Терапевтическая патология

Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. В данный раздел включено освещение вопросов психологии больных с собственно терапевти­ческой, эндокринологической, неврологической патологией.

Наиболее известными соматическими заболеваниями, связанны­ми с психологическим воздействием и проявляющимися помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертони­ческая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки, ишеми-ческая болезнь сердца и некоторые другие. В данной главе приведе­ны описания психологических особенностей больных с хроничес­кой терапевтической патологией, которая не отнесена к психосома­тическим заболеваниям. Последним посвящен отдельный раздел.

Ситуацияхронического соматического заболевания описывается В.В.Николаевой, как провоцирующая кризис психического разви­тия в целом и развития личности в частности. Изменения личности при тяжелых соматических заболеваниях рассматриваются как новообразования, возникающие в период кризиса развития. Объек­тивная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания, отрыв от привычного социального окружения, возможность кале­чащей операции, инвалидность приводят к изменению объективно­го положения человека в социальной среде (Л.И.Божович). Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психи­ческих процессов, к снижению операционально-технических возможностей пациентов (В.В.Николаева). Центральным психологичес­ким механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мо­тиву — сохранения жизни и восстановления здоровья, названному А-Ш.Тхостовым “сдвигом цели на мотив”.

Описан ряд критериев, по которым личность больного при хро­ническом и длительном течении заболевания, считается изменен­ной (В.В.Николаева):

1. Изменение содержания ведущего мотива деятельности (фор­мирование нового мотива ведущей деятельности — к приме­ру, патологическая деятельность голодания при анорексии).

2. Замена содержания ведущего мотива содержанием более низ­кого порядка (например, мотив “самообслуживания” при ипо­хондрии).

3. Снижение уровня опосредованности деятельности (деятель­ность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4. Сужение основного круга отношений человека с миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

5. Нарушение степени критичности и самоконтроля.

При прогрессировании хронической болезни меняется вся систе­ма отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующе­му мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию огра­ничительного поведения: инертности, снижению активности.

Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они, как правило, обусловливаются локализацией патологического процесса (сердце или прямая кишка, желудок или мочевой пузырь), длительностью за­болевания, выраженностью болевого раздражения и другими фак­торами. Вследствие этого, можно лишь условно говорить о разнице психических изменений при той или иной соматической патологии. Исключение составляют психосоматические заболевания.

Наряду с общими закономерностями влияния болезни на лич­ность, присердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R.Johnson назвал “социокультуральной символикой сердца”. Связано это с тем значением, которое придает человек сердцу. Це­лый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее воздействие, участвует в генезе изменений психики у больных с приобретенны­ми пороками сердца (Л.Ф.Бурлачук, Е.Ю.Коржова). У больных от­мечается инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизненной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга интересов, эгоцентричность, а также обидчивость, несдержанность. Наиболее частым, по мнению Л.Ф.Бурлачука и Е.Ю.Коржовой, типом отношения к болезни являются сенситив-ный и эргопатический. Следует отметить, что эргопатический мож­но считать довольно типичным для пациентов с разнообразной па­тологией сердца.

Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического параметра (стресса) в возник­новении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Еще в 1674 году T.Willi одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению сахарного диабета нередко предшествует “длительное огорчение”. Был описан “диабет биржевиков”, “диабет банкиров”, как заболевания в генезе которых роль профессиональных психических перенапря­жений выделялась особо.

Вопрос о роли эмоциональных воздействий в этиологии и пато­генезе сахарного диабета приобрел большое значение с началом эры психосоматической медицины. Большинством медиков разделялась точка зрения о том, что острая эмоциональная травма или длитель­ный психологический стресс могут лишь выявить латентный диа­бет, переведя его в клиническое состояние. Имеется довольно об­ширная литература, посвященная анализу личностных особенностей больных диабетом, выявляющихся еще до манифестации заболева­ния. Крайним выражением взглядов о характерологическом своеоб­разии этих больных является концепция “специфической личности” в психосоматической школе W.C.Menninger. Приверженцы этой концепции указывают на тот факт, что больные сахарным диабетом обладают особой личностной структурой, отличающей их как от больных с другими хроническими заболеваниями, так и от здоро­вых людей. F.Alexander считал, что сахарный диабет характеризует­ся не типом личности, а типичной конфликтной ситуацией, ядром эмоционального конфликта, которые и определяют соматические особенности при этом заболевании. Описывались такие часто встре­чающиеся у больных диабетом черты как эгоцентризм, раздражи­тельность, капризность и несдержанность. Отмечалось также, что “среди больных диабетом чаще, чем в среднем населении, встреча­ются люди интеллигентные и энергичные”.

Подобная категоричность не отражает реальной ситуации, одна­ко имеются многочисленные свидетельства в пользу существования определенных характерологических и личностных особенностей боль­ных диабетом. К ним чаще всего относят сочетание шизоидных черт характера с “параноической готовностью” (S.Elhardt), свойствен­ную детям еще до болезни явную или скрытую тревожность, бес­покойство, черты нервозности. Весьма типичным, с точки зрения H.Bruch для заболевающих диабетом детей, являются обсессивно-компульсивные качества. Кроме того, многие исследователи отме­чали, что дети, страдающие сахарным диабетом, до заболевания отличаются повышенной добросовестностью, серьезностью, отсут­ствием детской беззаботности (S.Andersova). У них часто отмечаются нарушения контактов со взрослыми, конфликты с родственниками. M.Bleuler, в целом отрицая особый тип личности, предрасположен­ной к сахарному диабету, отмечал, что “эти дети и подростки выг­лядят как чувствительные, замкнутые, трудные для понимания ши-зоиды”, в то время как “заболевающие в зрелом возрасте отличают­ся чертами циклоидности и синтонности”.

Психические проявления гипогликемического состояния при са­харном диабете относят делириозные расстройства сознания, депер-сонализационно-дереализационные феномены, галлюцинаторно-па-раноидные эпизоды, эйфорию. K.Jaspers, наряду с перечисленными отмечал “недостаточное осмысление окружающего, аномальную пер­цепцию, чувство опустошенности, повышенную чувствительность к шуму, стадиальные изменения в уровне сознания”. Нередко ис­следователями выявлялись разнообразные расстройства восприятия:

блеклость или красочность мироощущения (преобладание желтых и синих тонов), некоторые виды метаморфопсии (микро-, макропсия), гипнагогические галлюцинации, шум в ушах, парестезии, расстрой­ство схемы тела, изменение чувства времени при сохранении критики к переживаемому. В совокупности все эти расстройства были впоследствии названы синдромом Benedek.

В последние годы появилось большое количество работ о нега­тивном влиянии гипогликемии на когнитивную функцию. Крайне интересными и важными представляются описанные М. Fabrykant и B.L.Dacella псевдогликемические реакции при нормальном или по­вышенном уровне сахара, которые обычно сохранялись при введе­нии углеводов.

На синдромальном уровне, как правило, выделяют астеничес­кий, астено-ипохондрический, астено-депрессивный, обсессивный и ис-тероформный синдромы (Е.В.Елфимова). При этом отмечается, что на формирование психических расстройств оказывают влияние тип сахарного диабета, его длительность и степень тяжести, а начало заболевания в детском и подростковом возрасте и длительное (больше 8-9 лет) течение болезни создают предпосылки для патологическо­го развития личности больных диабетом. Доказанным можно счи­тать факт, что частота встречаемости психопатологических синдромов в зависит также от типа сахарного диабета. При сахарном диабе­те 1 типа (инсулинозависимом) преимущественно присутствует ас­тено-депрессивный и истероформный синдромы и истерический вариант патологического развития личности, а при сахарном диабе­те 2-го типа (инсулиннезависимом) чаще встречаются астеничес­кий и астеноипохондрический синдромы, а также обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты патологического раз­вития личности. Важное место среди психических расстройств при сахарном диабете занимают “нарушения пищевого поведения” в виде анорексии и булимми..

Среди неврологических заболеваний особое место занимаетосте­охондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологи­ческим состоянием человека является весьма существенной. Счита­ется, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стерео­типа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловлен­ным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряже­нием мышц торса, прямой и “одеревенелой” спиной. Из психологи­ческих особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетли­вость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений. В структуре личности человека, заболевшего остеохонд­розом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов, которые внешне проявляются в формировании осанки. Интересны выявленные корреляции между нарушениями преднаст-ройки к мышечным движениям у пациентов с остеохондрозом и снижением способности к антиципации (вероятностному прогнози­рованию) у больных неврозами, что позволило Я.Ю.Попелянского говорить о сходстве патогенетических механизмов этих заболеваний.

Как правило, у больных с неадекватным двигательным стерео­типом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника обна­руживается эргопатический, неврастенический и тревожный типы реагирования на заболевание, при адекватном двигательном стерео­типе — гармоничный (Е.Г.Менделевич). При этом наблюдается два различных пути влияния психологических факторов на течение ос­теохондроза. Патогенным, с одной стороны, оказывается анозогно-зически-эргопатическая реакция человека с поведением, демонстрирующим малую значимость проявлений болезни, желание соб­ственными силами справиться с болями и скованностью, “разрабо­тать” движения. С другой стороны, патогенным оказывается преуве­личение значимости проявлений болезни с формированием неадек­ватного беспокойства и тревоги. Среди факторов, определяющих тип психического реагирования на остеохондроз важным оказыва­ется представление об этом заболевании, как о тяжелом страдании. Отмечается высокий рейтинг остеохондроза как серьезной патоло­гии по сравнению с другими заболеваниями у пациентов с неадек­ватным двигательным стереотипом.