Язва желудка и 12-перстной кишки

Согласно различным исследования, язвой желудка и 12-ти перстной кишки страдают на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-я женщина. В международной классификации болезней используется термин «язва», с указанием локализации и осложнений.

С современной точки зрения, патогенез язвы - это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты, пепсина и желчных кислот зависит от комплекса взаимосвязанных защитных факторов.

10.1. К факторам защиты слизистой оболочки желудка относят:

I. Слизисто-бикарбонатный барьер.При язве может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Часто причиной развития язвы желудка являются генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию. Бикарбонаты, секретируемые поверхностными эпителиальными клетками желудка и кишечника, играют роль буфера, поддерживающего нейтральный рН у поверхности эпителия.

II. Регенерация эпителия. От целостности и непрерывной обновляемости апикальной мембраны энтероцитов во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Репарации слизистой оболочки желудка путем деления эпителиальных клеток способствуют простагландины, эпидермальный фактор роста (ЭФР) и α – трансформирующий фактор роста (α - ТФР).

III. Адекватный (нормальный) кровоток.Выдвинутая еще Р. Вирховом в 1853 г, сосудистая теория патогенеза язвообразования не потеряла своей актуальности. Как доказательство важной роли сосудистого компонента в развитии гастродуо-денальных язв приводятся следующие факты: 1) изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол и их облитерация, расширение вен и капилляров расстройство микроциркуляции); 2) увеличение частоты язвообразования у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для артериальной гипертензии и сахарного диабета; 3) ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера; 4) хороший эффект гипербарической оксигенации при лечении язвы. Однако самостоятельное значение этот фактор приобретает только при некоторых видах симптоматических гастродуоденальных язв - стрессовых язвах, старческих язвах, язвах при артериальной гипертензии.

IV. Иммунная защита.Обнаружен дефицит секреторного иммуноглобулина А, выполняющего защитную функцию в отношении слизистых оболочек, у больных язвой желудка. Пораженная ткань в области язвенного дефекта приобретает со временем свойства аутоантигена, что является источником аутоагрессии и приводит к прогрессированию заболевания.

V. Простагландины (цитопротекторы).Слизистая желудка продуцирует собственные простагландины, особенно типы Е2 и 12, которые обладают противоязвенным действием, ингибируют секрецию НС1 и повышают секрецию слизи и могут предотвращать развитие гастродуоденальных изъязвлений при воздействии алкоголя, салицилатов, глюкокортикоидных препаратов. Механизм протективного действия простагландинов до конца не выяснен. Считается, что простагландины Е2 и 12 обеспечивают устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки благодаря их способности ингибировать выработку соляной кислоты, стимулировать слизеобразование и продукцию щелочного компонента желудочного сока, повышать уровень кровотока в слизистой оболочке и ее регенераторной потенции. Однако роль простагландинов в ульцерогенезе нуждается в дальнейшем изучении.

10.2. К факторам, повреждающим слизистую оболочку желудка, относятся:

I. Кислотно-пептический факториграет наибольшую роль в механизмах образования гастродуоденальных язв. Секрецию соляной кислоты стимулируют: гастрин, вырабатываемый G – клетками, ацетилхолин – через блуждающий нерв, а также гистамин, вырабатываемый энтерохромаффиноподобными клетками слизистой оболочки желудка. Гастрин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций - зависимой протеинкиназы II, что приводит к стимуляции водородно-калиевых насосов (протонной помпы) и выделению ионов Н+ в просвет желудка. Гистамин стимулирует выделение соляной кислоты через систему цАМФ. Другим компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент — пепсин, вырабатываемый главными клетками преимущественно находящимися в слизистой оболочке дна желудка в виде неактивного профермента - пепсиногена. Значение протеолитической активности пепсина в генезе язвообразования оценивается неоднозначно. Предполагают, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

Язве двенадцатиперстной кишки присуща склонность к гиперхлоргидрии и гиперсекреции, носящей непрерывный характер. Так, средние значения кислотной продукции у страдающих дуоденальной язвой превышают свойственные здоровым лицам: ночной — в 3,5, базальной—в 2—3, максимальной—1,5—1,8 раза. Эти сдвиги зависят как от избыточной нейрогуморальной стимуляции, так и от увеличения массы обкладочных клеток.

Секреторные показатели при язве тела желудка отличаются индивидуальной вариабельностью. В среднем же они не выходят за пределы нормы и лишь в отдельных случаях умеренно повышены. Отмечается определенная закономерность: чем ближе к кардии расположена язва, тем в среднем ниже уровень кислотообразования. Выявление ахлоргидрии у больного с язвой желудка может расцениваться как возможное указание на малигнизацию.

II. Неlicobacter pylori.К причинам формирования язвы также относят бактериальную инфекцию. Особую роль в патогенезе язвенной болезни отводят хеликобактер пилори. Данный возбудитель выявляют и у здоровых людей, однако гораздо чаще (> 95%) он обнаруживается при наличии хеликобактер - ассоциированных гастро-дуоденальных заболеваний, к которым относятся: дуоденальная язва; язва желудка; рак желудка; злокачественная лимфома желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная желудочная диспепсия.

К факторам колонизации и персистенциив слизистой оболочке желудка относятся: микроаэрофилия, подвижность, способность вызывать локальное повышение рН среды, которое в виде облачка окружает микроорганизм и защищает Н. pylori от бактерицидного действия кислой среды желудка, адгезия к базальной мембране, мимикрия под антигены системы крови Lewis^xy и ускользание от иммунной системы, способность к образованию кокковых форм, устойчивых к колебаниям рН и антибиотикам, способность подавлять фагоцитоз.