Базовое психологическое исследование

Частично контролируемое психологическое исследование РА-выборки обнаружило специфические особенности личности, согласующиеся с описанной ранее «артритной личностью» (Dunbar F., 1948; Seidl О., 1986; Latman N.S., 1996), характеризующейся выраженной еще до начала РА потребностью в физической активности, соревновательности и доминировании, скрытыми высоким самоконтролем агрессивными тенденциями, конфликтом амбивалентности между автономией и зависимостью / конфликтом в сфере агрессивности и честолюбия и склонностью к «мужскому протесту».

Однако основными задачами психологического исследования больных РА было определение участия психологического компонента в генезе как психических расстройств, так и собственно РА, отграничение этиопатогенетических влияний психологических факторов от психологических реакций личности на болезнь, а также определение терапевтических мишеней психологического вмешательства.

Исходное сравнительное исследование качества жизни (КЖ) больных РА показало, что эти пациентки оценивали неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем пациентки с другой суставной патологией, по практически так же, как больные с пограничными психическими расстойствами (ППР) (р<0,()01, р<0,01). Полученные данные подтверждали, что у больных РА низкое КЖ имело большую связь с эмоциональными переживаниями и невротизацией, чем с объективной тяжестью соматического заболевания, и указывали на общность опосредующих психических механизмов социальной несостоятельности у больных РА и больных с ППР. При корреляционном анализе было показано, что больные РА. высоко оценившие общую степень неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ. чаще отмечали выраженный болевой синдром, но при этом выявляли меньшую выраженность симптомов активности РА (р<0,01, р<0,05). Они были значимо (р<0,05) не удовлетворены семейными отношениями, а при фрустрации им была свойственна дезактуализация защиты самоценности и статуса в межличностных отношениях (р<0,01). Пациентки с высокой степенью повреждения болезнью профессиональной сферы обнаружили достоверное преобладание зависимых черт личности (р<0,01) и значимую ассоциацию с высокой самооценкой «счастья» (р<0.01), но не с высокой активностью РА (р>0,01). Такой кластер достоверных ассоциаций предполагал рентные тенденции у пациенток с РА. Больных с наибольшей степенью нарушений вследствие болезни в сфере семейной жизни и обязанностей значимо (р<0,01, р<0.05) отличал интенсивный болевой синдром, пессимизм и высокое стремление «перебороть» болезнь. Одновременно этих больных достоверно (р<0,01, р<0,05) отличали иррациональные чувства вины, стыда и неадекватно высокая ответственность перед близкими, стремление избегать межличностные конфликты, что указывало, скорее, на депрессивный профиль личности. Данные, полученные в результате этого исследования, свидетельствуют о высоком вкладе психологических факторов в оценку больными РА степени неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ и расширяют показания к психологической помощи для всего контингента больных РА, включая больных с неидентифицированной психической патологией. Разная степень поражения болезнью социальных аспектов КЖ в зависимости от исходной нозологии, демонстрирует специфические мишени, на которые должны быть направлены программы психосоциальной реабилитации. Соматическое заболевание (РА) оказывало неблагоприятное влияние на социальные аспекты КЖ опосредованно — через комплексы психологических реакций на заболевание, его симптомы и последствия, а также личные значения для больных. При этом сравнительный анализ указывал преимущественно психологические причины необращаемости больных РА за помощью и низкую активность высказывания жалоб при высокой субъективной потребности в психологической поддержке (р<0,01, р<0,05).

Продемонстрирована более высокая степень нонкомплайенса (НК) в группе больных РА при сравнении с контролем (пациентки с сопоставимой суставной патологией — остеоартрозом, ОА) (р<0,001). Глубинной основой НК у больных РА предполагаются искаженные когнитивные предпосылки и негативные ожидания пациентов, которые подкреплялись такими когнитивно-аффективными последствиями опыта неуспешного лечения, как неверие в его успех, и разочарование в результатах. В то же время, часть необоснованных, иррациональных убеждений являлись проявлениями исходного «магического» мышления, предубеждениями и базовыми предсуждениями, связанными с особенностями личности этих пациенток. Значимо (р<0,01, р<0,05) более высокую степень НК имели больные РА со склонностью к высокому самоконтролю и к принятию на себя вины и ответственности за фрустрирующую ситуацию, с симптомами неуверенности и неполноценности. Получены косвенные указания на возможность участия в формировании НК защитных механизмов, подобных тем, что участвуют в сопротивлении психотерапии. В результате пациенты с РА могут дезавуировать потенциальную ценность лечения, искажая или отрицая реальность серьезной болезни. Обнаружены также доказательства вторичной выгодности «излечения» болезни, если лечение РА в какой-то мере не соответствует личным целям больных РА в социальных сферах их жизни: чем более повреждалось болезнью социальное функционирование, тем большую степень уклонения от лечения обнаруживали пациентки (р<0,05). Найдены значимые неблагоприятные клинические последствия уклонения больных РА от выполнения врачебных рекомендаций, в частности, наибольший вклад в ассоциацию с гормонозависимостью внесла скрытая мотивация : на уклонение от предписанного лечения (р<0,01). Достоверных клинико-лабораторных и социально-демографических предикторов НК установить не удалось р>0,01), однако найдены значимые (р<0,01, р<0,05) связи высокой степени нонкомплайенса с наличием неврозоподобных ОР и АР. Эти данные обосновывают необходимость применения психотерапии с целью повышения эффективности использования пациентками с РА медикаментозного лечения основного заболевания.

Обобщение и анализ факторов, связанных с НК в исследованной группе пациенток с РА. позволяют ожидать, что психотерапевтическое вмешательство, направленное на снижение пессимистических установок больных, на повышение их уверенности в себе и степени доверия лечению, на снижение аутоагрессии, а также на оптимизацию семейной поддержки, способно модифицировать поведение НК, и, таким образом, косвенно повлиять на показатели физического здоровья больных.

В результате контролируемого (здоровый контроль) исследования алекситимическими шкалами выявлены значимо (р<0,001, р<0,01) более высокие показатели алекситимии (АЛ) в выборке больных РА, доказывающие у них трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, экстернально-ориентированный стиль мышления и бедность воображения. Наиболее характерны были такие «ядерные» составляющие конструкта АЛ, как затруднения при идентификации собственных чувств, трудности в различении между чувствами и телесными сенсациями эмоционального возбуждения (р<0,01, р<0,05). Исследование доказало связь АЛ с генетическим контролем затруднений в различении чувств (р<0,05) — это предполагает, что АЛ, выявляемая у серопозитивных больных РА в виде «затрудненного различения чувств». является, скорее, «первичной, конституциональной» и стабильной чертой личности. В то же время, нарушения чувственной коммуникации находились под значимым влиянием (р<0,05) семейных факторов, предполагая, что АЛ у больных РА имела истоки также в такой семейной среде, где не выражались чувства относительно реальности жизни и происходило обучение отрицанию мощных болезненных аффектов. В последующем тенденция к подобному рассоединению с реальностью (Lazarus R.S., 1990) актуализировалась для регуляции больными РА своих дисфорических состояний в обстоятельствах, ассоциативно сходных с ситуацией родительской семьи, например, при межличностных конфликтах, при угрозе распада отношении или при необходимости конфронтации с социальными ожиданиями.

В целом, не удалось доказать, что АЛ изначально ассоциирована с РА, поскольку не обнаружилось ее связей с продолжительностью РА или тяжестью функционального поражения ни при одном измерении (р>0,01). «Нормопатические» (Weinryb R.M., 1992) черты, улавливаемые использованными инструментами исследования АЛ, как экстернально-ориентированное мышление и обеднение фантазийной жизни, фокусируют стиль адаптации больных РА как конформный, конвенциональный и субмиссивный. При этом один ряд психосоциальных факторов «ингибировал» эти проявления АЛ, позволяя больным РА изменить свой приспособительный стиль к лучшему (стать более свободными), а другие «реализовали» их, делая «нормопатические» черты / АЛ более ригидными. Такая изменчивость АЛ под давлением психосоциальных влияний дает шанс для психотерапевтических вмешательств при АЛ у больных РА.

Сравнительное исследование общей психической активности, побудительной силы мотивационной сферы и напряженности потребностей посредством предпочтения выборов цвета в тесте Люшера (ТЛ), обнаружило значимое (р<0,005) предпочтение выборов красного цвета группой больных РА по сравнению со здоровым контролем, свидетельствующее об их базовом стремлении к деятельности, активности, доминированию, власти, наступлению и завоеванию. При этом в корреляционном анализе значимых связей подобных личностных особенностей РА-выборки с продолжительностью заболевания, степенью его активности и функциональной недостаточности, с другими клинико-лабораторными переменными не выявлено (р>0,01), что позволяло отвергнуть соматогенный характер выявленной «агрессивности» и предположить ее в качестве преморбидной особенности личности больных РД.

Базовое исследование больных РА по методике Розенцвейга (МР) показало значимое преобладание экстрапунитивных реакций (9,53±0,91, в сравнении со средней суммой всех направлений реакций — 8,00±0,92, t=5,624, р<0,001), преимущественно эго-защитного типа (4,93±1,15, в сравнении со средней суммой всех эго-защитных реакций — 3,19± 1,24, t=4,975, p<0,001). Это противоречит обычно указываемому в литературе для пациентов психосоматической выборки снижению экстрапунитивности и повышению интропунитивности, а также повышению препятственно-доминантных реакций в ущерб защите Эго. Однако выявленная картина личности вполне согласуется с полученной при исследовании посредством ТЛ, а также с указаниями психодинамической литературы на сильную подавляемую агрессивность, выраженную подсознательную враждебность и конфликтность больных РА женщин (Александер Ф., 2002; Gardiner B.M., 1980).

В последующем, на основе исследования корреляций с серопозитивностью /-негативностью и наследственной отягощенностью РА с высокой статистической значимостью (р<0,01) было доказано, что основу первичных, конституциональных характеристик личности больных РА представляет «комплекс неполноценности», в то же время, как склонность к двигательному отреагированию и конкуренции является компенсаторным жизненным стилем. Столкновения с препятствиями для выражения агрессивных импульсов способствовали возникновению характерного для «артритной личности» комплекса «доминирования - подчинения», который, согласно психодинамическим интерпретациям, представляет психофизиологическую основу хронически повышенного мышечного напряжения, традиционно рассматриваемого в психосоматической литературе в качестве патогенного фактора РА (Бройтигам В., 1999; Cleveland S.E., 1960; Cheren S., 1989). Подобные доказательства психосоматического этиопатогенеза РА дают основание для использования психотерапии в комплексе не только реабилитационных, но и лечебных мероприятий при РА.

При исследовании Peп-тестом (РТ) у больных РА преобладала неадекватная самооценка (63%), при этом вдвое чаще неадекватно завышенная (42%), чем заниженная (21%). Полученные данные расходились с ожидаемо большим снижением самооценок у больных с таким обременительным и деструктивным хроническим соматическим страданием, как РА, однако, вполне соответствовали полученным при исследовании ТЛ и МР личностным особенностям пациенток с РА. По-видимому, относительно высокий уровень самооценки больных РА обеспечивался посредством механизмов отрицания или «отрицание-подобных» механизмов когнитивного рассоединения (Lazarus R.S., 1990). Ролевые идентификации больных РА, а также степени сходства с «идеальным Я» в ролях репертуарной решетки представлены в табл. 2. Исследование идентификаций показало высокую скрытую враждебность, склонность к сверхидентификации и гиперномному поведению, которые обеспечивали высокий депрессогенный риск. Исследование когнитивных процессов больных РА показало. что средняя степень алогичности выявленных у них конструктов составила 63,63±2,60%, при этом, алогичные конструкты выявлены у всех 19 испытуемых (100%). Обнаружена также высокая двойственность отношений больных РА. иедифференцированность и крайняя упрощенность восприятия себя и других, ригидность, трудности адаптации к переменам (монолитная система конструктов — у 94,7%), диссоциативное сочетание неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, что создавало также и высокий риск личностных расстройств у больных РА.

Самое высокое расхождение между степенью идентификации и степенью сходства с идеальным self выявилось для роли «эмоционально значимого человека», подразумевая наибольшую выраженность интрапсихического конфликта в этой зоне.

Данные корреляционного анализа дали основание предполагать, что освоение больными РА «терпеливых», «стоических» ролей или отношений созависимости происходило в дисфункциональных родительских семьях (р<0,01, р<0,05). Идентификации с подобными ролями делали понятными ассоциированные с «артритной личностью» терпеливость и стоицизм у больных РА при высокой интенсивности физических страданий, причиняемых этим заболеванием. Прочная ассоциация высокой самооценки выраженности суставных болей с высокой степенью идентификации с образом «эмоционально значимого человека» (р<0.01) указывала на возможность обращения душевного страдания в физическое. Помимо этого, идентификация с «эмоционально значимым человеком» ассоциировалась с высокой самооценкой (р<0,01), таким образом, переживание интенсивной боли могло, в качестве механизма компенсации, повышать чувство самоценности у пациенток с РА.

Таблица 2

Распределение средних величин степени идентификаций с ролями и степени сходства с «идеальным Я» в ролях Реп-теста больных РА

Примечание: t - критерий Стьюдента; *** — статистическая значимость различий при р=0,001, ** — при р=0,015 * — при р = 0,05.

Сравнительное исследование по Шкалам субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) показало, что самовосприятие психического состояния сближается у больных РА и ПНР (разница средних оценок недостоверна при р>0,01), что указывает на достаточную выраженность психического дистресса у больных РА. «Диссоциативное» сочетание у больных РА неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, возможно указывает на высокую распространенность в выборке РА личностных расстройств. Возможно также, что у больных РА завышенная самооценка более тесно спаяна с преморбидной (собственно «артритной» личностью), а изменение образа физического «Я» в результате болезни, оказывает влияние на самоудовлетворенность. В корреляционном анализе отмечено низкое подкрепление субъективно «плохого» соматического статуса объективными показателями тяжести и продолжительности заболевания (р>0.01) при наличии многочисленных связей субъективных оценок статуса здоровья с психосоциальными характеристиками (р<0,01, р<0,05). Значимые корреляции с позициями РТ (р<0,01, р<0,05) показали, что боль при РА должна рассматриваться в социо-когнитивной перспективе, поскольку и межличностном пространстве алекситимиков и репрессоров она выступает в качестве метафоры страданий, притягивающей помощь, поддержку, утешение и внимание значимых других. Исследование когнитивной сферы по соотношениям самооценок и удовлетворенности у больных РА продемонстрировало снижение самопонимания, наличие когнитивных диссонансов, связанное с тем, что внутренняя картина болезни у этих пациенток соотносилась не с самоощущениями, а с концепциями соматического заболевания и его симптомов. В эмоциональной сфере больных РА обнаружены интенсивные конфликты двойственных чувств к значимым объектам и выраженное стремление контролировать чувства, высокое недовольство больных РА своей способностью действовать эффективно в межличностных отношениях и неудовлетворенность воздействием своего поведения на других.

Таким образом, психологические особенности выборки женщин, больных РА, обосновывают необходимость психотерапии с целью улучшения их эмоционального, когнитивного и межличностного функционирования. Результатом предполагается повышение КЖ больных РА, снижение в этой группе риска психических нарушений, а также модификация психосоматических связей, вовлеченных в поддержание соматического заболевания посредством поведенческих и психофизиологических влияний. Релевантными таким терапевтическим мишеням предполагаются психологические вмешательства, направленные на укрепление self, повышение самоуважения, самопринятия, чувства полноценности, и снижающие аутоагрессивиые тенденции. Вмешательства, адресованные «разблокированию» мощных агрессивных импульсов «артритной» личности и контролируемое перенаправление их «вовне» могут способствовать не только личностной коррекции, но и улучшению соматического состояния больных РА. В то же время, важными терапевтическими мишенями для данного контингента больных следует считать высокую степень алекситимии и нонкомплайенса, тенденции к дезактуализации телесных потребностей и к недооцениванию тяжести симптомов заболевания, терпеливую и примиренческую позицию личности перед лицом страдания, а также «вторичную выгодность» болезни.