Сосудистый доступ

 

Рисунок 11. Сосудистый доступ для ЗПТ

Сосудистый доступ для пациентов в ОРИТ является очень важным и вместе с тем зачастую недооцениваемым аспектом экстракорпорального лечения. Плохо обеспеченный доступ может привести к значимой рециркуляции крови и/или неадекватному кровотоку, что может проявиться низким коэффициентом клиренса растворимых веществ. Факторы, предопределяющие функционирование катетера, включают: форму катетера и место его установки. Катетеры, предназначенные для длительного функционирования (перманентные, туннельные), в длине варьируют от 15 до 24 см. Короткие 15 см катетеры предназначены для введения в правую внутреннюю яремную вену, катетеры длиной 20 см и более предназначены для установки в левую яремную вену и/или бедренные вены. Диализные катетеры в ОРИТ следует устанавливать в яремные или бедренные вены, при этом более предпочтительным является правая яремная вена. При установке катетера в бедренные вены минимальная длина катетера должна быть не менее 19 см для уменьшения степени рециркуляции крови. В третью очередь используется левая яремная вена. Следует по возможности ИЗБЕГАТЬ установку катетера в подключичную вену в связи с наиболее высоким риском развития стеноза и тромбоза этих вен.Рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер при помощи ультразвукового наведения. При установке катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется сразу перед первым использованием проводить рентгенографию органов грудной клетки.

 

Рисунок 12. Виды катетеров для гемодиализа (выбор зависит от места установки: короткие – в яремную вену, длинные – в бедренную вену)

Уход за катетером позволяет избежать дисфункции или инфицирования катетера. Дисфункция катетера обычно связана с тромбозом просвета или наложением фибриновой нити по ходу катетера. Не доказана профилактическая роль гепариновых замков для предупреждения дисфункции катетера. При этом многие клиники продолжают использовать 4% цитрат или гепарин для профилактики тромбообразования. При наличии признаков дисфункции катетера можно линии катетера поменять местами (красный (забор), синий (возврат)). Если длина катетера достаточная, то степень рециркуляции крови будет терпимой. Важно знать, что риск развития кровопроводящих инфекций значительно возрастает через 1 неделю у пациентов с бедренным катетером и через 3 недели у пациентов с яремным катетером. Нужно по возможности ограничиться этим временным периодом использования катетеров. При выявлении инфекции места входа катетера, катетер следует удалить незамедлительно. При ОПП рекомендуют не использовать антибактериальные замки для профилактики катетер – ассоциированный инфекции в нетуннеллированных диализных катетерах.

Интермиттирующий ГД (ИГД) — это та же форма диализа, которая используется при терминальной стадии заболеваний почек. ИГД про­водят пациентам с ОПП со стабильной гемодинамикой, по 4 часа каждый день или через день. ИГД — метод выбора для лечения амбулаторных и гемодинамически стабильных пациентов. Быстрое удаление растворённых веществ и жид­кости может вызвать нестабильность гемодинамики. Для выполнения процедуры необходимы двухпросветный катетер, система трубок, аппарат для ГД (насос для нагнетания крови, система питания, диализатный насос, таймер и система мониторинга безопасности, диализ­ная мембрана и специально обученная медсестра. При ежедневном 4 часовом диализе с клиренсом мочевины 200 мл/мин можно добиться еженедельного клиренса мочевины 350 л.

 

 

Рисунок 13. Принцип диффузии на гемодиализе

 

Рисунок 14. Принцип гемодиализа

 

Как часто и как долго следует проводить ИГД — вопрос спорный.

Продолжительность и частота процедуры при ОПП должны значительно превышать таковые при хронических заболеваниях (при терминальной стадии ХПН обычно по 4 часа 3 раза в неделю), так как ОПП сопровождается гиперкатаболическим состо­янием, а все временные катетеры имеют высокую ско­рость рециркуляции. По рекомендациям KDIGO (2012 г.) следует использовать интермиттирующую и продленную ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП.

1) Продолженный метод ЗПТ (ПЗПТ) имеет преимущества в лучшем контроле гидробаланса и электролитного статуса пациентов, но ПЗПТ обходится дороже, чем ИГД. В настоящее время показания к ПЗПТ при ОПП включают нестабильность гемодинамики, отёк мозга, гиперкатаболическое состояние и тяжёлую перегрузку жидкостью.

С таким же успехом можно применять прерывистые сеансы гемодиализа, однако основной упор следует делать на увеличение частоты сеансов
гемодиализа более З раз в неделю. Предпочтительным является проведение ежедневных сеансов медленного низкопоточного гемодиализа (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП. МНГД позволяет добиться такого же контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).

 

В настоящее время используют 4 типа ПЗПТ: медлен­ная непрерывная ультрафильтрация (МНУФ), продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ), про­должительный вено-венозный ГД (ПВВГД) и продолжитель­ная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

Благодаря современным возможностям безопасной установки двухпросветных катетеров, ПЗПТ превратились в продолженные вено - венозные процедуры без вовлечения артериального доступа. Насос аппарата искусственной почки обеспечивает продолженные кровоток и создает гидростатическое давление для обеспечения ультрафильтрации. Методы антикоагуляции при ПЗПТ включают системную гепаринизацию, инфузию простациклина или регионарную цитратную антикоагуляцию. По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

При медленной непрерывной ультрафильтрации (МНУФ), экстракорпоральный контур максимально упрощен и включает лишь кровопроводящие магистрали и высокопоточный диализатор без использования диализирующих растворов. При прохождении крови через капилляры диализатора вода плазмы и гидрофильные вещества проходят сквозь поры капилляра (мембрана), что обеспечивает формирование ультрафильтрата, который удаляется специальным насосом. Не требуется никаких замещающих и диализирующих растворов. Хотя МНУФ относится к конвективному методу, объем ультрафильтрата ограничивается вводимым количеством жидкости и желаемым объемом обеспечения дегидратации. Такой объем ульрафильтрации не позволяет контролировать рост азотемии и/или метаболических нарушений. МНУФ применяется в основном у пациентов с сохранной остаточной функцией ночек, которым требуется большой объем инфузий или при значительной гипергидратации с развитием функциональной олигурии (анасарка, гидроторакс).

 

 

Рисунок 15. Принцип ультрафильтрации

 

Рисунок 16. Принцип медленной непрерывной ультрафильтрации

 

Модификации ПЗПТ, разработанные для контроля не только гидробаланса, но и обмена веществ (электролиты, КЩР, азотистые шлаки) требуют проведения большего объема ультрафильтрации. В связи с этим требуется больший объем замещающей жидкости, либо применение диализирующей жидкости и/или комбинация этих технологий.

Продолженный вено- венозный гемодиализ (ПВВГД) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и диализирующей жидкостью. Как и при интермиттирующем гемодиализе, диализат омывает кровь пациента в противоположном направлении, а низкая эффективность процедуры (как и при всех непрерывных методах ЗПТ) достигается за счет ограниченной скорости потока диализата от 1 до З л/ч. Хотя основой ПВВГД является диффузия, медленная скорость потока диализата обеспечивает еще и конвекцию растворимых веществ.

 

Рисунок 17. Принцип продолженного вено-венозного гемодиализа

 

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой
экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым
диализатором и замещающей жидкостью. Как и при МНУФ, за счет процесса конвекции образуется ультрафильтрат, но за счет замещающей жидкости объемы ультрафильтрации значительно больше. Улучшение жидкостного статуса и обмена веществ достигается за счет добавления замещающей жидкости в экстракорпоральный контур. Замещающую жидкость можно добавлять в контур магистрали до и после диализатора. При подключении замещающей жидкости до диализатора гемодилюция позволяет снизить риск тромбоза внутри диализатора, но при этом эффективность клиренса снижается на 15%. При добавлении замещающей жидкости после диализатора клиренс веществ будет адекватным, но за счет гемоконцентрации возрастает риск тромбоза диализатора.

 

Рисунок 18. Принцип продолженной вено-венозной гемофильтрации

 

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями. В идеале, комбинация диализа и фильтрации должна улучшить фильтрацию, однако в реалии ПВВГДФ используется для упрощения доставки цитратной антикоагуляции пациенту. В этой процедуре основой выступает как диффузия, так и конвекция.

 

Рисунок 19. Принцип продолженной вено-венозной гемодиафильтрации

 

Пациентам с ОПП в ОРИТ проводят стандартный конвекционный гемодиализ 3-4р/нед с целью достижения клиренса веществ как у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (КтВ -1,4). Однако последние исследования доказывают, что ежедневные сеансы гемодиализа улучшают выживаемость больных и сокращают время реконвалесценции почек.

Основные осложнения гемодиализа связаны с резкими скачками объема плазмы и концентрации растворимых веществ, сосудистым доступом и необходимостью антикоагуляции. Синдиализная гипотензия у пациентов на остром гемодиализе встречается довольно часто и связана с:

- Переоценкой степени перегрузки жидкостью внутрисосудистого объема;

- Резким удалением жидкости из сосудов, когда внутриклеточная и интерстициальная жидкость не успевает восполнять внутрисосудистый объем;

- Несоответствием компенсаторных механизмов пациента вследствие заболеваний микроциркуляторного русла, сепсиса или применения вазодилятирующей терапии (напр., нитраты и/или антигипертензивные препараты).

Гипотензия может стать большой проблемой у крайне тяжелых пациентов с
сопутствующим сепсисом, гипоальбуминемией, белково – энергетической недостаточностью или большими потерями жидкости в третье пространство. При ведении синдиализной гипотензии требуется тщательный контроль ОЦК (при необходимости инвазивный мониторинг АД и ЦВД), назначение реально достижимых объемов ультрафильтрации и непрерывный мониторинг АД и ЧСС во время диализа. При развитии гипотензии следует немедленно прекратить процедуру фильтрации, перевести пациента в позу Тренделенберга и болюсно ввести 250-500мл 0,9% NaCl.

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) был разработан как гибрид между продолженными и интермиттирующими процедурами. Скорость кровотока 100 -200мл/мин, поток диализата – 200 – 300 мл/мин, длительность 8-12 ч. Такой более медленный гемодиализ теоретически более стабильно поддерживает гемодинамику и улучшает клиренс растворимых веществ по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. Также МНГД позволяет провести перерыв между сеансами, который необходим для проведения диагностических и иных мероприятий пациенту.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом. Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).

 

Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)

Терапевтическая цель	Гемодинамика	Предпочтительный метод ЗПТ
Удаление жидкости	Стабильная   Нестабильная	Изолированная УФ   МНУФ
Клиренс мочевины	Стабильная   Нестабильная	ИГД   ПЗПТ: ПВВГД, ПВВГФ, ПВВГДФ
Угоржающая гиперкалиемия	Стабильная/нестабильная	Интермиттирующий ГД
Угрожающий метаболический ацидоз	Стабильная   Нестабильная	ИГД   ПЗПТ
Тяжелая гиперфосфатемия	Стабильная/нестабильная	ПЗПТ
Отек мозга	Нестабильная	ПЗПТ

 

При ОПП используют в ка­честве альтернативыперитонеальный диализ (ПД). Техника процедуры довольно проста и для её осу­ществления не требуется высококвалифицированный персонал. Он может использоваться также в ситуациях, когда нет возможности проводить ИГД или ПЗПТ. ПД показан пациентам с минимальным усилением ката­болизма при условии, если у пациента нет угрожающих жизни показаний к диализу. Это - идеальный вариант для пациентов с нестабильной гемодинамикой. Для кратковременного диализа в брюшную полость через переднюю брюшную стенку вводят ригидный диализ­ный катетер на уровне 5-10 см ниже пупка. Проводят обменную инфузию в брюшную полость 1,5-2,0 л стандартного перитонеального диализного раствора. Возможные осложнения включают перфорацию кишечника во время введения катетера и перитонит.

Острый ПД даёт ряд преимуществ в педиатрической практике, которые взрослым пациентам с ОПН даёт ПЗПТ.