Материал и методы исследования

Исследование, основанное на методологических подходах биопсихосоциальных концепций медицины, проводилось с 1993 по 2000 гг. в 2 этапа:

— Сравнительное изучение исходного биопсихосоциального статуса пациенток с РА.

— Изучение динамики биопсихосоциального статуса пациенток с РА от начала курса психотерапии.

На первом этапе (до начала психотерапии) проведено частично контролируемое клинико-психологическое исследование выборки из 305 женщин, в которой основную группу составили 134 пациентки с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1988 г.) в возрасте 18-69 лет (средний возраст 46,51 + 1,54 г.), с продолжительностью заболевания от 2-х мес. до 47 лет (в среднем 8,94+3,12 г.), с 0 — II—III степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), обследованных в стационаре (ревматологическое отделение ГКБ № 6 г. Екатеринбурга). В контрольную группу включена 171 женщина без РА от 18 до 60 лет (средний возраст 46,84±1,85 г., группа сопоставима по возрасту с основной: t=l,64, p>0,05), из них 72 соматически и психически здоровых женщины (педагоги, врачи-курсанты Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки), 34 соматически и психически здоровых женщины, исследованные при подготовке к различным косметическим операциям в ОКБ № 1 г. Екатеринбурга, 35 соматически здоровых женщин с пограничными психическими расстройствами, исследованные в Областной клинике неврозов; 30 больных остеоартрозом, исследованных в ревматологическом отделении ГКБ № 6.

В основной группе преобладали лица зрелого возраста, с высшим и средним специальным образованием, почти половина из них работали, более половины нетрудоспособных были инвалидами 2-й группы. Около 1/3 женщин с РА были одиноки — потеряли мужа или состояли в разводе.

Из медицинской документации было очевидно, что у подавляющего большинства исследованных больных РА течение соматического заболевания носило классический (медленно-прогрессирующий) характер (76,9%), а степень активности воспалительного процесса и ФНС была преимущественно умеренной. Половина больных страдали РА не более 5 лет. У 41% больных был выявлен серопозитивный вариант РА, и у 19.4% диагнозу РА сопутствовали другие соматические заболевания, преимущественно, желудочно-кишечная патология, осложняющая длительное лечение противовоспалительными препаратами. В связи с хроническим характером РА всем больным после выписки ревматологами предписывалось постоянное медикаментозное лечение в индивидуально подобранных дозах противовоспалительными и базисными препаратами разных классов.

В амбулаторном психотерапевтическом центре 89 больных РА были исследованы клинически (врачом-психотерапевтом, независимым экспертом-психиатром): оценивались субъективные жалобы больных, стиль их предъявления, психический статус и анамнез, мотивация на психотерапию и ожидания от нее. Диагностика психических расстройств осуществлялась по диагностическим критериям МКБ-10. Первое интервью было составлено автором работы в соответствии с рекомендациями: разработанными для консультативной психиатрии в общей клинике и заполнялось психиатром при первой встрече с пациенткой.

Для сравнительного психологического исследования использован Репертуарный тест ролевых конструктов (Peп-тест), методика Розенцвейга (МР), тест выбора цвета (тест Люшера, ТЛ), алекситимические шкалы MMPI-A, TAS-R и SSPS-R (русскоязычные версии, адаптированные автором), Шкалы оценки нарушений и затруднений (ОНЗ) (модифицированная шкала Шихана), а также специально разработанные автором Шкалы субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) и опросник «Oтношение к лечению» для оценки степени нонкомплайенс.

На втором этапе (экспериментальном) проводилась комплексная психотерапия 89 больных РА, давших добровольное согласие на участие в ней. Средний возраст группы экспериментального исследования составил 44,8± 1,39 г. (от 20 до 58 лет).

Психотерапия осуществлялась бригадой специалистов: психотерапевтом, клиническим психологом и социальным работником (психолог и социальный работник подготовлены автором к работе с соматическими пациентами на рабочем месте), 85% терапевтических сессий проведены непосредственно автором работы. Пациентки распределялись в порядке последовательного поступления по разным формам психотерапии: индивидуальная (ИП) - получали все больные РА (100%), групповая (ГП) -67% больных и семейная (СП) — 14%, а также по моделям психотерапии (терапевтические программы). Терапевтические программы были выделены после процедуры квалификации сессий по стенограммам — всего удалось квалифицировать 79% сессий (остальные оказались недостаточно дифференцированными и имели ограниченное исследовательское значение). В преимущественно раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП) участвовали 35% больных, в преимущественно суппортивной (поддерживающей) индивидуальной психотерапии (СИП) — 44% больных, в преимущественно когнитивно-поведенческой групповой терапии (КПГ) — 11%, и в преимущественно психодраме (ПД) — 10%.

Продолжительность сессий ИП и СП. была стандартной (55 мин. и 1,5 часа соответственно), а продолжительность сессий составляла от 1,0 до 3,5 часов, поэтому подсчет групповых сессий и общего количества сессий осуществлялся в часах. Фиксированные границы завершения курса в данном исследовании не устанавливались. Всего в пределах экспериментального периода было проведено 4629 часов психотерапии: 1958 сессий ИП, 2581 часа ГП и 63 сессии СП.

Поскольку в динамике часть пациенток исследовалась неоднократно, то общее количество оценок превышало по некоторым позициям количество больных. Оценки экспертов (психиатра — от 1 до 4 баллов и ревматолога — от 1 до 5 баллов) в динамическом ряду разделялись на «максимальные» из достигнутых (означали «скорость» достижения максимально возможного для каждой пациентки эффекта при психотерапии) и «последние» из достигнутых (означали способность удерживать достигнутый результат психотерапии к завершению курса или в катамнезе). Средняя оценка каждого эксперта высчитывалась из суммы всех оценок, полученных каждой больной.

Фиксированного срока для исследований в динамике психотерапии / в катамнезе не устанавливалось, поскольку исходы психотерапии понимались как относительно постоянные изменения, без четкой границы между процессом и исходом. Измерения эффектов производились как у продолжающих курс психотерапии, так и условно завершивших курс (санкционированное прерывание), а также у «выпавших» из курса. При исследовании эффектов психотерапии табулировалось общее количество психотерапевтических часов и сессий психотерапии каждой используемой формы и модели, частота психотерапевтических сессий в неделю (интенсивность психотерапии), сроки удержания в психотерапии («раннее выпадение» — после 1-й сессии, «позднее выпадение» — после 2-й и до 10-й сессии), сроки несанкционированных прерываний курса психотерапии.

Для сравнительного исследования эффектов психотерапии использованы 3 контрольных плана (табл. 1): 1-й представлял фоновую картину смешанных изменений после начала психотерапии (терапевтические изменения и изменения вследствие естественного течения болезни), 2-й и 3-й контрольные планы позволяли исследовать эффекты регулярности и интенсивности воздействия, эффективности каждою вида психотерапии относительно других. Одновременно обеспечивались измерения естественного течения состояния в группе выбывших из процесса психотерапии.

Таблица 1

Контрольные планы для исследования эффектов психотерапии

Статистическая обработка. Сложность модели эксперимента потребовала продолжительных сроков исследования, а также последовательной формализации данных для введения в базу компьютерного статистического пакета. С целью изучения вклада исходных характеристик состояния пациентов в обоснование необходимости психотерапии / в эффекты психотерапии, а также вклада характеристик динамики состояния пациентов / характеристик лечебного (психотерапевтического процесса) в эффекты психотерапии, выполнялись серии последовательных корреляционных анализов (посредством статистических операций пакета Vortex 5.1, на основе коэффициента корреляции V Крамера с оценкой значимости по χ² Пирсона).

Статистические различие между средними величинами производились на основе t-критерия Стьюдента. а статистические различия между интервальными значениями — на основе вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (S bin).