Преренальное острое почечное повреждение

Терапия направлена на устранение причины гипоперфузии почки.

1. Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия. Лечение в этом случае направлено на коррекцию дефицита ОЦК. Если умень­шение ОЦК вызвано кровотечением, показано переливание эритроцитарной массы, во всех остальных случаях дефицит восполняют 0,9% раствором хлорида натрия. Результаты недавних исследований не подтвердили теоретических преимуществ применения коллоидных растворов в выживаемости и выздоровлении пациентов. Объем внутривенной инфузии и скорость введения жидкости зависит от клинической ситуации. Алгоритмы ведения пациентов с острой гиповолемией рекомендуют выяснить степень дегидратации (тургор кожи, глазные яблоки; измерение времени восполнения капиллярного кровотока, ЦВД; инвазивный мониторинг АД, пульса и пульсации яремной вены (ПЯВ)). ПЯВ не видна у пациентов со снижением ОЦК и ее появление на фоне инфузионной терапии говорит о нормализации ЦВД. После болюсного введения физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20мл/кг массы пациента вновь оценивают степень дегидратации и продолжают до наступления нормоволемии. Восполнение ОЦК физиологическим раствором в данном объеме не приводит к симптомам жидкостной перегрузки даже у пациентов с сердечной патологией средней степени выраженности.При перелива­нии 1 л изотонического раствора только около 250 мл остаёт­ся в плазме, тогда как 700 мл поступает в интерстиций. Молодым пациентам внутривен­ную инфузию проводят болюсно (500-1000 мл/ч); 0,9% рас­твор никогда не следует вводить струйно. Пожилым пациентам с неизвестным сердечно-сосудистым статусом жидкость сле­дует вводить медленнее (250 мл/ч). После инфузии необходи­мо обследовать пациента на наличие признаков гиповолемии или перегрузки объёмом. При сердечной недостаточности может потребоваться введение инотропных и антиаритмических препаратов. В дальнейшем объем проводимой инфузии определяется скоростью диуреза. В случаях, когда пациент нуждается в неотложной помощи и толерантность сердечно-сосудистой системы к инфузионной терапии вызывает сомнения, желательно использовать системы внутреннего мониторинга. Для мониторинга гемоди­намики можно использовать центральный венозный катетер Сван-Ганса.

Центральный венозный катетер. Если пациенту необходимо быстрое введение жидкости, и у него нет тяжёлых заболе­ваний лёгких или сердца, рациональным считают разме­щение катетера в центральной венозной области правого сердца. ЦВД, как правило, варьирует от 2 до 12 см вод.ст. При уменьшении ОЦК ЦВД может снижаться до нуля и даже ниже. До начала массивной инфузионной терапии следует ввести 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-20 мин. В любом случае у пациен­та с уменьшением ОЦК без осложнений введение такого количества изотонического раствора не вызовет измене­ний уровня ЦВД. Увеличение ЦВД более чем на 5 мм вод.ст. говорит о наличии у пациента сердечной недостаточности, следовательно, инфузию необходимо срочно остановить.

Катетер Сван-Ганса. Уровень ЦВД — ненадёжный показа­тель работы левого желудочка, если восполнение дефицита ОЦК необходимо проводить в условиях трикуспидального стеноза, острых или хронических заболеваний лёгких или нестабильной гемодинамики. В такой ситуации можно вве­сти в лёгочную артерию катетер Сван-Ганса с баллоном на конце. Катетер даёт возможность проводить прямое изме­рение давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) и непрямое измерение конечно-диастолического давления в левом желудочке. ДЗЛА — показатель адекватности и ско­рости восполнения дефицита жидкости. Учитывая высо­кий риск инфекционных осложнений, инфаркта лёгкого, гемопневмоторакса, введение этого катетера и как можно более раннее его удаление должен осуществлять только опытный специалист. У пациентов с печёночной энцефалопатией и ОПП клиническая оценка водного баланса значительно затруднена из-за отёков и асцита. Измерение ДЗЛА дает необходимую информацию о водном балансе: при низком уровне ДЗЛА ОПП может реагировать на вве­дение жидкости.

2. Недостаточное наполнение артерий при избытке внеклеточной жидкости. ОПП в таких условиях — вторичная проблема на фоне заболеваний сердца или печени. Следовательно, лечение следует направлять на основное заболевание. Если первичное заболевание неизлечимо, показано консервативное симпто­матическое лечение.

Сердечная недостаточность. Существует огромное количе­ство препаратов, увеличивающих сердечный выброс при заболеваниях сердца. В амбулаторных условиях пациентам с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) в целях увеличения сердечного выброса, улучшения перфузии почек и уменьшения азотемии назначают диуре­тики в сочетании с препаратами наперстянки. Улучшать функцию сердца путём снижения нагрузки на него могут также иАПФ, БРА, нитраты и гидралазин. Однако если сердечная недостаточность оказывается реф­рактерной или частично рефрактерной к действию ука­занных препаратов, врачу остаётся только принять незна­чительную или умеренную азотемию как должное. Эта азотемия редко приводит к симптоматической уремии. (Р. Шрайер, 2009)

В стационарных условиях пациентам с ЗСН, резис­тентной к назначению диуретиков, можно удалить часть жидкости с помощью вено-венозной гемофильтрации или интермиттируюшей ультрафильтрации без диализа.

Заболевания печени. Преренальное ОПП, обусловленное циррозом печени и ГРС II типа, часто рефрактерно к по­пыткам восполнения внутрисосудистого объёма. Целью терапии ставят уменьшение симптомов, лечение отёков и асцита диетой с ограничением соли (1-2 г соли в сутки), антагонистами альдостерона (например, 200-400 мг спиронолактона в день) и петлевыми диуретиками (например, фуросемидом), тогда как незначительные преренальные нарушения лечения не требуют. При лечении пациентов, резистентных к диуретикам, можно применять перио­дическое удаление большого объёма жидкости во время парацентеза, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование со стентированием (TIPS) или трансплантацию печени. Стационарное лечение пациентов с ГРС I типа состоит в назначении аналогов вазопрессина или соматостатина для улучшения почечного кровото­ка. Доказано снижение смертности от ГРС I типа (кото­рая составляет 90%) на фоне такого лечения. (Р. Шрайер, 2009). Другие авторы рекомендуют назначать аналоги антидиуретического гормона (орнипрессин, терлипрессин) в сочетании с введением альбумина. Однако эти препараты могут вызывать значительные побочные эффек­ты ишемического характера. Поэтому их назначают только тогда, когда польза превышает риск. В настоящее время единственный признанный метод лечения – пересадка печени.