який проходить через скроневу долю в потиличну. Iснує ще пояснення гемiанопсiї при скроневому абсцесi як симптому на вiдстанi внаслiдок притиснення скроневою долею зорового тракту на основi мозку.

Руховi порушення при абсцесi скроневої долi завжди бувають на протилежному боцi. Розвиток гемипарезу або пiрамiдних симптомiв на боцi гаданного абсцесу частiше спостерiгається при абсцесах мозочка. При абсцесi скроневої долi цi симптоми повиннi розцiнюватись як наслiдок тиску на протилежну пiвкулю або на стовбур мозку.