Эффекты психотерапии больных РА

Курс психотерапии (ПТ) начали 89 пациенток с РА. Однако активность их участия в ПТ была неравномерной, что побуждало исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов участия в группах «выпавших» рано (после 1-й сессии — 14,9%), выпавших «поздно» (после 2-й и до 10-й сессии — 23,8%), и несанкционированно прерывавших ПТ (более чем на 1 мес. — 25,8%), а также сравнивать подгруппы с высокой (более 3,5 час / мес.) и низкой (менее 3,5 час / мес.) частотой сессий ПТ. Общая доля выпавших из курса ПТ пациенток с РА (39%) соотносилась с данными других авторов о дроп-аут приблизительно трети пациентов после 1-2 сессий (Pekarik G., Giles Т., 1993), особенно, пациентов с расстройствами личности (2/3 и более) (Dolan В, 1997; Hellersiein D.J., 1998; Kernberg O.F., 1999).

Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта. Отсутствие выпадения больных РА из курса ПТ значимо (р<0,001, р<0,005) благоприятно сказывалось на последующих экспертных оценках, предполагая, что участие в ПТ улучшает психическое состояние больных РА. Однако несанкционированные прерывания курса парадоксальным образом приводили к повышению оценок психиатра как во время курса ПТ. так и в катамнезе. Возможно, пациентки с РА нуждаются в более продолжительной, но менее интенсивной ПТ, поскольку испытывают нарастающее напряжение при высвобождении репрессированных аффектов, приводящем к ухудшению как психического, так и соматического статуса. В то же время, интенсивность ПТ не оказывала значимого влияния на динамику психического статуса.

Корреляционный анализ продемонстрировал, что наиболее значимыми (р<0,01, р<0,05) предикторами высоких оценок эффекта ПТ по оценкам психиатра являлись психологические: «бунтарская», нонконформистская позиция, оптимизм, активная конфронтация с заболеванием, осознание неблагоприятных эффектов психологических и психосоциальных проблем, актуальность улучшения психосоциальных аспектов КЖ и востребованность психологической помощи со стремлением разрешить психологические и межличностные проблемы. Когда ценность собственной жизни и здоровья воспринималась больными РА как высокая, страдания и ограничения мотивировали пациентов на борьбу с болезнью, а мотивация на выздоровление оказывалась выше, чем условная желательность заболевания, когда у больных имелся позитивный опыт преодоления болезни и активная жизненная позиция, тогда эффективность ПТ при купировании психических нарушений больных РА была значимо (р<0,01, р<0,05) выше. Скорость достижения позитивных эффектов ПТ значимо (р<0,01, р<0,05) усиливалась такими личностными предшественниками, как низкая степень подавления потребности в агрессии, низкий уровень скрытой враждебности, отсутствие сверхидентификации (и соответственно, депрессогенного риска) и низкая выраженность алекситимии (экстернально-ориентированпого стиля мышления). Значимыми предикторами способности длительно удерживать позитивный эффект ПТ в катамнезе являлась исходная способность личности больных РА к «мирному сосуществованию», к переформулированию негативных смыслов межличностных событий на позитивные, а также стремление переживать принадлежность к социальной общности (р<0,01, р<0,05). Важным ресурсом, обеспечивающим такие личностные особенности являлся опыт благополучных взаимоотношений с заботящейся (родительской) фигурой в раннем детстве (р<0,05).

Из результатов корреляционного анализа следует, что важными составляющими ранних этапов ПТ больным РА с психическими расстройствами является инстиляция надежды, осторожная актуализация личностных и межличностных проблем с подкреплением установок на их преодоление и улучшение КЖ, поддержка открытого проявления агрессивной мотивации и создание новых моделей для ролевых идентификаций. На более поздних этапах значимыми являются пролонгированный поддерживающий контакт психотерапевта и организация возможности для длительного пребывания пациенток с РА в терапевтическом сообществе (например, продолжительная закрытая группа ПТ). Исследование значимых связей не обнаружило зависимости выпадения и прерывания курса с исходным соматическим статусом (р>0,05). В то же время, пациентки с «ранним выпадением» из курса изначально значимо (р<0,05) отличались неспособностью к установлению глубокого контакта, возможно, вследствие опыта ассоциированных (р<0,01) с «ранним выпадением» утрат, опасаясь повторения потери и заранее предотвращая сближение с психотерапевтом. Сопротивление психотерапии, выражавшееся в «позднем выпадении» из курса, было значимо (р<0,01. р<0,05) обусловлено преимущественно исходно низкой актуальностью удовлетворения фрустрированной потребности и достижения необходимого результата, терпеливостью, примиренческой позицией и субъективной неприемлемостью агрессивного поведения. Исходное наличие АЛ и специфических РЛ являлось негативным или слабым позитивным предиктором «выпадения» из курса ПТ.

Пациентки, удержавшиеся в курсе более 10 сессий, но склонные к несанкционированным прерываниям, изначально обнаруживали значимо (р<0,05) недостаточную толерантность к соприкосновению с сильными аффектами, однако, стремление к социальной общности и актуальность межличностных отношений (р<0,01, р<0,05) заставляли их возвращаться в ПТ через некоторое время после «бегства» из нее. По-видимому, вне ПТ этим пациенткам удавалось справиться с напряженностью посредством репрессивных механизмов, и вновь, уже самостоятельно, обратиться к психотерапевту, с которым они установили связь.

Больные с высокой интенсивностью ПТ изначально значимо (р<0,01, р<0,05) отличались наличием субъективной связи начала РА с неблагоприятными отношениями с окружающими, но также большим оптимизмом, нетерпеливостью, наличием СРЛ и высокой АЛ. Можно предположить, что такая комбинация психологических / психопатологических предикторов повышения частоты сессий ПТ. приводила к большему «напору» на психотерапевта с требованием больными более частых встреч.

При корреляционном анализе динамики соматического статуса от начала психотерапии не удалось проследить значимой связи благоприятных экспертных оценок ревматолога с эффектами медикаментозного лечения (р>0,()5), однако найдено много доказательств значимой связи объективного соматического улучшения с активностью участия больных в ПТ и моделью ПТ (р<0,01, р<0,05). Эти данные позволили считать улучшение соматического состояния у больных РА при ПТ обусловленным психологическим лечением. В целом для группы больных РА активных участников ПТ — клинико-лабораторная динамика косвенно указывает на устойчивое улучшение соматического состояния за счет снижения активности воспалительного процесса и выраженности болевого синдрома. Таким образом, ПТ у больных РА, особенно, ассоциированного со специфическими РЛ, способствует объективной положительной динамике соматического состояния и должна являться важной составляющей курса лечения РА.

Более ранняя откликаемость соматического состояния на ПТ, значимо (р<0.01, р<0,05) «программировалась» исходными личностными особенностями пациенток с РА, указывающими на отсутствие аутоагрессии, социального избегания и субмиссивности, а также на достаточную адаптивность с сохранностью фантазийной жизни и готовностью к изменениям. Обнаруженные в настоящем исследовании позитивные эффекты ПТ в соматической сфере больных РА вполне закономерны, поскольку совпадали со снижением неблагоприятного влияния факторов, определяющих возникновение психического стресса, участвующего в этиопатогенезе заболевания, и с повышением социальной активации больных, их адаптации в целом. Значимыми (р<0,01, р<0,05) предикторами низких оценок эффекта ПТ (экспертом - ревматологом) также оказались психологические: исходно высокая «вторичная» АЛ, использование репрессивного копинг-стиля, низкое осознание объективной потребности в психологической помощи и признаки регресса личности с крайне низкими адаптационными ресурсами. однако корреляционных связей с каким-либо из выявленных типов психических расстройств не обнаружилось (р>0.05). Исходя из этого, включение поддерживающей и семейной психотерапии, укрепляющих психосоциальные и даже психобиологическис ресурсы, в программу реабилитации больных РА может способствовать улучшению соматического состояния этой группы пациентов.

Значимо (р<0,01, р<0,05) ассоциированная с участием в психотерапии динамика психологического статуса больных РА, выражалась в повышении общей эмоциональной осведомленности и способности к интроспекции, самопринятия, самоудовлетворенности, а также в снижении «самобезжалостности» и использования репрессии для защиты внутреннего комфорта от болезненных аффектов и воспоминаний. ПТ при РА значимо (р<0,01) снижала спаянные с исходной «артритной личностью» терпимость, стоицизм, зависимость, покорность. Найдены доказательства угасания внутриличностного конфликта между автономией и зависимостью, между инфантильной потребностью в опеке и активностью, конфликта в сфере агрессивности и честолюбия при одновременном росте готовности больных РА к перенаправлению агрессии вовне. Эти данные предполагали, что ПТ «разблокировала» препятствия к экспрессии мощных агрессивных импульсов, свойственных «артритной личности». Естественным следствием роста агрессивности являлось снижение коэффициента фрустрации иной толерантности (по МР), указывающее на уменьшение стремления больных РА соответствовать социальным ожиданиям, но при этом повышалось ощущение эмоциональной значимости и социальной включенности, возрастала степень социальной интеграции пациенток (р<0,01, р<0,05).

Обнаружены и значимые (р<0,01, р<0>05) изменения в когнитивной структуре больных РА, при этом отмечен рост возможностей позитивного мышления, стремления найти в неблагоприятной ситуации положительную сторону или обучающий момент, что обычно сопровождается использованием личностью более зрелых защит. В процессе ПT прослежена значимая положительная динамика самооценок больных РА и степени их удовлетворенности своим самочувствием и состоянием. Важными и значимыми (р<0.05) находками являлось снижение при ПТ исходной тенденции к «сверхидентификации» с замещением эго-идентичности, интолерантности по отношению к двойственности и гиперномного поведения (Краус А.. 1998). представлявших высокий депрессогенный риск. Обнаружены также указания на значимую (р<0,01, р<0,05) благоприятную динамику КЖ больных РА при ПТ, с сопутствующим ростом актуальности профессиональной самореализации. Степень НК с медикаментозным лечением у больных РА значимо (р<0,01) снижалась в динамике ПТ. Значимое (р<0,01, р<0,05) снижение АЛ достигалось лишь при более интенсивной ПТ.

Особенно высокая эффективность ПТ прослеживалась по динамике субъективных оценок ее эффектов (Интервью в динамике), значительно превышающих пропорцию объективных удовлетворительных оценок клинической динамики психического статуса. В качестве наиболее значимых благоприятных изменений вследствие ПТ больные РА описывали преимущественно позитивные перемены настроения (особенно подчеркивалось влияние перемен настроения на моральное состояние, способность к преодолению болезни, повышение уверенности в выздоровлении), когнитивные перемены («переоценка ценностей») и изменения самоотношения на более позитивное, позитивные изменения характера (снижение ранимости, раздражительности, обидчивости, зависимости, повышение открытости чувств, решительности и уверенности, самоэффективности). В качестве причины такой «сверхудовлетворенности» (по сравнению с экспертными оценками) больных РА результатами ПТ предполагается значительное влияние изменений психического статуса / психологического состояния на процессы субъективного оценивания эффектов лечения при РА.

В целом анализ объективной и субъективной эффективности ПТ, с учетом факторов активности участия в ней больных РА: позволил выявить значимую зависимость между «дозой» и эффектом.

Использование в комбинированной ПТ больных РА трех форм и четырех программ ПТ предоставило возможность исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов метода.

1) Сравнительный анализ эффектов форм психотерапии

Динамика психического состояния (по оценкам эксперта) была значимо (р<0,01, р<0,05) выше при ГП и СП, чем ИП. особенно при СТД, а также в случае астенической и болевой симптоматики. При ГП положительная динамика психического состояния достигалась позже и дольше сохранялась в катамнезе (р<0,05). Значимые преимущества ГП и СП при достижении больными РА «максимальных» позитивных оценок психиатра были установлены при всех выявленных психических расстройствах, в особенности ОЭЛ и ЗРЛ (р<0,01, р<0,05). Больные с АР дольше удерживали позитивный результат к завершению курса и в катамнезе после курса СП (р<0,01). Выявлены избирательные позитивные эффекты ГП в сфере межличностных отношений больных и субъективной «полноценности жизни» (р<0,01, р<0,05), а ИП — в сфере самопринятия (р<0,01). СП имела более широкий спектр позитивных эффектов (р<0,01, р<0,05) — от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение настроения, самопринятия и толерантности к агрессивным чувствам). ГП и СП. скорее, социализировали пациенток с РА, актуализировали их мотив к социальной интеграции, а ИП дольше поддерживала их зависимость от медицинской помощи (р<0,01, р<0,05).

По экспертным оценкам динамики соматического статуса не обнаружилось значимых отличий между подгруппами больных, получавших ИП, ГП и СП (р>0,05). Однако найдены значимые различия по срокам достижения максимальных и последних оценок ревматолога: максимальная оценка ревматолога достигалась значимо раньше при СП, чем ИП (р<0,05), а удерживалась дольше при ГП, чем ИП и СП (р<0,01, р<0,05). Значимые преимущества ГП и СП для позитивной и более быстрой динамики соматического статуса были выявлены лишь при АР (р<0,05), что указывало на значимость привлечения психосоциальных ресурсов для повышения адаптивнных возможностей с целью улучшения соматического статуса больных РА. С одной стороны, полученные данные позволяют расширить показания к этиопатогенстической ПТ за счет отягощенных АР соматически больных, а с другой — еще раз косвенно указывают на тесную спаянность процессов психической адаптации с биологическими факторами. При этом СП предоставляла большее ресурсное обеспечение, поскольку именно при этой форме ПТ была достигнута максимальная и более продолжительно сохраняющаяся положительная динамика психического и соматического состояния у больных РА с признаками активности воспалительного процесса и наличия психических расстройств.

Корреляционный анализ с клинико-лабораторными переменными представил значимые (р<0,01, р<0,05) свидетельства благоприятных избирательных эффектов воздействия разных форм ПТ на объективные показатели: ИП в большей степени проявляла позитивные эффекты на более глубоком уровне иммунной системы, а ГП и СП — на более поверхностном уровне субъективного восприятия боли.

Еще ярче избирательные эффекты форм ПТ проявлялись в результатах исследований динамики психологического статуса. В совокупности, все полученные психологические эффекты разных форм ПТ больных РА поддерживали преимущества ГП и СП. В катамнезе этих форм ПТ выявлялись значимо (р<0,01, р<0,05) более высокие самооценки уверенности в успехе лечения, большая удовлетворенность своей жизнью, нетерпеливость, непримиримость и склонность к персонификации конфликта взамен аутоагрессивности. В катамнезе ИП обнаружена более низкая самоудовлетворенность, нарастала склонность больных приспособиться к ситуации фрустрации ценой избегания межличностных конфликтов и уступчивости, повышался уровень самоконтроля (р<0,01, р<0.05). Позитивные эффекты ГП значимо выше проявлялись в сфере межличностных отношений и субъективной «полноценности жизни», а ИП - в сфере самопринятия (р<0,01, р<0,05). Эти данные указывают на преимущественную «нацеленность» лечебного воздействия группы на систему значимых отношений больных РА, на восстановление нарушенных в результате заболевания социальных связей. СП имела более широкий спектр позитивных эффектов — от сферы межличностных отношений до внутри личностной сферы (повышение самопринятия, настроения и толерантности к агрессивным чувствам). Обнаружилось, что одинаковые психологические эффекты разных форм ПТ могут достигаться посредством разных психологических механизмов. Однако выявлены и тенденции к преимущественной направленности ИП и, в меньшей мере, ГП на операции с «идеальным Я», в то время как СП в равной мере адресовалась ролевым идентификациям и модификациям «Я - идеала». Разными способами ПТ создавала условия, позволяющие устранить неблагоприятные эффекты «аннулирующей» среды детского периода. В целом была подтверждена и эквифинальность трех форм психологической интервенции, и их специфичность: различные формы ПТ приводили пациенток с РА к лучшей приспособленности различными путями.

На основе анализа динамики субъективных оценок результатов ПТ вновь выявлены значимые (р<0,01, р<0,05) преимущества ГП и СП, но после ГП пациентки с РА избирательно чаще подтверждали позитивные изменения КЖ, отношений и общительности, а после СП — позитивное изменение аттитюдов, ценностей, самоотношения, а также позитивные физические изменения. Однако пациентки, получавшие ИП, значимо чаще отмечали позитивное изменение настроения (р<0,01).

2) Сравнительный анализ эффектов программ психотерапии

Сравнительный анализ эффектов каждой из программ ПТ показал, что динамика психического и соматического состояния по оценкам экспертов была значимо выше у участниц ПД (р<0,01, р<0,05). Наиболее низкие результаты по оценкам психиатра продемонстрировали участницы РИП. При контроле по исходному клиническому диагнозу психиатра выявлена значимая положительная динамика и психического, и соматического состояния у больных РА с любыми из зарегистрированных психических расстройств, с признаками активности воспалительного процесса именно при участии в ПД (р<0,01, р<0,05).

Исследование динамики психологических данных показало избирательные позитивные эффекты РИП в эмоциональной сфере — значимое снижение тревоги (р<0,01), а также в сфере оценки собственной работоспособности и своих способностей в целом (р<0,01, р<0,05). При сочетании с негативной динамикой самоуважения (р<0,01) это предполагало, скорее, повышение защитного отрицания. По динамике клинико-лабораторных показателей для этой программы обнаружена невысокая позитивная динамика (снижение дозировок противовоспалительных препаратов, потребности во внутрисуставных инъекциях, количества госпитализаций) (р<0,05). Однако полученные результаты ни в одном случае не превосходили эффектов других программ. Программа СИП продемонстрировала значимые избирательные позитивные эффекты в эмоциональной сфере: снижение тревоги, больший эмоциональный комфорт, рост субъективного чувства безопасности и самооценки (р<0,01, р<(),()5). Эти данные указывали фокусирование СИП на «безопасном» стиле присоединения, снижающем скрытую враждебность больных РА. В то же время, в катамнезе СИП пациентки чаще других получали кортикостероиды, причем в наиболее высоких дозировках, выявляя одновременно самую низкую воспалительную активность и не испытывая потребности во внутрисуставных инъекциях (р<0,01, р<0,05). Значимые (р<0,01, р<0,05) позитивные эффекты КПГ проявлялись в расширении эмоциональной осведомленности, благоприятных когнитивных изменениях и повышении самооценки работоспособности, однако именно эту способность пациентки после КПГ «возвышали» из числа других, значимо занижаемых этими больными (р<0,01, р<0.05). Подчеркивая свое «трудолюбие» и «хорошие, правильные чувства», эти больные словно пытались получить в ответ большее дружелюбие и снисхождение от «небезопасного» окружения. Все остальные эффекты были негативными — нарастала тревога, ощущение малоценности, снижалось самоодобрение и самоуважение, нарастали аутоагрессия, неуверенность в себе, уступчивость, вынужденое приспособленчество и избегание межличностных конфликтов с целью нейтрализации стрессового процесса, субъективная выраженность разрушительного влияния болезни на социальные сферы КЖ (р<0,01, р<0,05). Самоощущение непринятия другими (небезопасности) противопоставляло этих больных чувствующим себя «любимыми» пациенткам после курса СИП. Какой-либо значимой позитивной динамки клинико-лабораторных показателей, связанной с избирательными эффектами КПГ выявить не удалось (р>0,05). В сравнении с эффектами других программ участницы КПГ демонстрировали наиболее высокую частоту госпитализаций по поводу обострений РА, наибольшую активность воспаления и наиболее высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств (р<0,()1, р<0,05). Избирательные эффекты ПД в психологической сфере были только позитивными: значимое повышение самооценок работоспособности, самоуважения и ощущения принятия другими сочетались со снижением тревоги и большим ощущением эмоционального благополучия (р<0,01, р<0,05). Кроме того, ПД значимо способствовала лучшей самоэффективности больных РА и благоприятным когнитивным изменениям (р<0,01). В катамнезе эти больные отличались от участниц других программ наиболее высокой степенью НК (р<0,01) и наиболее низкой установкой на борьбу с болезнью (р<0,01), что свидетельствовало о снижении субъективной значимости заболевания. Однако сравнительно высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ после ПД (р<0,01, р<0,05), в таком контексте, возможно, указывали на повышение субъективной значимости неблагоприятных последствий болезни в социальной сфере. Участницы ПД обнаружили также и значимо позитивную динамику клинико-лабораторных показателей, демонстрируя наименьшую потребность во внутрисуставных инъекциях, самую низкую активность воспаления и частоту госпитализаций по поводу обострений РА (р<0,01, р<0,05). Результаты сравнения клинико-лабораторных динамик разных программ указывают на то, что к одинаково благоприятным соматическим результатам разные программы психотерапии приводили разными путями. Так, СИП, по-видимому, способствовала большему согласию больных РА с назначенным им гормональным лечением, и. соответственно, через посредство более интенсивного медикаментозного лечения достигала снижения воспалительной активности. ПД, в свою очередь, способствовала меньшей активности воспаления и меньшему рецидивированию РА, однако, без опосредования повышенной приверженностью больных РА медикаментозному лечению. Результаты исследования предполагают, что большего эффекта РИП при РА можно достигать при более осторожной интервенции, лучшей мотивации больных и первоначальном углублении терапевтического контакта. Отсутствие существенной положительной динамики у больных РА при КПГ может быть обусловлено преимущественно нерегулярностью выполнения пациентами домашних заданий, то есть, эффектами НК. Возможно, вследствие высокой распространенности специфических РЛ в исследуемой выборке, когнитивные и поведенческие вмешательства при РА должны быть в большей мере сфокусированными на комплайенс этих больных.

Субъективные оценки больными РА эффектов ПТ также продемонстрировали избирательность влияния каждой из программ. Пациентки, исследованные в катамнезе РИП, выделялись среди других не только противоречивостью оценок и отрицанием благоприятных социальных изменений при ПТ, но и подтверждением соматического улучшения вследствие ПТ (р<0,05). Больные, исследованные в катамнезе СИП, чаще подтверждали благоприятные психологические и социальные изменения вследствие ПТ (р<0,05). В катамнезе КПГ, несмотря на объективно худшие оценки динамики, пациентки отмечали благоприятные психологические изменения вследствие психотерапии (р<0,05); однако, ценность этой находки снижается выраженным стремлением этих больных к «социальной желательности». Возможно также, что высокие субъективные оценки КПГ больными РА, указывают на ее наименьшую «травматичность» и субъективную безопасность. В катамнезе ПД больные РА давали однозначные подтверждения психосоциального улучшения вследствие ПТ (р<0.05). что согласовывалось с объективными оценками динамики психического статуса. Ни одна из программ не продемонстрировала избирательного влияния на степень алекситимии.

Эффекты обоих индивидуальных методов ПТ были сходны высокой степенью алогичности конструктов и неадекватностью самооценок (по РТ). Однако пациентки после РИП отличались от больных после СИП значимым преобладанием неадекватно сниженных самооценок, компенсаторным стремлением к ощущению собственной эмоциональной значимости и оценкой влияния болезни на семейную и общественную жизнь как более разрушительного (р<0,01, р<0,05). Таким образом, сравнение избирательных эффектов индивидуальных методов указывало на безусловный приоритет поддерживающей психотерапии для достижения благоприятной биопсихосоциальной динамики у больных РА.

Оба групповых метода ПТ сближались по субъективным оценкам динамики психосоциального статуса и благоприятной динамике в когнитивной сфере, но различались по стимуляции самоэффективности больных РА, где КПГ явно проигрывала группе ПД, подтверждая гипотезу личностных препятствий эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Позитивные эффекты, полученные в ПД, являющейся методом, ориентированным на действие, дают основание предполагать основной терапевтический механизм, специфически значимый именно для пациентов с РА: удовлетворение «акционального голода» у «артритных личностей», исходно нуждающихся в активном действии, переживание ими в безопасной, поддерживающей групповой среде интенсивного «акционального катарсиса».